查房題目顱腦外傷

1、查房題目：顱腦外傷主查人： 帶教老師：姚蓉蓉,簡要病史,409 汪安貴，男性，56歲，患者因1小時前在工地上從約2米高處墜落，即感頭部疼痛，呈持續(xù)鈍痛，伴出血，量少，伴頭暈，無昏迷，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無抽搐，無肢體活動障礙，無腹痛腹脹，無肉眼血尿。立即被送至我院急診，查頭顱CT:左額部硬膜外血腫，顱內積氣，左側額骨、顴骨、眼眶內、上壁及鼻骨骨折。左額部頭皮下血腫，伴異物可能。副鼻竇積血，左眼

2、眶內積氣。急診DR示，右脛腓骨上端骨折。急診擬“左額部硬膜外血腫”予2010-12-19收住入院。 查體：患者神志清，精神穩(wěn)定，觀雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏。測T:36.2℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:146/80mmhg。自動體位，左眼眶淤青腫脹，左額部見長約1.5cm裂口三處，肌肉外翻，創(chuàng)口內有泥沙污染物，滲血不止，頭額頂部可見長約3cm、3cm、2.5cm三處，頭皮向后撕脫，鼻腔、口腔有血跡，頸軟

3、、無抵抗，氣管居中；左側胸部壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心率72次/分，律齊。,,腹平坦，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及腫大，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。脊柱呈生理性彎曲，無壓痛、叩擊痛，肌力V級，肌張力無增高或減低，右膝部壓痛，活動受限。 入院診斷：左額部硬膜外血腫、左側額骨、顴弓、眼眶內、上壁骨折、鼻骨骨折、頭皮撕脫傷、右脛腓骨上端骨折 。患者出生并長

4、期居住河南固始，來禾7年，初中水平，工人，無煙酒不良嗜好，，3年前來本院行右跟骨骨折內固定術，術后恢復可，否認有高血壓、糖尿病等慢性病史，否認有其他手術及重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，無遺傳性、傳染性疾病史，育有兩子一女，妻及子女均體健，家庭關系和睦，家庭經濟情況一般，家人對其疾病預后期望較高。,,入院后予外科Ⅱ級護理，禁食，急診行頭皮撕脫傷修復術，術后診斷：左額部硬膜外血腫，頭皮撕脫傷。術后予外科Ⅰ級護理，禁飲禁食，心電監(jiān)護、面

5、罩吸氧6L/分，補液抗炎活血化瘀對癥治療。術后觀患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，觀雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。左眼眶淤血腫脹，睜眼受限。頭部敷料清潔干燥，包扎完整。右小腿局部淤青腫脹，肢端血循好，足趾足背活動利。主訴：頭部傷口處疼痛3分，頭痛2分伴頭暈，右小腿疼痛2分，無惡心嘔吐，胸悶氣促情況，除右下肢外肢體活動利?；颊叩乖u分為5分。,護理診斷：,P1,PC：出血，腦疝，意識障礙P2:疼痛P3清理呼吸道低效P4有感染的危險

6、P5:知識缺乏P6:活動無耐力P7:有皮膚完整性受損的危險P8,PC：周圍神經血管功能障礙、肌萎縮、關節(jié)僵硬、顱內 感染,護理措施,嚴密監(jiān)測生命體征，觀察意識、瞳孔、肢體活動變化，體位：絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，以利靜脈回流。予心電監(jiān)護、吸氧，保持呼吸通暢，避免劇烈活動,用力排便。飲食護理:給予高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維，易消

7、化的食物。觀察患者疼痛的部位、性質，持續(xù)時間。必要時遵醫(yī)囑用止痛劑止痛，并及時評估用藥后效果。指導患者適當床上活動，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑用霧化吸入，一天兩次。指導患者肢體主動活動，協(xié)助被動活動，安置右下肢肢體功能位，定時翻身，避免骨隆突長期受壓，保持石膏固定在位，松緊適宜，定時觀察肢端血循。,,保持頭部切口敷料清潔干燥，如有滲出及時更換，換藥時注意無菌操作，限制陪護探視，定時病室空氣消毒。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，加強巡視

8、，防止藥液外滲。觀察病人出入量情況。保持病室安靜，舒適，光線柔和。保持床單位平整清潔，協(xié)助家屬做好生活護理。心理護理：向病人或家屬介紹目前病情，治療；取得配合治療；護士多與病人及家屬進行溝通，講解疾病有關知識，消除思想顧慮。,,患者心電監(jiān)護：BP：141-101/89-61mmHg,心率：66-84次/分，律齊，SPO2：99%-100%，醫(yī)囑予12-20改Ⅱ級護理，停心電監(jiān)護、吸氧，停禁食改流質后患者進食少量牛奶，無腹脹腹痛，無惡

9、心嘔吐情況。復查CT示：左額顳部硬膜外血腫，大至于12-19片相仿，顱內積氣基本吸收，左側額骨、顴弓、眼眶內、上壁及鼻骨骨折，左額部頭皮血腫，副鼻竇內積血，左眼眶內積氣較12-19片明顯吸收。于12-21經骨科會診后，予右下肢石膏托固定，觀右下肢石膏固定在位，足背動脈搏動明顯，肢端血循好，足趾足背活動利。患者主訴：無明顯頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，感右下肢疼痛2分。稍有咳嗽咳痰，有少量白色粘痰，咳痰欠暢，觀雙側瞳孔等大等圓，對光反

10、應靈敏，頭部傷口暴露，無紅腫滲出。予停P2、P5。12-22患者主訴3天未解大便，稍感腹脹，無腹痛，增加護理問題：P9便秘。I：1）指導患者床上活動，指導腹部按摩，一天3-4次，每次10分鐘；2）指導患者多食富含纖維素飲食，如新鮮蔬菜水果；3）遵醫(yī)囑必要時予緩瀉劑通便。12-25患者解黃色硬便1次，量多，予停P9。,,患者今入院第10天，患者神志清，情緒穩(wěn)定，精神可，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，頭部傷口已拆線，無紅腫滲出，右下肢石膏

11、固定在位，右足背無腫脹，足背動脈搏動明顯，肢端血循好，足趾足背活動利。主訴：無頭痛頭暈，惡心嘔吐，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，感右下肢無疼痛?，F(xiàn)觀患者雙眼眶淤血青紫，無腫脹，無視物模糊?；颊呓隗w溫維持在36.5~37.9℃，胃納2~3兩每餐，二便調。現(xiàn)繼續(xù)予與補液健腦，活血化瘀對癥治療。現(xiàn)存護理問題P3、P4、P6、P7、P8。,,問題：硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的治療原則腦疝的觀察、急救措施格拉斯評分標準顱底骨折伴腦脊液漏

12、的治療原則脛腓骨折的功能鍛煉,,意識障礙：血腫引起的意識障礙為腦疝所致，通常發(fā)生在傷后數(shù)小時至1~2日，中間清醒期是典型的意識障礙表現(xiàn)。若發(fā)原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較快，則可無中間清醒期，而表現(xiàn)為意識障礙進行加重。少數(shù)病人是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生血腫，早期可無昏迷，只在血腫形成引起腦疝后才出現(xiàn)昏迷。顱內壓增高及腦疝表現(xiàn)：一般成人幕上血腫>20ml,幕下血腫>10ml，即可引起顱內壓增高癥狀。幕上

13、血腫者大多先經歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。,,,非手術治療 適應：1）意識無進行性惡化；2）無繼發(fā)性神經系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有神經系統(tǒng)陽性亢進加重；3）無進行性顱腦內壓增高征；4）CT檢查示，幕上血腫4mm，常采用脫水、激素止血及活血化瘀藥物，并密切觀察病人臨床表現(xiàn)，必要時行CT檢察。手術治療 手

14、術方法：常用手術方法有骨窗開顱血腫消除術，骨瓣開顱血腫清除術或鉆孔穿刺清除血腫術。手術適應征為：1)有明顯臨床癥狀和體征;2)CT檢察提示明顯腦受壓；3）幕上血腫>30ml,幕下血腫>10ml;4)病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)再昏迷。,,,腦疝分為小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝。 小腦幕切跡疝：早期:1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安等顱內壓增高癥狀；2）病人意識由清醒逐漸出現(xiàn)嗜睡或昏睡；3）一過性瞳孔縮小，繼之一側瞳孔逐漸

15、散大，對光反射遲鈍；4）對側上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增加；5）脈搏、呼吸減慢。中期：1）意識障礙進行性加重，出現(xiàn)昏迷；2）患側瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常；3）對側上下肢癱瘓；4）出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，BP升高的Cushing反應，體溫升高。晚期;病人表現(xiàn)為昏迷，兩側瞳孔明顯增大，對光反射消失，眼球固定，肢體過伸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏細弱，BP下降，低體溫，最后呼吸先停止，繼之心臟驟停。枕

16、骨大孔疝：以延髓惡性損壞表現(xiàn)為主，早期可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、強迫頭位明顯的Cushing反應，甚至呼吸、循環(huán)障礙、四肢肌張力、肌力減退、意思障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚，,,一旦出現(xiàn)意識障礙、瞳孔散大繼之可出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止、血壓下降等生命中樞衰竭者。 腦疝一旦發(fā)生，時間就是關鍵，應立即脫水、降顱壓，積極搶救生命，完善術前準備，急診手術。,,,Glasgow: 睜眼反應 記分 語言反應 記分

17、 運動反應 記分 正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定位動作 5 刺痛睜眼 2 胡言亂語 3 肢體回縮 4 無反應 1 僅能發(fā)音 2

18、 肢體屈曲 3 無反應 1 肢體過伸 2 無反應 1,,,保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日2~3次清潔、消毒。抬高頭部促進漏口封閉。禁止從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止

19、耳鼻給藥、沖洗和堵塞，禁 忌腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏及用力排便，避免顱內壓突然升降導致 氣顱或腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液漏出量。心理護理：指導病人正確面對損傷，調整心態(tài)，配合治療。健康指導：指導病人如何擺放體位和預防顱內感染，告知顱骨缺損病人如何保護頭顱，半年后行顱骨形成術。,,,促進靜脈回流，防止肌萎縮和關節(jié)僵硬：傷后早期進行股四頭肌的等長舒縮練習，髕骨的被動活動；同時練習足部及趾間關節(jié)活動。