胰腺癌循證治療課件

1、原發(fā)性胰腺癌的循證治療,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科,2,Evidence-based medicine is the practice of making medical decisions through the judi-cious identification, evaluation, and app-lication of the most relevant information . 循證醫(yī)學(xué)（EBM）是運(yùn)用最

2、新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來作出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動。,3,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實(shí)例,以“胰腺癌”患者入院后采取何種檢查和治療方案進(jìn)行循證實(shí)踐的過程為例，介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價過程。,4,一、疾病特點(diǎn) 二、臨床資料 三、病情評估并提出問題 四、證據(jù)檢索 五、證據(jù)評價 六、應(yīng)用證據(jù) 七、治療方案推薦意見,5,一、疾病特點(diǎn),胰腺癌（Carcinoma of

3、Pancreas）在惡性腫瘤5 年生存率排行榜上，被稱為“癌中之王”，75%胰腺癌患者在診斷后1年內(nèi)死亡，5年生存率低于4%，且已行腫瘤切除術(shù)患者5年生存率仍低于20%。轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間3~6個月，局部晚期的生存率低于6~10個月。80%的患者在出現(xiàn)癥狀時就診，大多已存在轉(zhuǎn)移，經(jīng)確診后首選治療方法仍為手術(shù)切除治療，但大部分患者手術(shù)后效果并不是很理想，易死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。,6,二、臨床資料,患者，男，55歲，因進(jìn)行性黃疸2個月入院，患

4、者自2個月前開始出現(xiàn)全身皮膚黃染，伴輕度瘙癢，半月前黃染加重，伴不規(guī)律腹瀉，惡心、嘔吐，進(jìn)食油膩食物后加重，伴上腹不適，隱痛向背部放射，飯后加重，遂來院治療。起病以來，全身乏力，消瘦，體重2個月減輕10Kg。食欲減退，大便白陶土色，小便深黃。既往無慢性肝炎史，慢性胰腺炎10年。查體：T 38.0℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，神志清，合作。全身皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，氣管居中，心肺查

5、體未見異常，腹部平軟，左中下腹輕壓痛，肝肋下未觸及，膽囊點(diǎn)壓痛。移動性濁音（-），腸鳴音正常。,7,輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.5×109/L,WBC 6×109/L, Hb 80g/L。生化檢查：AST 110U/L，ALT 40U/L，總膽紅素200 μmol/L，結(jié)合膽紅素 50 μmol/L，堿性磷酸酶180U/L，腫瘤標(biāo)記物 CA199 125KU/L。B超：膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，胰頭部2.5c

6、m×2cm低密度腫塊，螺旋增強(qiáng)。CT：胰頭部占位病變，密度異常不均，大小2.5cm×3.0cm，可見膽管擴(kuò)張，低密度腫瘤與腸系膜上靜脈有凸面點(diǎn)狀接觸，ERCP胰管細(xì)胞活檢：胰腺導(dǎo)管腺癌。,8,三、病情評估并提出問題,診斷標(biāo)準(zhǔn)（《胰腺癌診斷指南》2014版）：胰腺癌的危險(xiǎn)因素：包括吸煙、肥胖、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎等；腫瘤相關(guān)抗原：CA19-9 診斷胰腺癌的敏感性為79%~81%，特異性為82%~90%；

7、腹部超聲：作為篩查手段，其可對梗阻部位、病變性質(zhì)等做出初步評估；胰腺CT、胰腺M(fèi)RI：胰腺CT是疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查；內(nèi)鏡超聲（EUS）：為CT 及MRI 的重要補(bǔ)充，可準(zhǔn)確描述病灶有無累及周圍血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在診斷門靜脈或腸系膜上靜脈是否受累方面，敏感性及特異性優(yōu)于對腸系膜上動脈的檢測。,9,根據(jù)患者情況：患者出現(xiàn)臨床癥狀：消化不良、惡心、體重減輕、黃疸，脂肪瀉。輔助檢查：腫瘤標(biāo)記物CA199 ＞125KU/L

8、B超提示胰頭占位ERCP活檢發(fā)現(xiàn)胰腺導(dǎo)管腺癌該患者胰腺癌診斷成立。,10,手術(shù)可切除性評估：可以切除類型（resectable）：（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。（3）腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。,11,手術(shù)可切除性評估：2 . 可能切除類型（borderline resectable）：（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲

9、或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。（3）腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。（4）腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過180?。,12,手術(shù)可切除性評估：3 . 不可切除類型除（unresectable）：（1）胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。（2）胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈

10、或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。,13,手術(shù)可切除性評估：4 . 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為不可切除。,14,提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題,15,提出問題的重要性,循證醫(yī)學(xué)第一步醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要臨床工作的需要臨床科研的需要,16,提出問題的模式,PICO格式P（Patients）-----------即特定的患病人群。

11、I （Interventions）----即干預(yù)措施。C（Comparisons）----即對照措施。O（Outcomes）--------即結(jié)局。,17,綜合病例提出問題：手術(shù)治療與非手術(shù)治療，哪一種更能改善患者預(yù)后？擴(kuò)大根治術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)相比，哪一種更能改善患者預(yù)后？使用與不使用術(shù)前膽汁引流相比，哪個使患者受益？輔助放化療和單純放療、化療或放化療相比，哪一種更能提高患者生存率？新輔助化療和不

12、接受新輔助化療相比，哪一種更能改善患者預(yù)后？,18,四、證據(jù)檢索,證據(jù)檢索資源： 教科書 專 著 專 家 指 南 數(shù)據(jù)庫,19,指 南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見，由專業(yè)協(xié)會發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問題采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ā?20,指南的作用規(guī)范醫(yī)療行為節(jié)約醫(yī)療資源提高治療效果醫(yī)療保險(xiǎn)憑證自我保護(hù)依據(jù),21,數(shù)據(jù)庫（Datab

13、ase）檢索資源：Cochrane圖書館、ACP Journal Club、PubMed、臨床實(shí)踐指南庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。檢索策略：采用主題詞檢索與自由詞檢索策略 主題詞：pancreatic cancer，pancreatic carcinoma，surgical treatment，surgery，preoperative，biliary drainage，chemotherapy，radiotherapy，

14、radiation treatment，system chemotherapy，chemoradiation，胰腺癌，術(shù)前化療，系統(tǒng)化療，術(shù)前膽汁引流，吉西他濱等。 限定詞：meta analysis，systematic review，radomized controlled trial（RCT），Meta分析，系統(tǒng)評價等。,22,,,,,檢索方式,23,吉西他濱聯(lián)合S-1在晚期胰腺癌非手術(shù)治療中的應(yīng)用,24,25,26,

15、檢索結(jié)果,檢索結(jié)果,注：括號前為納入文獻(xiàn)數(shù)量，括號中為檢出文獻(xiàn)數(shù)量,27,五、證據(jù)評價,證據(jù)評價的基本要素：真實(shí)性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時間、統(tǒng)計(jì)、結(jié)果、結(jié)論、引申、偏倚）重要性（正效性、負(fù)效性、正負(fù)效強(qiáng)度）適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）科學(xué)性先進(jìn)性,28,Cochrane Library是高質(zhì)量的二次文獻(xiàn)檢索庫，是臨床研究應(yīng)用證據(jù)的主要來源，其中Cochrane系統(tǒng)評價是全世界公認(rèn)的臨床療效研究證據(jù)最好的信息資

16、源。本文所引證據(jù)均來源于核心期刊，所涉及的研究絕大部分為隨機(jī)對照多中心臨床研究，設(shè)計(jì)合理，隨機(jī)方法描述詳細(xì)，結(jié)果真實(shí)可信。,五、證據(jù)評價,29,六、應(yīng)用證據(jù),1、手術(shù)治療與非手術(shù)治療，哪一種更能改善患者預(yù)后？擴(kuò)大根治術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)相比，哪一種更能改善患者預(yù)后？胰腺癌的治療方法有手術(shù)治療、放化療、新輔助方法及其他輔助治療。胰腺癌確診后進(jìn)行可切除評估，不可切除的患者，應(yīng)進(jìn)行放化療為主的綜合治療。該患者屬于可切除范

17、圍，首選手術(shù)治療。擴(kuò)大根治術(shù)降低切緣陽性率，但不提高生存率，且導(dǎo)致胃排空延遲發(fā)生率增加，對于淋巴結(jié)陰性的患者，首選標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。保留幽門的胰十二指腸手術(shù)，失血量少，手術(shù)時間較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式縮短72分鐘，因此應(yīng)優(yōu)先選用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。推薦意見：根據(jù)以上比較，得出結(jié)論，該患者淋巴結(jié)陰性，推薦使用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。,30,2、使用與不使用術(shù)前膽汁引流相比，哪個使患者受益？ 術(shù)前膽汁引流可以減輕黃疸癥狀，但

18、是術(shù)前減黃效果卻存在爭議。術(shù)前膽汁引流使傷口感染率增加5%；支架置入患者腹腔膿腫發(fā)生率高出2%；直接手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率39%，膽汁引流組為74%；兩組死亡率和住院時間沒有明顯差別。推薦意見：圍手術(shù)期減黃效果存在爭議，不強(qiáng)調(diào)常規(guī)術(shù)前膽汁引流。,31,3、輔助放化療和單純放療、化療或放化療相比，哪一種更能提高患者生存率？ 術(shù)前膽汁引流可以減輕黃疸癥狀，但是術(shù)前減黃效果卻存在爭議。術(shù)前膽汁引流使傷口感染率增加5

19、%；支架置入患者腹腔膿腫發(fā)生率高出2%；直接手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率39%，膽汁引流組為74%；兩組死亡率和住院時間沒有明顯差別。推薦意見：圍手術(shù)期減黃效果存在爭議，不強(qiáng)調(diào)常規(guī)術(shù)前膽汁引流,32,4、新輔助化療和不接受新輔助化療相比，哪一種更能改善患者預(yù)后？新輔助化療優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前新輔助化療有利于患者接受足夠劑量的放療；有利于新輔助治療后胰腺癌病例重新分期；可以降低疾病的分期、手術(shù)切緣陽性；未經(jīng)手術(shù)損傷的具有完整血管床的富

20、氧組織，新輔助治療更有效。推薦意見：本患者屬于可能切除的范圍，推薦使用新輔助化療，降低腫瘤分期，增加邊緣切除術(shù)陰性率。,33,七、治療方案推薦意見,根據(jù)以上證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的愿望，結(jié)合患者實(shí)際情況，制定如下治療方案：1. 手術(shù)治療 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。2. 輔助化療 對于大多數(shù)人，建議早期化療而不是放化療，加入患者病情沒有改善，推薦局部放射治療（GRADE2C），聯(lián)合5-氟尿嘧啶靜脈注射而不是單純放療（GRA

21、DE2B）。3. 隨訪策略 手術(shù)后2年每3個月一次，后3年每6個月一次。包括腹部B超、CT、腫瘤標(biāo)志物CA199。,34,小 結(jié),本節(jié)課通過一例胰腺癌患者的循證治療實(shí)踐，學(xué)習(xí)如何將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法用于解決臨床實(shí)際問題。第一步：提出問題，采用PICO法提出一個具體而又有重要意義的臨床問題。第二步：尋找證據(jù)，設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)臋z索詞和檢索策略。第三步：評價證據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)評價方法對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，從證據(jù)的真實(shí)性、重要性、適用性