胸外傷教學查房課件

1、胸外傷教學查房,,病例,基本信息: 25床 張慶臣 男 48歲,,,患者于19:00入院,主訴:摔傷胸部疼痛10小時余,醫(yī)囑給予一級護理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護、胸腔閉式引流,靜脈補液1550ml內加抗生素、營養(yǎng)藥物治療。,胸部損傷,,,分類,閉合傷,開放傷,鈍性傷、沖擊傷,銳器傷、火器傷,分類,肋骨骨折,是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血氣胸。,,,多根多處肋骨骨

2、折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突。即反常呼吸運動。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素 。,多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時，患者出現(xiàn)被動呼吸：吸氣時軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時軟化區(qū)內陷，患者大多需要人工或者機械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。,肋骨骨折,連枷胸,胸廓碎裂傷,肋骨骨折,是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血

3、管或肺組織。常合并血氣胸。,,,多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突。即反常呼吸運動。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素 。,多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時，患者出現(xiàn)被動呼吸：吸氣時軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時軟化區(qū)內陷，患者大多需要人工或者機械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。,肋骨骨折,連枷胸,胸廓碎裂傷,一、臨床表現(xiàn),局部疼痛，咯血。多根多處

4、肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。,局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。,癥狀,體征,輔檢,胸部X線檢查或CT可確診。,二、治療,,閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥 。,閉合性多根多處肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牽引固定、手術內固定。3.維持呼吸功能:氣管插管或切開,呼吸機輔助呼吸。4.應用抗菌藥，預防感染。,（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定

5、，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應用抗生素，預防感染。,氣胸,,胸膜腔內積氣稱為氣胸,分類,閉合性氣胸,開放性氣胸,Text1,張力性氣胸,一、閉合性氣胸,空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點：不再繼續(xù)發(fā)展,1. 小量氣胸:無明顯癥狀。2. 大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3. 胸部x線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。,1.小量氣

6、胸：無需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3. 抗感染。,臨床表現(xiàn)診斷,概念,治療,二、開放性氣胸,★,胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側移位。傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查示，傷側肺萎陷、氣管及臟向健側移位,胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經胸壁傷口自由出入胸膜腔特點:繼續(xù)漏氣?？v膈撲動:開放性氣胸時,傷側胸內壓顯著高于健側,縱膈向健側移位,進一步使健

7、側肺受壓,致呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時移向健側，在呼氣時移向傷側。,概念,臨床表現(xiàn)診斷,治療,１．緊急封閉傷口。２. 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難 。 　　　　　　３．清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 　?。矗_胸探查，預防和處理并發(fā)癥。,三、張力性氣胸,由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進入而不能排出,進入胸膜腔內空

8、氣不斷增多,超過大氣壓.患肺萎陷,縱膈移向健側擠壓健肺,產生呼吸,循環(huán)功能的嚴重障礙。,極度呼吸困難、端坐呼吸,缺氧嚴重者,發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小,皮下氣腫,叩診呈高度鼓音,聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時有高壓氣體向外沖出。,概念,臨床表現(xiàn)、診斷,治療,1.迅速排氣減壓。 2.開胸探查。3.胸腔閉式 引流。 3 應用抗菌藥防治感染。,三種氣胸比,血 胸,胸部損傷引起胸膜腔

9、積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。大量持續(xù)出血所導致的胸膜腔積血為進行性血胸。,小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸:特別是急性出血時,可出現(xiàn):1.低血容量性休克2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀(高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏),血常規(guī):紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積降低。胸部線檢查:顯示胸腔積液的大片密度增高陰影,合并血氣胸時顯示氣液平面。胸穿 抽出不凝固血液。,概念,臨床表現(xiàn),輔檢,血胸,1.非進行性血胸:小量自然吸收

10、；胸穿，胸腔閉式引流。2.進行性血胸:抗休克，同時手術探查。3.凝固性血胸:出血停止后手術,對已感染者按膿胸處理。,1.脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降,經輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降。2.血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片陰影進行性增大。3.胸腔閉式引流量>200ml/h,持續(xù)3小時.進行性血胸在輸血補液的同時，須及時剖胸止血。,治療,進行性血胸,護理診斷,護理診斷,護理診斷,,P8 恐懼

11、與病情變化有關,,P6 有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲 脫有關,P7 特殊藥物應用—硝酸甘油、氨茶堿,清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關,護理診斷,,,,,,P11 營養(yǎng)失調 與不能正常進食有關,,護理措施,,護理措施,,,,,,,,：舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關,,,,P1,1、觀察病人疼痛的性質部位，持續(xù)時間和 程度。2、鼓勵病人表達疼痛的感受，并表示理解和鼓勵。3、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。4、協(xié)助病人取舒適

12、體位，咳嗽時用雙手按壓患側胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。,,護理措施,,,,,,,：氣體交換受損 與肺挫傷及胸廓運動受限有關,1、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物,2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。,3、心理護理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情緒，指導其調整呼吸。,4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。,,5、供氧：必要時給予面罩吸氧。,,P2,,護理

13、措施,,,,,,,：知識缺乏：缺乏疾病相關知識,1、向患者介紹胸部損傷的相關知識。,2、指導其低鹽飲食等高血壓疾病相關知 識,3、指導患者正確用藥，配合治療。,,,P3,,護理措施,,,,,,,,焦慮：與擔心病情及愈后有關,,,,P4,1、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認識疾病。2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3、各項操作輕柔到位，減輕其痛苦。4、予心理護理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,,護理措

14、施,,,,,,,清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關,,,,,,,P5,1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。3、遵醫(yī)囑每天進行超聲霧化吸入，以達到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導病人有效咳嗽。4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。,,護理措施,,,,1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，并介紹置管的意義、注意事項。并有明顯標識。,2、予半臥位，指導其深呼吸

15、及有效咳嗽， 病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。,3、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。,；,,4、加強巡視，觀察引流的量，性質，顏色及水柱波動情況，及時記錄。,P6,有引流低效的可能 與引流管 受壓折曲滑脫有關,,護理措施,,,,,,,,特殊藥物的應用 —— 硝酸甘油、氨茶堿,,,,P7,1、密切監(jiān)測血壓變化，嚴格控制輸入速 度，如有變化及時記錄。2、采用專一通道輸入，標識明顯。3、合理選擇靜脈，

16、加強對輸注部位的觀 察，防止藥物外滲。4、及時、快速更換藥物。5、加強巡視。6、遵醫(yī)囑停用藥物。,,護理措施,,,,,,,,恐懼：與病情變化有關,,,,P8,1、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認識疾病。2、各項治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3、予心理護理，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,,,護理措施,,,,,,自理能力缺陷：與損傷和置管有關,,,,P9,1、根據(jù)病情落實各項基礎護理。2、加強巡視，

17、及時解決病人所需。,,↓,護理措施,,,,,,,,潛在病發(fā)癥 電解質紊亂,,,,P10,1、遵醫(yī)囑補Na補K，合理安排補液順序。2、根據(jù)病情控制輸液速度。3、指導患者按時、正確服藥。4、定時監(jiān)測電解質變化。5、監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化。,,護理措施,,,,,,,,營養(yǎng)失調：與不能正常進食有關,,,,P11,1、指導其高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。2、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。,,護理措施,,,,,,：潛在并發(fā)癥 肺部感