眩暈的鑒別診斷及治療何_第1頁
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文檔簡介

1、眩暈問題的提出,是臨床常見病和多發(fā)病 (內(nèi)科門診5%,耳鼻喉科門診15% )眩暈患病率明顯升高,臨床工作相對滯后 嚴重影響人體生活、工作與學(xué)習(xí) 眩暈的診斷和治療是目前國際上的難點,眩暈的定義/患病率,定義:眩暈是一種不穩(wěn)定感或平衡失調(diào),可以感覺頭或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn),屬運動錯覺患病率 :眩暈是臨床的常見癥狀,僅次于疼痛、發(fā)燒。老年人更多見有文獻報道眩暈患病率:年輕人約1.8% 老

2、年人>30%,需與眩暈區(qū)分的幾個概念,頭昏:持續(xù)的頭腦昏沉,不清晰感,病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈:間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感,可有體位改變加重,包括眼性頭暈,深感覺性頭暈,小腦性頭暈,耳石性頭暈等暈厥:頭暈,胸悶,黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清,一過性腦缺血所致,影響患病率的因素,性別和年齡 隨年齡增加呈上升趨勢。近年眩暈發(fā)作呈年輕化趨勢。 女性較男性更易發(fā)生眩暈。種族 Aggarwal等對不同人種患病率研

3、究,種族間無明顯差異, 非洲人和白種人的患病率無明顯差異(分別為9.8%和9.3%)。血管舒縮癥狀 Ekblad等發(fā)現(xiàn)有血管舒縮癥狀的女性易發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈的占10%,沒有血管舒縮癥狀的為2%。,眩暈的相關(guān)病因,前庭系統(tǒng)疾病偏頭痛心血管疾病精神因素頸椎病內(nèi)分泌代謝性疾病外傷等。,眩暈的相關(guān)病因,前庭系統(tǒng)疾?。ㄝ^常見的有關(guān)眩暈的耳科疾?。好纺岚2PPV前庭神經(jīng)炎突發(fā)性聽力損失外傷性眩暈前庭神經(jīng)鞘瘤在前庭

4、神經(jīng)鞘瘤的患者中49%有眩暈,病史采集(一),眩暈的特點如何?發(fā)作是突然起病還是緩慢漸起?發(fā)作的持續(xù)時間,如何緩解?是否反復(fù)發(fā)作?一般間歇期多長?有無頻繁發(fā)作?近半年發(fā)作頻度及最近一次發(fā)作時間和情況如何?,病史采集(二),伴發(fā)哪些癥狀?這些癥在哪些情況下加重或減輕?有無自主神經(jīng)癥狀/耳鳴/聽力損失等?是否有頭部活動/光線/聲音時加重? 發(fā)病前有無感冒、頭部外傷、過度勞累及失眠等?眩暈發(fā)作與經(jīng)期有無關(guān)系? 既往史中有無暈車

5、/偏頭痛/頸椎病/高血壓或低血壓/高血脂/糖尿病/視力/有無復(fù)視等病史。近期患病史?服用何種藥物?,病史采集(三),注意遺傳因素和心理因素詢問家族史需細心詢問如長輩暈車、隱性遺傳等家族史很容易被患者忽略心理因素可能是發(fā)病或使癥狀加重的主要原因,眩暈的重要檢查,聽力學(xué)評估: 1、純音測聽:了解聽力損失類型及程度 2、閾上功能檢查及聲衰試驗:了解有無重振,區(qū)別蝸性及蝸后 性病變 3、聲導(dǎo)抗:了解中耳情況

6、 4、耳蝸電圖:了解膜迷路水腫 5、耳聲發(fā)射:了解耳蝸外毛細胞情況 6、甘油試驗:可做耳蝸電圖,耳聲發(fā)射,了解膜迷路水腫情況 7、腦干誘發(fā)電位:了解聽覺傳導(dǎo)通路,高刺激ABR;可了解后循 環(huán)缺血情況。,眩暈的重要檢查,前庭功能的評估 1、眼動檢查: 包括:眼位、跟蹤、掃視檢查, (如檢查異常一般提示中樞性病變) 2、半規(guī)管功能檢查:①冷熱雙溫試驗

7、 ②轉(zhuǎn)椅試驗 ③搖頭試驗 3、耳石功能檢查:① Hallpike試驗:診斷后或上半規(guī)管BPPV ②滾轉(zhuǎn)試驗,診斷水平半規(guī)管BPPV ③主觀重力垂直試驗(svv);是可以評價前庭耳石癥 (橢園囊)的方法 ④前庭誘發(fā)肌源性電位(VEM

8、P)檢查球囊功能,眩暈的重要檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 : 1、顱神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2、感覺神經(jīng)系統(tǒng)檢查 3、運動系統(tǒng)檢查,肌張力,肌力,共濟失調(diào)。 4、平衡及協(xié)調(diào)功能檢查 眼科檢查:視野,復(fù)視,眼底,屈光等排除眼性眩暈其它:血液檢測、血管超聲、影像學(xué)檢查等,常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕?梅尼埃?。翰∫蚣皺C理:各種原因?qū)е碌哪っ月匪[臨床表現(xiàn) :1、反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈,持續(xù)20分鐘至數(shù)小時,至

9、 少發(fā)作兩次以上,常伴惡心、嘔吐、平衡障礙、 無意識喪失、可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震 2、至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失:早期 低頻下降,聽力波動,隨病情進展,聽力下降加 重,可出現(xiàn)重振現(xiàn)象 3、耳鳴:間歇或持續(xù)性眩暈發(fā)作,前后多有變化。 4、可有耳脹滿感 5

10、、排除其他疾病引起眩暈,常見的眩暈病(外周性),梅尼埃?。?正常膜迷路 積水膨大的膜迷路,常見的眩暈病(外周性),梅尼埃?。郝犃W(xué)檢查:1、純音:早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾,多次 發(fā)作高頻亦下降 2、耳蝸電圖:—SP/AP〉0.4 3、甘油實驗:50-60%陽性 4、前庭功能:VNG

11、:早期:正?;蜉p度減退 晚期:異常 5、VEMP:可提供球囊— 前庭下神經(jīng)功能的診斷信 息,常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕?梅尼埃病的聽力評價,常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕?前庭神經(jīng)炎 病因及機理:前庭神經(jīng)節(jié)陰匿的I型單純皰疹病毒的激活臨床表現(xiàn):⑴突然發(fā)作眩暈 ⑵無耳鳴、聽力下降 ⑶眩暈持

12、 續(xù)時間長,一般持續(xù)24小時或更長 ⑷患側(cè)前庭功 能下降 ⑸病前有上呼吸道病毒感染史 ⑹痊愈后 極少復(fù)發(fā)診斷:a.突發(fā)眩暈、不伴耳蝸癥狀 b.發(fā)病年齡20-40歲,其病前有感染史 c.VNG檢查: ⑴自發(fā)性眼震:水平或水平旋轉(zhuǎn)性 ⑵冷熱實驗:前庭功能明顯減退或喪失 d.無其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 e.腦脊液蛋白含

13、量上升,前庭神經(jīng)炎的鑒別診斷,,常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕?良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)病因:頭位處于特定位置時發(fā)生,可反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)和體征: 多為旋轉(zhuǎn)性眼震,疲勞性眼震 在某種體位時突然出現(xiàn),持續(xù)時間短暫 少于1分鐘,多無聽力下降,可有耳鳴鑒別:BPPV應(yīng)注意與中樞性眩暈、 TIA、酒精性眩暈和頸性眩 暈相鑒別。,常見的眩暈?。ㄍ庵苄裕?后半規(guī)管型最常見,占 95 % ;水平半規(guī)管型次之

14、,3 % ;上半規(guī)管型最少,2 % 。雙側(cè)BPPV,以上三類,均可雙側(cè)發(fā)病,半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率,BPPV與中樞性位置性眩暈鑒別,,常見的眩暈病,突發(fā)性聽力損失 臨床表現(xiàn):突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽力下降,若干小時后(一般48小時內(nèi))才發(fā)作眩暈眩暈持續(xù)時間多較長,數(shù)日才緩解一次眩暈后不再發(fā)作部分突聾可以雙耳同時發(fā)病,72小時內(nèi)一耳恢復(fù)正常,另一耳仍耳鳴耳聾,常見的眩暈病,藥物中毒性眩暈 藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥

15、物注射史主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)持續(xù)時間長,可達一兩年甚至更長雙側(cè)前庭功能下降,常見的眩暈病,半規(guī)管缺損綜合癥病因:上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙,形成了第三窗臨床表現(xiàn):Tullio現(xiàn)象:強聲改變出現(xiàn)眩暈和平衡功能失調(diào)分型: 單純前庭型 聽力下降型(混合性聽力損失為主) 混合型(兼有聽力和前庭癥狀)診斷:影像學(xué) —— 高分辨CT治療原則:對癥、手術(shù),常見的眩暈病,偏頭痛眩暈 ①發(fā)作性眩暈的病史

16、 ②符合國際頭痛學(xué)會(HIS)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛、頭痛必須持續(xù) 4-72小時。還要符合下述特點中的兩項:a單側(cè) b跳動性 c無法進行日?;顒踊蛉粘;顒邮芟?d身體活動加重頭痛 此外頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐。③在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項偏頭痛癥狀的特點(頭痛 、畏光、畏聲、視覺異常或其他先兆),常見的眩暈病,小腦腦橋角占位性病變(聽 N瘤) ①此病多呈患側(cè)高頻聽力逐漸下降,逐漸波及全頻

17、②反復(fù)眩暈及步態(tài)不致,無明顯緩解期 ③聲衰實驗(+)、重振(-),耳聲反射正常,患側(cè)ABR不正常④影象學(xué)可鑒別,常見的眩暈病,植物神經(jīng)紊亂 ①是一種較常見的病,多見兒童和青少年 ②反復(fù)發(fā)作性眩暈與MD相似 ③無聽力癥狀 ④此類病人多有運動病,易暈車,可因緊張、勞累和 情緒波動等因素引起,有遺傳因素 ⑤前庭功能檢查反應(yīng)往往增強,常見的眩暈病,其他①耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽道 ②先天性梅毒累及內(nèi)耳 ③癔病性眩暈 ④大前

18、庭導(dǎo)水管綜合癥 :有外傷史、雙耳高頻聽力 下降、多見兒童,CT可幫助鑒別,中樞性與外周性眩暈的鑒別,,如符合外周性眩暈則按初診印象適當(dāng)處理。初診眩暈首先要鑒別是否為外周性眩暈,如非外周性眩暈則應(yīng)迅速判斷屬何科疾病,即時轉(zhuǎn)科或邀請有關(guān)專家會診,協(xié)同處理。如能明確原因則針對病因治療,否則對癥。,,眩暈的治療原則,關(guān)于眩暈治療,總體治療原則一般治療:休息、飲食、心理等。藥物治療原則 擴張血管、改善微循環(huán) 脫水 鎮(zhèn)靜:適

19、量、適時 促進前庭代償:鈣離子拮抗劑、中藥等手術(shù)療法:內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)切斷、內(nèi)耳損毀等。其他療法:耳石復(fù)位法、化學(xué)切除等。,1. 一般治療,急性期絕對臥床、安靜、避光;低鹽飲食;禁濃茶、煙、酒。,2. 心理治療,解釋病情,消除恐懼心理(一般不危及生命),眩暈病因治療,如引起眩暈的原因已經(jīng)明確,針對病因及患者的具體情況選 擇合適的處理,爭取病變早日消退。如良性發(fā)作性位置性眩暈則采取耳石復(fù)位手法治療。但如

20、為 高年患者,或有高血壓、心腦血管病,較重的頸椎病等則慎用復(fù)位手法。運動病和Dandy綜合征等經(jīng)前庭康復(fù)處理,可奏效。頸椎病引起的眩暈經(jīng)頸椎牽引或手術(shù)治療可以治愈。,眩暈急性期治療原則,控制癥狀鎮(zhèn)靜:魯米那、安定脫水:20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氫鈉擴張血管:654-II、阿托品、敏使朗等,眩暈急性期治療原則,(1)中藥制劑靜滴:葛根素0.4或川芎嗪160mg+5%GS250ml或紅花注射液40ml+5%GS500

21、ml或香丹注射液30ml+5%GS500ml靜滴,日一次(2)西醫(yī)對癥處理:1)眩暈重者:安定5mgTid、眩暈停片1片Tid,2)惡心嘔吐:滅吐靈10mg 肌注; 或維生素B650mg+50%GS40ml 靜推(臨時對癥用)3)改善內(nèi)耳血行:西比靈5mgQn,敏使朗6~12mgTid,眩暈緩解期治療原則,促進前庭代償藥物: 鈣離子拮抗劑 中藥前庭鍛煉和前庭康復(fù): 老年平衡功能差 外

22、傷后 代償期者,梅尼埃病的治療原則,治療原則 眩暈發(fā)作期:以控制發(fā)作為主,力爭提高聽力。治療方法 暗室靜臥、避免頭部運動并避免誘發(fā)性原因。 藥物治療。 內(nèi)耳壓力改善的治療方法。 化學(xué)切除:前庭毒性藥物鼓室內(nèi)注射。 手術(shù)治療(內(nèi)淋巴囊減壓,前庭神經(jīng)切斷術(shù)等)。,梅尼埃病的治療原則,藥物治療:抗膽堿能藥物(飛賽樂,莨菪鹼)→抑制迷走神經(jīng)興奮性改善微循環(huán)(NaHCO3,川芎嗪) →適用于眩暈發(fā)作

23、期鈣離子拮抗劑(西比靈等) → 防止或減輕細胞內(nèi)超載鎮(zhèn)靜劑 →緩解眩暈,減輕植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀激素、中藥、緩解期的脫敏治療等,前庭神經(jīng)炎治療,前庭神經(jīng)炎的治療原則:早期絕對臥床休息,避免聲、光刺激 用藥時間不宜過長 可適當(dāng)應(yīng)用短期類固醇藥,BPPV的藥物治療,BPPV約占眩暈患者的20%診斷主要依據(jù)病史和典型的位置性眼震耳石復(fù)位治療是最有效的治療方法藥物治療主要復(fù)位是抗吐,可以應(yīng)用敏可靜

24、或昂丹司瓊可在進行體位鍛煉或耳石前服用后半規(guī)管BPPV嘔吐較水平規(guī)管輕,對于水平規(guī)管BPPV,可能需要丙氯拉嗪栓劑,總結(jié),由于眩暈疾病的特殊性,患者的病史是最重要的診斷依據(jù)前庭功能檢查在前庭疾病中非常重要,如檢查不準(zhǔn)確或解釋 不當(dāng),都可能得出錯誤的結(jié)論。不能把診斷簡單建立在患者的檢查基礎(chǔ)之上,必須要密切結(jié) 合患者病史和其他情況,進行綜合的分析判斷,1. 風(fēng)邪外襲主證:主證+風(fēng)熱之證,治則:疏風(fēng)散邪,清利頭目。方藥:桑菊

25、飲加減。,— 分型論治,中醫(yī)治療,2. 痰濁中阻主證:主證+痰濕困脾證,治則:燥濕健脾,滌痰止眩。 方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減或澤瀉湯 加味。 善后:健脾益氣、調(diào)理脾胃 方藥:六君子湯加減,— 分型論治,中醫(yī)治療,3. 肝陽上擾主證:主證+肝陽上擾證,治則:平肝熄風(fēng),滋陰潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減。 善后:滋養(yǎng)陰液、潛降肝陽方藥:杞菊地黃丸加減,— 分型論治,中

26、醫(yī)治療,4. 寒水上泛主證:主證+寒水上泛證,治則:溫壯腎陽,散寒利水。方藥:真武湯加減。善后:金匱腎氣丸長服,— 分型論治,中醫(yī)治療,5. 髓海不足主證:主證+腎陰虛證,治則:滋陰補腎,填精益髓。方藥:杞菊地黃丸加減。,— 分型論治,中醫(yī)治療,,6. 上氣不足主證:主證+氣血兩虛證,治則:補益氣血,健脾安神。方藥:歸脾湯加減。,— 分型論治,中醫(yī)治療,,五味子 當(dāng)歸 山藥 酸棗仁 桂圓肉,該方由歸脾湯衍變而

27、來,主要用于輕型眩暈癥。被推崇為有效成方,不像其他方藥一定要準(zhǔn)確辯證。(屬濕痰而舌有厚膩者慎用),干祖望驗方,中醫(yī)治療,,(1)飲食方面:此類患者的膜迷路多處于積水狀態(tài),內(nèi)淋巴理化特性多呈鈉高鉀低,因此,在飲食方面應(yīng)選用“兩高兩低”特點的飲食,即高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食,如瘦肉、鮮魚、活禽等燉湯頻服,亦可多食些水果、韭菜、胡蘿卜、芹菜等高維生素的蔬菜瓜果。    (2)生活起居方面:注意在發(fā)作期

28、應(yīng)臥床休息,房間光線以稍暗為宜,避免環(huán)境嘈雜吵鬧,宜安靜養(yǎng)息。待癥狀緩解后宜逐漸下床活動,避免長期臥床。    (3)對久病、頻繁發(fā)作、伴神經(jīng)衰弱者,要向病人多方解釋病情,解除其精神緊張和恐懼心理。注意生活規(guī)律性,禁用煙、酒、咖啡等刺激品。    (4)發(fā)作期過后,癥狀緩解,原從事駕駛、體操、舞蹈等方面工作者,不宜急于恢復(fù)原來的工作和訓(xùn)練,待經(jīng)過一階段充分治療和休息之后,患

29、者身心均有較好的恢復(fù),仍可以從事原工作。但須常備安定、眩暈停等前庭抑制劑方面的藥物,以防眩暈突然發(fā)作。,梅尼埃病的調(diào)護,,,(1)忌辛辣刺激食物:辛辣刺激之品如芥末、大蔥、洋蔥、生姜、蓼蒿、大蒜等,可引起胃粘膜水腫,加劇嘔吐。此外,還可導(dǎo)致全身基礎(chǔ)代謝增加,氧耗上升,不利于眩暈恢復(fù)。   (2)忌煙:香煙中的尼古丁和一氧化碳可使血管收縮,心跳加快,血紅蛋白結(jié)合氧的能力下降,從而加重腦部缺血缺氧,進而使眩暈、耳鳴等癥狀加重?! ?3)

30、忌酒:酒可使血液循環(huán)加快,血管擴張,在淋巴回流障礙的情況下,血流加快可使迷路水腫加劇,而使眩暈難愈。此外,飲酒可加快心跳,引起胃粘膜充血,更使嘔吐加重,不利全身癥狀的改善。   (4)忌鹽:鈉鹽是維持晶體滲透壓的主要離子,當(dāng)過多進食鈉鹽,使淋巴液中鈉離子含量增加,可加重迷路水腫。故應(yīng)忌食腌制品及鹽分過高食物,少喝水。,梅尼埃病的飲食禁忌,,,一、陽虛:眩暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精、陽萎、早泄、四肢發(fā)冷。   ?、俑⌒←?、黑豆各50 克,

31、水煎食,治自汗眩暈。    ②大棗6 枚,制首烏30 克(布包),粳米100 克,冰糖少許同煮食。   ?、酆谥ヂ?、胡桃肉、桑葉各60 克,研未制蜜丸,每服6~9 克,每日二次。    ④蜂蜜2000 克,胡桃1000 克(搗碎),龍眼肉500 克,共置罐內(nèi)蜜浸,每次30 克,每日2 次服用。   ?、菟苫ǖ埃ㄆさ埃┮粋€,蘸淡菜未吃,或做成淡菜皮蛋粥,常服用。   ?、弈鸽u一只(500 克左右),向日葵籽去殼30 克,加水燉服

32、,治頭暈痛有效。   ?、唪~膠30 克,沙苑蒺藜15 克,燉服。,梅尼埃病的食療(一),,,一、陰虛:眩暈頭痛、急躁易怒、面色潮紅、失眠多夢、口苦、舌紅、苔黃者,可用;   ?、傧蛉湛P一個(去籽)加冰糖適量,水煎服,每日一次。    ②白木耳15 克,大棗10 枚,豬瘦肉100 克,加水及調(diào)味品,同煮食。   ?、酆r兀ㄆ慈ハ涛叮?C 克,荸薺30 克或蘿卜60 克共煮食。    三、血虛:眩暈、面色蒼白、唇甲淡白、神疲、

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