程晶胸外傷z

1、胸外傷急救護(hù)理,同濟(jì)醫(yī)院急診科 程晶,授課內(nèi)容,,定義與分類,1,,臨床表現(xiàn)與診斷,2,,臨床治療,3,,現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,4,一、定義與分類,1、定義 胸部損傷指以直接暴力撞擊胸部，造成胸部開(kāi)放性傷和閉合性傷。其中以發(fā)生肋骨折,氣胸和血胸多見(jiàn)。 嚴(yán)重胸外傷的診斷依據(jù):有下列情況之一且足以威脅生命的可視為嚴(yán)重胸外傷： (1)多根多處肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸； (2)嚴(yán)重肺挫傷； (3)

2、中等量以上血?dú)庑兀?(4)氣管支氣管斷裂傷； (5)心臟大血管傷.,胸部是身體暴露較大的部分,其損傷發(fā)生率約占全身?yè)p傷的1/4。其發(fā)生率雖然僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。,胸部損傷的嚴(yán)重性,一、定義與分類,,,致傷原因 鈍性傷 穿透性傷,,,,胸外傷分類,所造成胸部傷 閉合性傷 開(kāi)放性傷,二、臨床表現(xiàn)與診斷,,胸外傷,癥狀,二、臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,望,觸

3、,叩,聽(tīng),胸 運(yùn)壁 動(dòng)表 情面 況,壓骨痛 摩擦捻 音發(fā) 等音,積 積氣 液鼓 濁音 音,呼或吸消音失減弱,三、臨床治療,1、治療原則2、治療方法3、重癥胸外傷的治療 4、VIPCO程序,1、治療原則,補(bǔ)充血容量和止血，,維持呼吸道通暢，給 氧；,糾正呼吸和 循環(huán)功能紊亂,1,2,3,鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱,4,2、治療方法：非手術(shù)治療方法,1.鎮(zhèn)痛，抗感染,2.保持呼吸道通暢。胸穿、閉式引

4、流，封閉傷口,3.抗休克等治療,2、治療方法：手術(shù)治療方法,適應(yīng)癥： 持續(xù)出血大量漏氣心臟壓塞胸腹聯(lián)合傷存有異物,3、重癥胸外傷的治療,1.保持呼吸道通暢，積極處理肺損傷，如胸部外傷患者，氣管內(nèi)出現(xiàn)血性泡沫痰，早期出現(xiàn)呼吸困難，X線片顯示有片狀陰影，應(yīng)考慮為肺挫傷，對(duì)此類患者要早期大劑量短程給予激素治療。2. 抗休克，對(duì)易引起MODS的休克應(yīng)積極治療和糾正，血容量的補(bǔ)充要迅速、充足且恰當(dāng)。3. 使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者生命體征

5、進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，維護(hù)心臟泵血功能。如有心跳呼吸停止時(shí)立即行心肺復(fù)蘇。4. 迅速控制胸內(nèi)出血和解除氣胸，對(duì)胸外傷后合并有血?dú)庑氐幕颊撸鞔_診斷時(shí)要及時(shí)施行胸腔閉式引流術(shù)。,4、VIPCO程序,對(duì)于重癥胸外傷的治療措施可歸納為VIPCO程序：V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I （Infusion）指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克；P（Pulsation）指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能以及進(jìn)行心肺復(fù)蘇；C（Contr

6、ol）指控制出血；O（Operation）指開(kāi)胸手術(shù)。,舉例：患者女性，50歲,與人爭(zhēng)執(zhí)后被鐮刀砍傷，刀口于左乳房外上側(cè)。患者胸悶、氣短，左側(cè)呼吸音減弱。傷后1小時(shí)X線檢查；(不詳）傷后10小時(shí)轉(zhuǎn)入我院，患者胸痛明顯，胸悶、氣短加重。查體：患者一般狀況可，生命體征正常，胸壁切口已縫合，氣管略右偏，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。復(fù)查胸片：入院后置左側(cè)胸腔閉式引流，有黃褐色胸液引出，約400ml，有臭味，色渾濁。 傷后24時(shí)余復(fù)

7、查胸片左胸液氣平面-------左側(cè)液氣胸胃泡進(jìn)入左胸-------膈肌破裂胸腔閉式引流,有黃褐色,臭味,渾濁液體------大腸破裂者為鐮刀所傷，進(jìn)入體內(nèi)后傷道較難判斷。,根據(jù)三張胸片動(dòng)態(tài)觀察，胃泡影由第四前肋平面上升至第三前肋平面，判定有膈肌損傷并膈疝形成，胸引液有臭味考慮有膿胸形成，顏色黃褐色考慮有胃損傷，遂經(jīng)胃管注入美蘭，不久后胸引顯色，證實(shí)有胃壁損傷，行碘油造影。確定診斷后于傷后30小時(shí)余急診行開(kāi)胸探查術(shù)，于第六肋間進(jìn)

8、胸后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)為胃內(nèi)容物（涼菜！....?。?，清理干凈后所見(jiàn)，胃疝入胸腔，胃壁有破損，胃粘膜外翻。修補(bǔ)胃壁后將胃還納腹腔，膈肌損傷。 處理： 1.探查腹腔污染不嚴(yán)重，未行沖洗，干紗布蘸凈積液后于膈下放置煙卷引流，自腹壁戳孔引出。 2.關(guān)閉膈肌，徹底沖洗胸腔，潔而滅、甲硝唑浸泡消毒后第7肋間放置閉式引流，關(guān)胸。,舉例：患者女性，50歲（續(xù)）,1 、受傷機(jī)制 患者左胸壁銳器傷，不易想到膈肌損傷，但鐮

9、刀這一特殊形狀的銳器其受傷機(jī)制與刀不同，觀察動(dòng)態(tài)的胸片變化是判斷膈疝形成的關(guān)鍵，認(rèn)真的查體，于左側(cè)胸腔內(nèi)可聞及氣過(guò)水聲。2、 膈肌裂口大小 膈肌損傷達(dá)7cm，非刀傷直接所致；膈肌受損后，在腹部正壓擠壓，胸腔負(fù)壓吸引的聯(lián)合作用下，胃逐步疝入胸腔，在此過(guò)程中膈肌有撕裂。創(chuàng)口逐步增大。3、胃壁已經(jīng)損傷，為何還有明顯胃泡？ 胃壁已經(jīng)損傷，且內(nèi)容物被吸入胸腔，胃內(nèi)氣體應(yīng)當(dāng)也被吸入呀？注意觀察碘油造影胸片，胃泡上有致密影，即被

10、擠入胸腔的內(nèi)容物將破損胃壁遮蓋（膨脹肺葉的擠壓），所以胃內(nèi)仍有積氣。,案例討論：,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明,56.1%的重度胸部外傷患者死于傷后后最初3 h,說(shuō)明爭(zhēng)分奪秒的搶救至關(guān)重要。 a、連枷胸：加壓包扎。 b、開(kāi)放性氣胸：立即封閉傷口。 c、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,1、救治重癥胸外傷的首要環(huán)節(jié) 解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通暢

11、 具體步驟：解除衣物,立即清除口腔及咽喉部血塊、嘔吐物、泥土及分泌物,保持呼吸道通暢。體位的選擇。有效的氧氣供應(yīng)。機(jī)械吸痰。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,2、機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)相關(guān)注意事項(xiàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及處理,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,3、迅速糾正呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙　 對(duì)心臟刺傷、心包填塞的患者要分秒必爭(zhēng),迅速協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺,緩解心包壓力,改善循環(huán)功能,并立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。1）糾正低

12、血容量性休克，迅速建立多條靜脈輸液通道 2）解除氣胸所致的呼吸困難,3、迅速糾正呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙,1） 糾正低血容量性休克，迅速建立多條靜脈輸液通道 重癥胸外傷或合并傷者,往往傷情復(fù)雜,盡早、迅速建立多條靜脈通道,開(kāi)通外周靜脈的同時(shí)備血及留相關(guān)血標(biāo)本,1~2條做止血等搶救藥物滴注,同時(shí),常規(guī)建立中心靜脈壓(CVP)通道。同時(shí),注意掌握正確的CVP測(cè)量方法,,3、迅速糾正呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙,案例：某18歲男

13、性患者，胸腹部刀刺傷急診入院時(shí)休克。行右股靜脈穿刺,搶救后血壓110/80mmHg,心率105~115/min。醫(yī)囑要求監(jiān)測(cè)CVP,當(dāng)班年輕護(hù)士將股靜脈壓12~15cmH2O報(bào)告為中心靜脈壓,使醫(yī)師誤認(rèn)為擴(kuò)容到位,20min不到,患者血壓下降、心率﹥115次/min,立即行左鎖骨下靜脈穿刺測(cè)CVP為2cmH2O,同時(shí)測(cè)股靜脈壓12cmH2O。即給予擴(kuò)容糾正,4h后心率開(kāi)始減慢,血壓回升至正常。由此可見(jiàn)早期建立中心靜脈通道非常重要。,

14、3、迅速糾正呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙,2） 解除氣胸所致的呼吸困難　如為閉合性血、氣胸,應(yīng)立即配合醫(yī)生做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺,排出積血、積氣,減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫。 如為開(kāi)放性氣胸,應(yīng)迅速用厚敷料或清潔毛巾等嚴(yán)密封閉傷口,變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸。如有張力性氣胸、呼吸困難、氣管向健側(cè)移位,應(yīng)緊急處理,從患側(cè)胸壁第二肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓。因多發(fā)性肋骨骨折、胸壁軟化等出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí),首先采取包扎固定法護(hù)送入院,再采用呼

15、吸機(jī)PEEP內(nèi)固定來(lái)維持胸廓的支持作用。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,4、嚴(yán)密觀察病情變化在急救過(guò)程中一般應(yīng)遵循診斷、搶救、再診斷、再治療的原則。護(hù)理在對(duì)常規(guī)的六聯(lián)觀察(呼吸、心律、血壓、意識(shí)、瞳孔、體溫)監(jiān)護(hù)以外,同時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)血氧分壓和SPO2,以及CVP和尿量的監(jiān)測(cè)。觀察患者有無(wú)氣管移位、皮下氣腫及心包填塞征象。,4、嚴(yán)密觀察病情變化,1）觀察呼吸情況　多根多處肋骨骨折常使胸壁浮動(dòng),胸廓失去支持作用, 產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動(dòng),導(dǎo)致

16、呼吸、循環(huán)功能障礙, 應(yīng)盡快糾正。主要措施:觀察反常呼吸運(yùn)動(dòng)的次數(shù);持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SaO2))的變化協(xié)助配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)固定來(lái)維持胸廓的支持作用,以減輕或消除反常呼吸。,4、嚴(yán)密觀察病情變化,2） 缺氧情況觀察　 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者血壓、心率、呼吸頻率與幅度及Sa(O2)的變化。 如患者出現(xiàn)煩躁不安、出虛汗、面部潮紅、心率快、血壓高、呼吸淺快、甲床及口唇發(fā)紺,Sa(O2)

17、<90%,說(shuō)明缺氧。血?dú)夥治鍪桥袛嗷颊呷毖醯目煽恳罁?jù)。,4、嚴(yán)密觀察病情變化,3）觀察出血情況 注意手術(shù)指征的觀察:重癥胸外傷血?dú)庑匦行厍婚]式引流者,應(yīng)保持引流管通暢,并密切觀察引流液的性狀；引流管引流出血性液體﹥100ml,就應(yīng)重視胸腔出血量多的表現(xiàn);若置下胸管后1次引出1000ml以上的血量或血性引流液超過(guò)200ml/h連續(xù)3h,伴有血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁等失血征象時(shí),應(yīng)考慮有胸腔

18、大血管損傷或胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血可能,立即通知醫(yī)師，做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行剖胸探查術(shù)。,4、嚴(yán)密觀察病情變化,4）咯血的觀察　若痰中帶血,提示為輕度肺、支氣管損傷?？┭蚩却罅颗菽瓨友?呼吸困難加重,胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)有大量氣體溢出,常提示肺、支氣管?chē)?yán)重?fù)p傷。 應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,穩(wěn)定患者情緒,鼓勵(lì)其咳出支氣管內(nèi)積血,以免阻塞氣道,發(fā)生肺不張,并積極做好剖胸探查的術(shù)前準(zhǔn)備。,4、嚴(yán)密觀察病情變化,5）觀察有無(wú)合并

19、傷　 對(duì)有腹部體征和癥狀的患者或胸部傷情輕而全身情況進(jìn)一步惡化者,要考慮到胸腹聯(lián)合傷或其他合并傷,如肝、脾破裂等,故應(yīng)經(jīng)常注意腹部情況的變化,及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。合并腦部損傷者,要嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、肢體肌力與肌張力情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦疝征象。,4、嚴(yán)密觀察病情變化,6）尿量的觀察　嚴(yán)重胸外傷患者在休克期常規(guī)留置導(dǎo)尿,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿相對(duì)體積質(zhì)量,尿量一般要求保持在30mL/h以上,尿相對(duì)體積質(zhì)量1.015~1.

20、025。若尿量≤17mL/h,相對(duì)體積質(zhì)量≤1.015,常為腎供血不足或灌注壓過(guò)低所致。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,5、 胸腔閉式引流管的護(hù)理保持引流通暢,防止脫落、扭曲,觀察引流液性質(zhì)、量、顏色及引流速度。教會(huì)并督促患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰及深呼吸,必要時(shí)予霧化吸入。病情許可者可取半臥位,有利于排出胸腔積液及氣體,促進(jìn)肺復(fù)張與胸膜腔閉合,預(yù)防胸內(nèi)感染。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,6、 肺部并發(fā)癥的預(yù)防 1）有效抗生素的應(yīng)用　

21、 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,機(jī)體抵抗力下降,在搶救開(kāi)始時(shí),除嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作外,強(qiáng)調(diào)早期、有效、正確合理的抗生素應(yīng)用,避免肺部和胸腔的嚴(yán)重感染而造成患者的死亡。并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏情況,及時(shí)調(diào)整有效抗生素,控制感染。 2）創(chuàng)傷性濕肺的處理　 嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷使肺大面積挫傷、水腫、肺泡功能喪失,通氣及換氣功能障礙、組織缺氧,出現(xiàn)呼吸困難、呼吸道分泌物增多等一系列癥狀。 補(bǔ)液避免液體過(guò)量或在短

22、時(shí)間內(nèi)輸入大量液體,并應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,改善組織水腫,必要時(shí)可應(yīng)用利尿劑脫水。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,7、疼痛護(hù)理 1）使用口服鎮(zhèn)痛藥、非口服鎮(zhèn)痛劑、硬膜外麻醉導(dǎo)管鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。 2）做好健康教育,翻身活動(dòng)時(shí)避免推、拖、拉,防止過(guò)度牽拉胸管及過(guò)度患側(cè)臥位。,四、現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理,8、心理護(hù)理強(qiáng)烈的恐懼心理焦慮,煩躁定向性障礙人格品行怪異等激性精神障礙 護(hù)士在投入急救配合護(hù)理過(guò)程中,必須