腫瘤個(gè)體化靶向綜合治療

1、,氬氦刀冷凍消融治療（超低溫冷凍治療系統(tǒng)）王騰利2012年3月,一、氬氦冷凍治療系統(tǒng)的問(wèn)世及發(fā)展歷程氬氦冷凍治療系統(tǒng)代表了目前冷凍工程學(xué)的最高水平。由美國(guó)ENDOCARE公司和以色列伽利略公司生產(chǎn)，該技術(shù)采用數(shù)十項(xiàng)高新技術(shù)專(zhuān)利。在世界上首創(chuàng)基于焦耳—湯姆遜原理的氣體膨脹致冷和致熱治療設(shè)備，于1993年問(wèn)世，1998年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。,氬氦刀完全是一個(gè)中文名詞，并無(wú)其他英方名詞可對(duì)應(yīng)。由此可見(jiàn)“氬氦刀”并非技術(shù)術(shù)語(yǔ)，而是

2、冷凍手術(shù)系統(tǒng)之中文名稱(chēng)。1999年由原第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院張積仁教授引進(jìn)亞洲第一臺(tái)超低溫冷凍治療系統(tǒng)，由張積仁教授命名為氬氦刀。,氬氦刀的發(fā)明是冷凍治療技術(shù)發(fā)展的最新成就，不但繼承發(fā)展了超低溫治療學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究成果，而且推出了腫瘤微創(chuàng)治療的新概念——?dú)搴ぐ邢蚰[瘤治療技術(shù)。由于氬氦刀微創(chuàng)靶向手術(shù)系統(tǒng)的研制結(jié)合了航天、生物傳感、電子計(jì)算、適形監(jiān)控和靶向治療等多項(xiàng)技術(shù)，將超低溫靶向冷凍和介入熱療有機(jī)地結(jié)合在一起，為腫瘤消融治療技術(shù)的發(fā)展帶

3、來(lái)突破性進(jìn)展。目前大有取代液氮冷凍的趨勢(shì)。,氬氦刀的問(wèn)世，促進(jìn)了腫瘤微創(chuàng)治療在世界范圍內(nèi)的發(fā)展?？删_直接殺死癌細(xì)胞，在B超或CT引導(dǎo)下直接準(zhǔn)確地定位傳入癌組織內(nèi)，在60秒內(nèi)將癌組織凍至攝氏零下140度左右，幾分鐘內(nèi)將癌組織凍成冰球，從而引發(fā)癌組織細(xì)胞的破裂壞死。氬氦刀還有其獨(dú)特的高壓氦刀快速加溫系統(tǒng)，這種冷凍逆轉(zhuǎn)對(duì)病變組織的摧毀成為徹底。,二、腫瘤冷凍治療的機(jī)制原理冷凍滅活組織的主要機(jī)制包括三個(gè)方面：第一，冷凍對(duì)靶組織、細(xì)胞的物理性

4、殺滅；第二，冷凍引起的微血管栓塞作用；第三，冷凍后的免疫作用。(一）對(duì)組織、細(xì)胞的物理性殺滅 1，不同組織對(duì)冷凍的抵抗力,組織類(lèi)型不同對(duì)冷凍的抵抗力不同，對(duì)冷凍抵抗力較強(qiáng)的組織稱(chēng)冷抗組織，而對(duì)冷凍抵抗力較差的組織稱(chēng)為冷敏感性組織。組織對(duì)冷凍的敏感性與其所含自由水有直接關(guān)系，所含自由水越多，對(duì)冷凍的耐受性越差，反之，則耐受性越好。黏膜、皮膚，神經(jīng)纖維和肉牙組織因含有較多的自由水分，屬于冷凍敏感性組織，而結(jié)締組織、纖維組織、脂肪和骨

5、所含自由水較少，屬于冷凍抗性組織。,2，冷凍損傷的可逆性范圍不管是冷抗性組織還是冷敏感性組織，超過(guò)一定的耐受范圍，就會(huì)導(dǎo)致組織、細(xì)胞的死亡。在一定溫度范圍內(nèi)的損傷，組織細(xì)胞可進(jìn)行修復(fù)，稱(chēng)為可逆性損傷；超過(guò)耐受的溫度范圍，會(huì)造成組織細(xì)胞的不可逆性損傷，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。,3，腫瘤組織對(duì)冷凍的敏感性實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)溫度在0—— —10℃時(shí)腫瘤細(xì)胞的DNA合成能力與正常細(xì)胞對(duì)照無(wú)明顯差異，當(dāng)溫度低于—20℃時(shí)，腫瘤細(xì)胞才喪失活性，臨床觀察前列腺腫

6、瘤冷凍治療效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，溫度在—24℃以上的冷凍可以完全摧毀腫瘤細(xì)胞，不同的腫瘤組織對(duì)耐受低溫的閾值可能有差別，但氬氣冷凍時(shí)，冷凍區(qū)最低溫度可達(dá)到—140℃，足以摧毀腫瘤細(xì)胞。,（二）微血管的栓塞作用1，冷凍導(dǎo)致微血管收縮，血流減緩，血小板凝集，微血栓形成，阻斷血流，造成組織缺血缺氧，導(dǎo)致靶細(xì)胞、組織缺血壞死。2，冷凍后加熱性損傷冷凍造成細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，微血管栓塞，協(xié)同作用導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡。冷凍后的加熱對(duì)組織細(xì)胞的損傷作用是另一個(gè)

7、造成組織細(xì)胞死亡的重要因素。,當(dāng)冷凍組織開(kāi)始解凍時(shí)，微血管膨脹，血管壁斷裂，血漿外滲透，血管內(nèi)血細(xì)胞淤積，加重了微血管血栓形成的過(guò)程。如果堵塞的微血管為暫時(shí)性，且組織能夠耐受再灌注損傷的打擊，則有可能恢復(fù)功能，反之，則死亡，永久性栓塞造成組織細(xì)胞的死亡。（三）冷凍后的免疫作用腫瘤細(xì)胞反復(fù)凍融后，細(xì)胞破裂，細(xì)胞膜溶解，促,使細(xì)胞內(nèi)和處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，提高免疫能力。冷凍治療腫瘤能促發(fā)人體抗腫瘤免疫，已為臨床觀察

8、和實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。將主要（原發(fā)性）腫瘤冷凍消融后，其他同樣（或轉(zhuǎn)移）腫瘤可消失或長(zhǎng)期穩(wěn)定。,但冷凍治療啟動(dòng)抗腫瘤免疫反應(yīng)的機(jī)制尚不十分明確，冷凍誘發(fā)的特異性或非特異性抗腫瘤反應(yīng)，均可能在其中起重要作用。冷凍導(dǎo)致腫瘤抗原的激發(fā)及暴露后，可能通過(guò)體液免疫和細(xì)胞免疫的途徑實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫抵抗，尤其是細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫，可能起重要作用。,三、氬氦刀治療腫瘤的特點(diǎn)（一）屬腫瘤微創(chuàng)治療范疇氬氦刀治療腫瘤屬?gòu)V義的腫瘤微創(chuàng)治療范疇。目前針對(duì)腫瘤的微創(chuàng)治療

9、技術(shù)有介入治療、射頻治療、微波治療、超聲聚焦治療、光動(dòng)力治療、放射粒子植入及氬氦刀冷凍治療等。原理各不相同，但結(jié)果都是將腫瘤原位滅活。,（二）適應(yīng)癥較廣氬氦冷凍治療腫瘤的范圍較廣，可應(yīng)用于全身各種實(shí)體腫瘤。具體包括以下10個(gè)方面：1、呼吸系統(tǒng)：肺癌、肺部良性腫瘤、咽喉部癌、鼻咽癌。2、泌尿系統(tǒng)：前列腺增生、前列腺癌、腎癌、膀胱癌。3、消化系統(tǒng)：肝癌、胰腺癌、直腸癌、肝血管瘤、膽囊癌。4、骨骼系統(tǒng)：骨骼的良惡性腫瘤。,5、內(nèi)分泌

10、系統(tǒng)：甲狀腺癌、腎上腺癌。6、神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、脊髓膜瘤。7、生殖系統(tǒng)：子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌、會(huì)陰部腫瘤、陰莖癌。8、乳腺：乳腺癌、乳腺纖維瘤。9、皮膚：皮膚癌、黑色素瘤、血管瘤。10、其他：用于癌癥止痛、神經(jīng)纖維瘤、脂肪肉瘤、口腔癌。。,（三）氬氦冷凍治療的優(yōu)勢(shì)1、效果顯著：靶向治療，定位精確，超低溫可徹底摧毀病變組織。2、微創(chuàng)治療：損傷少、痛苦少、出血少、并發(fā)癥低，對(duì)臟器功能影響小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間

11、短。3、安全性高：影像下監(jiān)控探針刺入全過(guò)程，避免對(duì)重要器官的副操作；血管熱池效應(yīng)可避免血管損,傷；探針只在尖端發(fā)生冷凍，不損傷穿刺路徑的正常組織。4、適應(yīng)癥廣：可用于年老體弱患者，其他療法所無(wú)法治療或治療失敗的晚期病例。5、實(shí)時(shí)監(jiān)控：手術(shù)全程影像監(jiān)控，冰球凍融影像監(jiān)控，組織溫度全程監(jiān)控。6、可重復(fù)性：可再次治療，鞏固和增加療效。,7、無(wú)痛治療：冷凍有止痛作用，術(shù)中患者無(wú)痛；手術(shù)在局麻下施行，無(wú)麻醉?xiàng)l件限制；冷凍后癌癥疼痛可長(zhǎng)期緩

12、解。8、聯(lián)合應(yīng)用：可單獨(dú)施行，也可與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。9、綠色治療：物理治療，無(wú)放化療的毒性反應(yīng)和副作用，對(duì)正常組織細(xì)胞無(wú)傷害。10、免疫調(diào)控：能激活宿主細(xì)胞抗體的免疫力，使其自體清除病變細(xì)胞。,（四）氬氦刀冷凍治療缺點(diǎn)1、冷凍區(qū)邊緣可能殘存瘤細(xì)胞，成為復(fù)發(fā)來(lái)源。2、冷凍范圍過(guò)大可引起器官裂開(kāi)及“冷休克”等嚴(yán)重并發(fā)癥。3、對(duì)膽管、膽囊、輸血管等器官有損傷作用。（五）氬氦刀冷凍治療注意事項(xiàng)1、在有可能的情況下，超聲波監(jiān)控應(yīng)自始

13、至終用,于低溫手術(shù)過(guò)程中，在無(wú)直腸超聲波監(jiān)測(cè)情況下，切勿進(jìn)行前列腺冷凍術(shù)。當(dāng)超聲波圖像不夠清晰時(shí)，應(yīng)即刻停止治療。2、尿道保溫器及尿道保溫套應(yīng)自始至終用于泌尿系統(tǒng)低溫手術(shù)過(guò)程中，如尿道保溫器不能正常工作，應(yīng)即刻停止治療。3、氬氦刀冷凍治療可產(chǎn)生極度低溫，會(huì)導(dǎo)致組織壞死。醫(yī)治應(yīng)非常小心，并應(yīng)透徹了解冷凍療法對(duì)不同組織的影響。,4、如過(guò)度低溫施加時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可造成組織穿孔。5、應(yīng)對(duì)已知?jiǎng)用}和靜脈血管周?chē)慕M織詳加探

14、 查，以對(duì)這些血液循環(huán)結(jié)構(gòu)精確定位。6、冷凍尖刀應(yīng)只放置于需治療的組織內(nèi)。7、如病人出現(xiàn)任何心肺問(wèn)題，應(yīng)即刻停止治療。,四、氬氦刀冷凍治療術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備1、術(shù)前多了解一些關(guān)于氬氦刀冷凍治療的一般性常識(shí)，認(rèn)識(shí)氬氦刀冷凍治療的微創(chuàng)性及安全性，減輕思想負(fù)擔(dān)，樹(shù)立樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，積極與醫(yī)生、護(hù)士配合，以便順利完成手術(shù)。2、高血壓患者術(shù)前血壓要控制在140/90mmhg左右，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下。

15、,3、對(duì)于咳嗽嚴(yán)重的患者，于進(jìn)入手術(shù)間前半小時(shí)口服鎮(zhèn)咳藥物，術(shù)前建立靜脈輸液通路。4、術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。5、術(shù)前半小時(shí)給予一定劑量的催眠、鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。6、訓(xùn)練平靜呼吸及屏住氣的時(shí)間及每次幅度相同，以減少由呼吸運(yùn)動(dòng)造成的穿刺誤差。,（二）醫(yī)師準(zhǔn)備1、詳細(xì)了解患者的一切臨床資料，仔細(xì)閱讀患者術(shù)前的影像學(xué)資料，充分估計(jì)手術(shù)的難易度及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制訂手術(shù)計(jì)劃。2、將自己的想法用通俗化的語(yǔ)言與患者及其家屬

16、進(jìn)行交流，以取得他們最大程度的支持，并簽署術(shù)前協(xié)議書(shū)。3、病灶應(yīng)在術(shù)前行經(jīng)皮穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷。,（三）護(hù)士準(zhǔn)備1、完成術(shù)前的一般護(hù)理。2、為患者建立靜脈輸液通路，并完成術(shù)前給藥。3、按手術(shù)體位要求幫助患者躺下，給予保暖，選擇各種體位墊，在頸頂部、雙肩部、肘部、臀部周?chē)r墊，讓患者在一固定的姿勢(shì)下長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，配合手術(shù)。,4、準(zhǔn)備好術(shù)中所用的手術(shù)中所用冷刀的冷凍測(cè)試，一般將所用冷刀尖置于盛有無(wú)菌生理鹽水的器械盤(pán)中，開(kāi)始冷凍測(cè)試