腫瘤綜合治療何建軍

1、腫瘤的綜合治療,何 建 軍,一附院 腫瘤外科,一 腫瘤的基本概念,腫瘤（tumor）的定義,腫瘤是以分化障礙為特性的遺傳性細(xì)胞過度、自律性增生，屬于一種異常的病理增生，有新生物形成為特點(diǎn)。,腫瘤的一般類型,良性腫瘤(benign tumour)：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織相似，呈局限性生長。 特點(diǎn)：生長緩慢，臨床癥狀以局部表現(xiàn)為主，腫瘤組織多有包膜將其與周圍組織分開。如：纖維瘤、脂肪瘤等,腫瘤的一般類型,惡性腫瘤(ma

2、lignant tumor)：細(xì)胞在組織學(xué)分化程度與起源組織有明顯的差異，呈浸潤性生長，可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和播散。 特點(diǎn)：生長迅速，多伴有全身癥狀，與周圍組織分界不清，無包膜。如癌、肉瘤。,腫瘤的一般類型,交界性腫瘤(borderline tumor) 介于良性和惡性之間，良性向惡性演變也呈漸進(jìn)性。另外，主觀上難以區(qū)別良惡性的腫瘤也稱為交界性腫瘤。,幾個(gè)特殊概念,癌前病變(precancerous lesion) 指有可

3、能轉(zhuǎn)變?yōu)榘灰欢ㄞD(zhuǎn)變?yōu)榘┑娜舾杉膊?。常見的癌前期病變有：家族性大腸息肉病、慢性萎縮性胃炎伴腸化生、巨大的慢性胃潰瘍等。,幾個(gè)特殊概念,原位癌(cancer in situ)指局限于上皮層內(nèi)，基底膜完整，未被癌細(xì)胞穿破。常見的原位癌有：宮頸原位鱗性細(xì)胞癌、乳房小葉原位癌等。 早期癌(early cancer) 所謂早期是指僅有微浸潤。胃腸道早期浸潤癌是指浸潤的癌細(xì)胞仍然在粘膜層內(nèi)。,正常導(dǎo)管原位癌浸潤性癌,,,幾個(gè)

4、特殊概念,微小癌(microcarcinoma)是指體積很小的癌，各種器官的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。胃微小癌是指直徑在1cm以下的癌。隱匿癌(Occult malignancy)是指原發(fā)癌甚小，臨床上未能發(fā)現(xiàn)，首先發(fā)現(xiàn)的是轉(zhuǎn)移癌。如：隱性乳腺癌。,腫瘤的命名,癌(Cancer)：起源于上皮組織。多發(fā)生于老年人，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期才出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移； 肉瘤(Sarcoma)：起源于間葉組織。生長速度快，多發(fā)生于青少年且早期即有血道轉(zhuǎn)移。

5、 部分腫瘤起源復(fù)雜，醫(yī)學(xué)上常用人名或習(xí)慣性命名表示。如：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、白血病，其中有良性的，也有惡性的。,腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移,浸潤(invasive)的基本概念 在一定時(shí)間內(nèi)，在多種因素的共同作用下，腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位出發(fā)，持續(xù)不斷地沿組織間隙、淋巴管和血管，浸透侵入到鄰近的組織或器官，臨床稱為“直接蔓延”。,腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移(metastasis) 惡性腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)部位，通過各種渠道的轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)

6、與原發(fā)病灶不連續(xù)的靶器官，繼續(xù)生長增殖，形成同樣性質(zhì)的腫瘤的過程。,轉(zhuǎn)移的途徑,1. 淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌常見轉(zhuǎn)移途徑之一。腫瘤由近至遠(yuǎn)一站一站地轉(zhuǎn)移，稱為瀑布型轉(zhuǎn)移；腫瘤隨淋巴液直接進(jìn)入遠(yuǎn)離原發(fā)灶的淋巴結(jié)，稱為跳躍式轉(zhuǎn)移；,轉(zhuǎn)移的途徑,2.血道轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞侵入血管，沿血流到達(dá)遠(yuǎn)處器官繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移灶的過程，稱為血道轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移是肉瘤的主要轉(zhuǎn)移方式。 3.種植性轉(zhuǎn)移：有些內(nèi)臟腫瘤侵入臟器漿膜面后瘤細(xì)胞脫落，黏附鄰近器官的表面繼續(xù)

7、生長，形成轉(zhuǎn)移病灶，這成為種植性轉(zhuǎn)移。,二 腫瘤的臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn),1.腫塊（mass, lump） 是實(shí)體瘤最常見的癥狀,較硬,多不規(guī)則,表面不光滑，活動(dòng)小。 可因壓迫或阻塞鄰近器官而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如腸癌阻塞腸腔致腸梗阻，腦腫瘤壓迫腦組織導(dǎo)致定位癥狀及顱內(nèi)壓增高，甲狀腺癌壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞等。,,,局部表現(xiàn),2.疼痛(pain)早期一般無痛或僅隱痛惡性腫瘤發(fā)展到一定階段則疼痛明顯。性質(zhì)不一，某些

8、腫瘤在晚期可有頑固性持續(xù)性疼痛。3.潰瘍(ulcer) 腫瘤生長迅速，血供不足?？蓪?dǎo)致潰瘍。癌潰瘍與肉瘤潰瘍的區(qū)別。,全身表現(xiàn),早期常無全身癥狀。惡性腫瘤中晚期則出現(xiàn)體重減輕、乏力、 消瘦、貧血、浮腫和惡病質(zhì)等表現(xiàn)。有些腫瘤細(xì)胞能分泌激素，稱為功能性腫 瘤，如胰島素瘤能釋放胃泌素而引起頑固 性十二指腸潰瘍。,三 分期及意義,目前多采用AJCC、UICC TNM分期 在治療腫瘤時(shí)，除要考慮組

9、織學(xué)類型外，臨床分期特別重要 臨床分期是指腫瘤在人體中侵犯的解剖范圍，腫瘤分為早、中、晚期，該分期界線模糊、科學(xué)性差 TNM分期： 1944年由法國pierre penoix所倡導(dǎo)，以后幾經(jīng)修改成為TNM System，是臨床腫瘤工作者的共同語言,評估各種治療效果 提示預(yù)后 便于計(jì)劃治療方案 有利于各治療中心情報(bào)的交流 有利于人類癌癥的連續(xù)研究

10、三要素： T——原發(fā)腫瘤的范圍 N——區(qū)域LN轉(zhuǎn)移的存在與否及其范圍 M——是否有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移,乳腺癌分期——I期,乳腺癌分期——IIa期,T3 N0 M0,N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1bM0 = no distant metastasis,T > 5 cm,T2 N1 M0,T3,,,乳腺

11、癌分期——IIb期,T0T1T2T3,Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structuresM0 = no distant metastasis,T3 N1 M0,N2 M0,,,乳腺癌分期——IIIa期,Any T N3 M0,N3 = metastasis

12、 to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasis,Tumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d = inflammatorycarcinoma,T4 any N M0,T4,,,乳腺癌分期——IIIb期,M1 = distant metastas

13、is (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes),Any T any N M1,乳腺癌分期——IV期,乳腺癌的遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移,四 腫瘤的綜合治療,根據(jù)病人身體狀況，腫瘤病理分類侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢有計(jì)劃、合理應(yīng)用現(xiàn)有治療手段以期較大幅度提高治愈率，改善病人生活

14、質(zhì)量它重視病人身體和疾病兩方面不排斥任何有效方法,①、目的要明確，安排順序要符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律 腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面： 局部治療不徹底或不成功治療后局部復(fù)發(fā) 遠(yuǎn)處播散 機(jī)體免疫功能低下，為復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件②、安排要合理要根據(jù)腫瘤類型、期別、生物學(xué)行為制定合理、有計(jì)劃的綜合治療方案NSCLC局部控制相對是主要問題， SCLC多數(shù)診斷時(shí)即為播散性，化療為首選,③、處理病人應(yīng)要明確以下三點(diǎn)

15、 A：病人的機(jī)體狀況 特別是免疫、骨髓功能并將治療過程歸納為： 第一階段 盡可能除去腫瘤； 第二階段 使病人體力各方面得到恢復(fù),尤其是免疫和骨髓功能，以后視情況再進(jìn)行強(qiáng)化治療,治療后還需不斷提高病人免疫力,,B：局限與播散要抓住主要威脅或首先需解決的問題局限而播散趨向較小的腫瘤： 如NSCLC— 手術(shù)、放療 播散趨向

16、較大的腫瘤： 小細(xì)胞肺癌 — 化療、手術(shù)、放療 C：治療的益處和負(fù)擔(dān)手術(shù)、放射、化療、生物治療均有一定副作用衡量增加一種治療給病人帶來的得失根治性治療—應(yīng)盡可能保留器官,④、個(gè)體化治療原則具體病人的預(yù)期壽命病人對治療的耐受性期望的生存質(zhì)量病人的愿望各種腫瘤的異質(zhì)性根據(jù)以上內(nèi)容科學(xué)設(shè)計(jì)綜合治療方案,,,⑤、生存率與生存質(zhì)量并重原則病人預(yù)期壽命是否因治療而延長病人生存質(zhì)量是否因治療而改善病人生活依

17、賴性是否因治療而改變綜合治療實(shí)施應(yīng)使病人生命得到延長、生存質(zhì)量提高,一、放療與化療聯(lián)合 理由：相互補(bǔ)充，放療用于局部處理，化療用于全身某些藥物可增加放療敏感性，如5FU、DDP 放療可減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量，降低耐藥性 化療敏感腫瘤,如惡性淋巴瘤,常在原巨大腫塊部位復(fù)發(fā),放療可增加細(xì)胞毒作用方式先放療后化療：部分乳

18、腺癌先化療后放療：惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌放化療同時(shí)：尤文肉瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸腫瘤交替進(jìn)行：頭頸部腫瘤,二、手術(shù)、放療、化療聯(lián)合理由： 減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會—術(shù)后放療 縮小手術(shù)范圍，增加手術(shù)切除機(jī)會—術(shù)前放療，如頭頸腫瘤 降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移—術(shù)后化療 提高晚期腫瘤的切除機(jī)會—術(shù)前化療方式①術(shù)后放、化療：乳腺癌、睪丸腫瘤、軟組織肉瘤

19、②術(shù)前化療：骨肉瘤(各期)、乳腺癌(Ⅲ期)、肺癌(ⅢA期)、小細(xì)胞肺癌③術(shù)前放療：肺鱗癌伴肺不張、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管，放療使支氣管通暢再手術(shù),直腸癌等④術(shù)中放療：胰腺癌等消化道腫瘤,腫瘤外科治療,手術(shù)治療------均為限期或急診手術(shù)腫瘤外科（Surgical oncology） 1．預(yù)防性手術(shù)-----治療癌前病變 2．根治性手術(shù)-----適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ(早)

20、 各個(gè)臟器的腫瘤有其根治性切除范圍 3. 診斷性手術(shù)-----切除活檢術(shù) 切取活檢術(shù) 剖腹探查術(shù) 4．?dāng)U大根治術(shù)----根治范圍+鄰近臟器及區(qū)域淋巴結(jié) 乳癌擴(kuò)大根治術(shù)----根治+乳內(nèi)淋巴結(jié)清除,

21、 胃癌一R1、 R2 、R3手術(shù),5．姑息性切除術(shù)---- 解除，減輕癥狀晚期胃癌伴幽門梗阻------胃腸吻合術(shù) 晚期結(jié)直腸癌伴腸梗阻---腸造瘺術(shù)，吻合術(shù) 膽道腫瘤伴梗阻----膽腸吻合，引流術(shù) 喉癌-----氣管切牙術(shù)6．其它手術(shù) (1)、減瘤手術(shù)----減少腫瘤負(fù)荷 (2)、動(dòng)脈插管化療、栓塞 (3)、間接手術(shù)治療

22、----乳癌的卵巢切除術(shù) (4)、急診手術(shù)—出血、穿孔、梗阻 (5)、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療,(1)、不切割原則-----不直接切割腫瘤。(2)、整塊切除原則----原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。(3)、無瘤術(shù)原則----和無菌術(shù)一樣，術(shù)中有可能接觸 到腫瘤的用物不再使用。 方法： 切除和吻合不

23、用同一套器械 術(shù)畢胸腹腔、瘤床沖洗（加化療藥）,惡性腫瘤的化學(xué)治療,化學(xué)療法（Chemotherapy） 單獨(dú)應(yīng)用化學(xué)治療可治愈絨毛膜上皮癌，精原細(xì)胞瘤， Burkitt淋巴瘤等。 化療藥物能殺滅腫瘤細(xì)胞的99.99%，尚存留108腫瘤細(xì)胞。,給藥方式： 全身性用藥——Iv、PO、iM 局部用藥——腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)

24、注射、局部涂抹、動(dòng)脈內(nèi)注入或局部灌注。 大劑量沖擊療法 全身化療 中劑量間斷治療一常用 小劑量維持治療,,1．診斷必須明確一般不作診斷性治療，更不能作安慰劑使用。2．KPS評分≥70，血常規(guī)，肝腎功能正常。3．有計(jì)劃地選用合適的藥物，劑量，配伍，途徑，方法與療程。必要時(shí)調(diào)整方案。4．注意近期，遠(yuǎn)期

25、療效和毒性。5．病人不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥并予相應(yīng)處理。,注意事項(xiàng),一、BM抑制，GM-CSF，G-CSF，TPO，EPO等二、消化道反應(yīng)，5-羥色胺3受體阻滯劑，腎上腺皮質(zhì)激素，胃復(fù)安等。三、肝、腎功能損傷，保肝藥物，注意利尿，堿化尿液，防止尿酸結(jié)晶等。 四、神經(jīng)毒性，維生素B族。 五、過敏，腎上腺皮質(zhì)激素，抗組織胺藥物六、脫發(fā)，尚無有效防治方法。 七、肺毒性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，停藥 八、長期毒性,四、化療藥物的毒

26、副反應(yīng)及其處理,腫瘤放射治療,放射治療（Radiotherapy）放射治療乞今已有100多年的歷史，隨著放療設(shè)備的不斷更新，治療手段的增多，精確放療的開展，越來越多的放療病人獲得治愈。75％以上的腫瘤病人都是放療的適應(yīng)癥。,放射源放射性同位素----γ、β射線-----可做內(nèi)、外照射X線治療機(jī)---------深部X線（現(xiàn)已很少用）60鈷治療機(jī) 外照射治療直線加速器近距后裝治療機(jī)——腔內(nèi)照射治療植入放療-----放射

27、性物質(zhì)植入腫瘤內(nèi),腫瘤生物治療,僅就美國FDA批準(zhǔn)的兩種單抗-Herceptin和Rituxan (Rituximab)對乳腺癌和淋巴瘤的治療作用加以概述,以了解生物治療的發(fā)展。 Herceptin是人源化的嵌合單抗,它的靶目標(biāo)是癌基因在細(xì)胞膜上的表達(dá)產(chǎn)物HER-2蛋白,約三分之一的乳腺癌病人都有過度表達(dá)。 用法：首次劑量（負(fù)荷量）為4㎎/㎏,加生理鹽水250 ml ,靜脈靜滴90分鐘，每周1次，維持量為2㎎

28、/㎏,每周1次，用10-20周或用至腫瘤進(jìn)展。,美羅華Rituxan(Rituximab） 人源化的嵌合抗體Rituximab是由IgG1 Kappa抗體與鼠的抗CD20抗體可變區(qū)相結(jié)合的， 用于低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤。,癌癥疼痛的治療,為了有益于癌痛病人,WHO推行了一個(gè)姑息治療的準(zhǔn)則 強(qiáng)調(diào)： 教育衛(wèi)生專業(yè)人員,關(guān)心疼痛的控制和姑息治療 使病人和家屬真正明白，疼痛是可以處理的 要發(fā)現(xiàn)

29、癌痛病人 對疼痛要給予適當(dāng)?shù)脑u價(jià) 選擇正確的藥物治療 保證藥物的管理 進(jìn)行評估,關(guān)于WHO疼痛治療的計(jì)劃,評估疼痛程度的分級法（1),數(shù)字分級法(NRS) 無痛 最痛

30、 患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字 1～3 輕度疼痛 4～7 中度疼痛 7～10 重度疼痛,癌痛的評估,疼痛 發(fā)生 一階梯 非阿片類藥物

31、 撲熱息痛 輕度疼痛 + 輔助藥 意施丁,按階梯用藥處理癌痛（一階梯）,,,,,按階梯給藥處理癌痛（二階梯）,一階梯藥物不能夠緩解的疼痛二階梯 弱阿片類 + 非阿片類 奇曼丁 奧施康定中度疼痛 +輔助藥

32、 可待因,,,按階梯用藥處理癌痛（三階梯）,二階梯藥物不能夠緩解的疼痛三階梯 強(qiáng)阿片類+非阿片類 美施康定重度疼痛 + 輔助藥 奧施康定,,,根據(jù)疼痛的不同程度選用 以阿司匹林為代表的非固醇類抗炎藥 step one --- 輕度疼痛以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬?

33、 step two----中度疼痛以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物 step three---重度疼痛,癌痛治療不宜用杜冷丁,澳大利亞臨床已完全停用。杜冷丁是1939年美國人工合成的麻醉劑。目前已不提倡使用，癌痛治療更不宜使用。其代謝產(chǎn)物去甲哌替定，作用只有杜冷丁的一半，神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍，半衰期是杜冷丁的4---10倍，如果在血中的濃度積累比較高，會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。嚴(yán)重病例，可有

34、癲癇發(fā)作，中風(fēng)，驚厥等。血濃度：422ug/ml 出現(xiàn)抖嗦 463ug/ml 陣顫 抽搐 814ug/ml 急痙攣 癲癇大發(fā)作 較危險(xiǎn),按時(shí)用藥,止痛劑應(yīng)有規(guī)律地按時(shí)給予，不要等病人需要時(shí)才給處方應(yīng)在前次藥效消失之前給予，維持有效的血藥濃度，就可以連續(xù)不斷的控制，緩解疼痛,腫瘤其他治療,1腫瘤熱療2中醫(yī)治療3介入治療4基因治療 5 液氮冷凍治療

35、 6 造血干細(xì)胞移植7激光治療,五 舉例—乳腺癌的綜合治療,1.手術(shù)治療2.化學(xué)治療3.放射治療4.內(nèi)分泌治療5.分子靶向治療,擴(kuò)大,改良,保乳,保腋窩,乳腺癌保留乳房手術(shù)經(jīng)過了40年的歷程,Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ, Wayte AB (1972)Treatment of early breast cancer: a report after ten years of a

36、clinical trial. BMJ 2:423–429,乳腺癌根治術(shù),改良根治術(shù),保留乳房手術(shù),擴(kuò)大根治術(shù),DCIS占乳腺癌的15%-20%,保乳手術(shù)的切口設(shè)計(jì),保留乳房的手術(shù)必須滿足,不影響總生存的前提下滿足美學(xué)要求以提高生活質(zhì)量,<35歲,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,乳腺癌保乳的年齡因素（Cutoff值） 目前尚無明確指南規(guī)定年齡界限！,,,Sentinel Node Mapping: Its Role i

37、n Breast Cancer Surgery,Sentinel node biopsy is a technique which helps determine if a cancer has spread (metastasized), or is contained locally.,三 個(gè)體化方案的選擇,4.SLNB方法：三種適應(yīng)癥準(zhǔn)入制度,新輔助化療,謝 謝,謝 謝！,,廬山的滕王閣很有名,,無知者無畏,無知者無畏