腦出血治療指南課件

1、腦出血治療指南,摘 要,這篇原發(fā)性腦出血治療指南由組成歐洲卒中協(xié)會的三個歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會。,1 概述,腦出血（ICH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20%,在過去10年里，基于前瞻性隨機對照研究(RCTs)，現(xiàn)在腦出血的這一領域已積累了大量經(jīng)驗，目前可以預測原發(fā)性腦出血后再出血和血腫擴大，已經(jīng)證明栓塞術是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要治療措施，其出血后損傷的分子學機制也被進

2、一步定義。已經(jīng)進行 了幾項關于腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的前瞻性隨機 的對照研究。,,自從2003 年發(fā)表了第二版歐洲卒中協(xié)會急性缺血性卒中指南以來，歐洲卒中協(xié)會執(zhí)行委員會認為已經(jīng)有足夠的數(shù)據(jù)可以編寫自發(fā)性腦出血治療指南。2004年12月，執(zhí)行委員會和編寫委員會委員在德國Heidelberg推出兩項指南：第Ⅰ章，腦出血指南；第Ⅱ章，蛛網(wǎng)膜下腔出血指南。本文詳細描述第Ⅰ章：腦出血治療指南。在此發(fā)表的為簡易版，包括專

3、門針對腦出血的指南（放射學、外科、專業(yè)保守治療和急性并發(fā)癥的聯(lián)合治療）。,,本文將歐洲神經(jīng)病協(xié)會發(fā)表的證據(jù)級別在表1中列出。指南中給出A-C級建議，如果數(shù)據(jù)表明臨床效果好或者仍不明確，定為Ⅳ級。,1.1 發(fā)病率、死亡率和預后,腦出血占所有卒中的10％～17%腦出血的發(fā)病率有種族差異：黑種人、西班牙人和亞洲人的發(fā)病率較高，白種人發(fā)病率較低。,30 d死亡率與顱內出血的體積和位置有關,深位置的出血死亡率高。相同體積的腦葉出血存活率較高。顱內

4、出血體積>60 cm3時，深部出血死亡率為93%，腦葉出血為71%；出血體積在30～60 cm3時，深部出血死亡率為64%，腦葉出血死亡率為60%，小腦出血死亡率為75%；出血體積<30 cm3時，深部出血死亡率下降為23%，腦葉出血死亡率下降為7%，小腦出血死亡率為57%。,,,,回顧性研究表明，35％～52%的腦出血患者在發(fā)病以后的1個月內死亡，只有20%的患者6個月后功能殘疾有所恢復。普通重癥監(jiān)護治療的死亡率為25

5、％～83%，但是在專業(yè)神經(jīng)內科/神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療的死亡率則下降為28％～38%。除了出血體積和入院時的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，年齡>80歲、幕下出血和出血破入到腦室是預示30 d死亡的獨立因素。但是，這項結果應該要謹慎使用，因為能夠預示腦出血后能否生存的最重要 的獨立因素是要看患者的早期意識能否恢復。,1.2 腦出血的并發(fā)癥,血腫擴大是腦出血的早期并發(fā)癥。血腫擴大的發(fā)生率較高，但

6、是血腫擴大是因為再出血還是持續(xù)出血仍不明確。Brott等研究表明，如果將腦CT示血腫體積增大33%視為血腫擴大，103名患者中有23%的患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后4 h內出現(xiàn)血腫擴大。另外12%的患者在隨后的20 h內擴大。血腫擴大可使臨床體征顯著惡化。有3項回顧性實驗支持這些發(fā)現(xiàn)。隨著發(fā)病時間的延長，血腫擴大的發(fā)生率逐漸下降，但是在發(fā)病48 h后仍有發(fā)生。,,血腫擴大的重要預測因素是距離發(fā)病的時間和腦CT的基線水平。血腫擴大的其他預測因素還

7、有顱內血腫體積、形狀不規(guī)則、肝臟疾病、動脈性高血壓、高血糖、飲酒和血纖維蛋白原缺乏癥，但是這些都沒有經(jīng)前瞻性試驗證實。,,有36%-50%患者會發(fā)生繼發(fā)性的腦室出血。在Tuhrim等研究表明，發(fā)生腦室出血的患者的30 d死亡率為43%，而只有腦實質出血的患者的30 d死亡率為9%。腦室出血的體積與30 d死亡的可能性顯著相關。腦實質出血的位置，腦室出血的分布及出血總體積是預測原發(fā)性腦出血和腦室出血預后的因素。并且，腦水腫是早期死亡的獨立

8、預測因素。,,腦出血急性期和亞急性期可發(fā)生腦水腫，并一直持續(xù)到14 d。血塊回縮使血腫攣縮導致早期血清析出。凝血酶和幾種血清蛋白參與出血邊緣帶的炎癥反應。在出血部位血小板被激活并釋放各種因子，如血管內皮生長因子，與凝血酶相互作用使血管通透性增加，進一步加重水腫。,,幾項關于原發(fā)性腦出血的研究表明，出血周圍幾乎不發(fā)生缺血。磁共振（MRI）研究表明，出血周圍帶灌注減少，但是不發(fā)生缺血。然而正電子發(fā)射體層攝影術表明，出血周圍帶自我調節(jié)機制未受

9、影響，腦血流量只是在血量減少和神經(jīng)功能聯(lián)系不能時發(fā)生反應性減少。,1.3 病因,腦出血可分為原發(fā)性腦出血(80％～85%)和繼發(fā)性腦出血（15%～20%）。50%以上的原發(fā)性腦出血患者由高血壓引起，30%由腦淀粉樣血管變性引起。繼發(fā)性腦出血則可能由動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）、口服抗凝藥物治療（OAT）、抗血小板治療、凝血障礙、肝硬化、小圓細胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥或者腦子宮內膜異位癥引起。,,特定

10、疾病引起的腦出血常位特定的部位。例如,基底節(jié)的出血常見于高血壓患者，而腦葉出血常見于老年人腦淀粉樣血管病患者。,1.4 危險因素,動脈高血壓是原發(fā)性腦出血最常見的危險因素，其發(fā)生率為70％～80%。尸檢發(fā)現(xiàn)腦出血患者左心室肥厚發(fā)病率較高，支持高血壓是腦出血的致病因素。,,但是一系列的臨床證據(jù)，如高血壓病史、ECG、胸X線片證實，只有56%的腦出血患者患有高血壓。培哚普利預防卒中復發(fā)試驗（PROGRESS）證明高血壓是腦出血致病因素，抗高

11、血壓治療利于預防卒中。4年隨訪表明，治療組發(fā)生腦出血的相對危險性比安慰劑對照組下降50%。,腦出血其他危險因素除了年齡、高血壓和種族以外，還有吸煙、酗酒和低膽固醇血癥。,1:一項人群病例對照研究表明，高膽固醇血癥發(fā)生腦出血的危險性較低。但是他汀類藥物治療并不增加腦出血危險性。這與近期的一項研究（降膽固醇治療預防卒中-SPARCL）結果相悖。

12、 2:吸煙人群的出血性卒中，包括腦出血的危險性比正常人群高2. 5倍。醫(yī)療健康研究和婦女健康研究均表明吸煙是腦出血的危險因素。男性吸煙≥20支，腦出血相對危險性為2.06[95%可信區(qū)間(CI )為1.08～3.96]，女性吸煙≥15支，腦出血相對危險性為2.67（95% CI 為1.04～6.9） 3：體重指數(shù)越高，發(fā)生腦室出血的幾率越高。 4:幾項研究表明，酗酒者腦出血危險性增高，飲酒也可以引起原發(fā)性腦出血。

13、,各種凝血障礙均可導致腦出血,抗凝治療導致的各種腦出血約占4％～20%?？诜鼓幹委熑巳耗X出血危險性比未口服抗凝藥物治療的同齡人高8-11倍。一向關于16項RCTs的薈萃分析（n=55 46）表明，阿司匹林治療可以增加腦出血的危險性（每10 000例發(fā)生12例）。但是這一不良反應并沒有抵消其在預防心肌梗死（每10 000例降低137例）和缺血性卒中（每10 000例降低39例）方面的作用。對近期發(fā)生過缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作的高

14、危人群進行二期預防時，聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷所導致腦出血的危險性比單獨使用阿司匹林高。另外，Toyoda等發(fā)表的一項回顧性研究表明，發(fā)病前應用阿司匹林，是入院第二天血腫體積增大的預示因素。,,腦淀粉樣血管變性是枕葉和頂葉腦出血的常見原因，尤其是老年人（年齡>70歲）。最近的一項關于基因型與單元型聯(lián)系的研究表明，載脂蛋白E4與腦葉出血獨立相關，而與非腦葉出血不相關。各種毒品可引起腦出血，最常見的有苯丙胺、古柯堿和去甲麻黃堿，對于

15、已經(jīng)排除動靜脈畸形和腫瘤的年輕患者應尤為注意。血栓形成性腦梗死也會增加腦出血的危險性。腦腫瘤、脈管炎和各種血管疾病，包括靜脈竇血栓形成都是腦出血的重要原因。,1.5 出血位置及臨床表現(xiàn),腦出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的位置、體積和出血速度。40%的首次腦出血發(fā)生在基底節(jié)、30%發(fā)生在丘腦、20%在腦葉、10%在小腦和橋腦。紋狀體（尾狀核和殼核）是原發(fā)性腦出血的常見部位。其典型表現(xiàn)為以偏癱起病，癥狀在發(fā)病幾分鐘，有時是幾小時內逐漸緩慢進展，癥

16、狀逐漸進展是因為在動脈或者毛細血管壓力下，深穿動脈持續(xù)性出血。另一種起病形式是幾分鐘內癥狀突然進展，同時伴有意識水平下降。,,腦實質內沒有痛覺纖維，因此實質內出血沒有破入腦脊液間隙時不會產(chǎn)生痛覺，所以腦出血出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀而不出現(xiàn)頭痛取決于出血的部位。殼核出血會導致對側肢體無力和偏身感覺障礙，而丘腦的出血會引起更嚴重的感覺缺失和偏癱。隨著出血的增多，肢體無力逐漸加重，還可能會出現(xiàn)感覺癥狀、失語（取決于出血位置）和雙眼向出血側凝視，同時伴

17、有意識水平下降。如果出血繼續(xù)增大，將會出現(xiàn)昏迷，顱內壓增高壓迫腦干導致死亡。動眼神經(jīng)癥狀，如向下凝視、輻湊反射麻痹和縮瞳反射消失提示丘腦出血。臨床表現(xiàn)還包括對側運動輕偏癱和較重的偏身感覺缺失。,,顱內壓增高和腦組織變形都可以引起嘔吐，這是腦出血的典型表現(xiàn)。幾乎一半的半球出血患者和一半以上的幕下出血患者均出現(xiàn)嘔吐，如果是小腦出血，通常在臨床早期就會出現(xiàn)嘔吐。,,頭痛并不是腦出血必有的癥狀。深部小量出血通常在疾病全程均不出現(xiàn)頭痛，而大量腦出

18、血和出血破入腦脊液間隙刺激腦膜時常會出現(xiàn)頭痛。當血腫擴大時，頭痛常與嘔吐和意識水平下降伴隨出現(xiàn)，但也可能是尾狀核出血破入腦室時的惟一表現(xiàn)。,,已經(jīng)有幾項措施應用于臨床鑒別原發(fā)性出血和缺血性卒中。Weir等研究表明，評分體系對于提示出血性卒中的靈敏性和特異性尚不確定?？傊?，腦出血的體征與缺血性卒中的體征不易區(qū)分，需要放射學檢查手段確定腦出血的診斷。,2 腦出血的放射學診斷,幾項研究已經(jīng)證明了CT診斷腦出血的敏感性。急性腦出血CT表現(xiàn)為高密

19、度，CT值為40～60 HU，但是臨床上有一例外，即血紅蛋白濃度低的患者，表現(xiàn)為低密度影，甚至在出血急性期也表現(xiàn)為等密度。隨著時間的推遲，CT值以每天2 HU的速度下降，血腫逐漸變?yōu)榈让芏群偷兔芏取?,腦出血的磁共振表現(xiàn)取決于一系列技術和生理條件，如場強、序列和血腫存在時間。按照thumb 規(guī)則，在1.5T場強下：腦出血超急性期T1加權像為等密度，T2加權像為高密度。出血超急性期磁共振檢查應該包括梯度回波成像和正電子發(fā)射像。隨后（7 d

20、以后），在出血亞急性期表現(xiàn)為T1，T2高密度，慢性期磁共振的典型表現(xiàn)為在血腫周圍出現(xiàn)一黑色環(huán)，在T2加權像和梯度回波成像上尤為明顯。,,分析磁共振成像時， 應鑒別高血壓性和非高血壓性腦出血，以決定下一步診斷性檢查方案。腦出血包括殼核、蒼白球、丘腦、內囊、腦室周圍白質、橋腦和小腦出血，尤其是已知有高血壓病史的患者，通常有高血壓性小血管病。對于這些患者不需要進一步放射學檢查確定血管病變。但是需要CT或磁共振隨訪，尤其是對于出血破入腦室和臨床

21、體征出現(xiàn)惡化的患者。,,對于在高血壓性腦出血的典型部位出血的患者， 如果年齡較輕或者既往沒有高血壓病史，應該進一步行診斷性檢查如磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和（或）數(shù)字減影血管造影（DSA）。對于腦葉出血的患者，如果磁共振梯度回波成像表現(xiàn)為多發(fā)皮質和皮質下出血，懷疑腦淀粉樣血管變性，則不需要進一步檢查。,,對于懷疑是非高血壓性腦出血，并且需要緊急外科手術的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。在緊急情

22、況下，也可以應用DSA，但是不推薦常規(guī)使用。大于3 mm的動脈瘤和較大的動靜脈畸形可以通過聯(lián)合應用血管造影識別，不需要其他特殊技術。,,磁共振是診斷低血流量血管畸形（海綿狀血管瘤）的理想手段。診斷硬腦膜竇血栓形成性腦出血時可以選擇CTA或者MRA。,,DSA是診斷高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改變動靜脈畸形的血液動力學，使CTA或MRA不能顯像，DSA可以選擇延遲像顯示病灶。硬腦膜或者皮質靜脈血栓形成可表現(xiàn)為伴有靜脈性梗死的腦

23、出血。最敏感的診斷手段是磁共振聯(lián)合應用磁共振靜脈成像（MRV）。如果診斷仍不明確，可以應用DSA。,腦出血放射學診斷指南見表2。,表2 腦出血放射學診斷指南 序號指南 1 如果磁共振序列包括梯度回波像和質子加權成像，CT和磁共 振診斷急性腦出血，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性相同，但 是監(jiān)測時應用CT較簡便（A級） 2 對于在典型高血壓性腦出血部位的出血并且有高血壓性腦出 血病史的患者，除非需要隨訪，否則不需要進一步

24、放射學檢 查。（B級） 其他病例均需要放射學監(jiān)測，并且應在發(fā)病四周以后。 3 如果確診是急需外科手術治療的非高血壓性腦出血，其血管 造影術應選擇CTA，或者用MRA代替或DSA（Ⅳ級證據(jù)）。 4 如果尚未確診是急需手術治療的非高血壓性腦出血，需根據(jù) 以下情況決定選擇哪種血管造影術： a 如果懷疑是海綿狀血管瘤或者腦淀粉樣血管病，選擇MRI。 b 如果懷疑為硬腦膜竇血栓形成，選擇CTA或者MRA。 c

25、如果懷疑是動脈瘤破裂或者軟膜或硬膜動靜脈畸形，選擇 DSA。 這些檢查手段均可選擇，除非懷疑是動脈瘤破裂（Ⅳ級證 據(jù)）。,3 急性期管理和一般治療,腦出血急性期的治療包括5個主要方面：(1) 一般 治療與缺血性卒中沒有本質上的區(qū)別，神經(jīng)功能狀 態(tài)和生命體征（血壓、脈搏、血氧濃度和體溫）需 要連續(xù)或有規(guī)律的監(jiān)測。(2) 需要預防和治療神經(jīng)系 統(tǒng)并發(fā)癥（如水腫的占位效應或癲癇發(fā)作）和內科 并發(fā)癥（如

26、誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）。(3) 早 期二級預防減少腦出血早期復發(fā)率。除了治療升高 的血壓和禁止使用抗凝藥物外，腦出血的早期二級 預防與卒中的一般早期二級預防沒有本質區(qū)別。后 者在2003年的歐洲卒中委員會（EUSI）指南中有詳 細描述。(4)腦出血患者同樣需要早期康復。同樣與 2003年的EUSI急性缺血性卒中指南沒有本質區(qū)別。 (5)外科手術及正在進行的RCTs的目的是尋找控制血

27、 腫擴大的特殊治療手段。,3.1 卒中的一般治療與監(jiān)測,“一般治療”是指進行臨床和輔助檢查監(jiān)測及治療，以穩(wěn)定急性期患者病情。這不僅是為特殊治療措施提供理想身體條件，而且通過治療其他內科疾病為卒中治療奠定基礎，從而可以顯著改善卒中預后。如果醫(yī)院設有卒中單元，所有患者均需要在卒中單元治療，如果病情需要，應入重癥監(jiān)護室治療。卒中單元通常可以降低死亡率，改善功能預后。目前公認，一般內科疾病的治療是治療卒中的基礎。一般認為，與缺血性卒中的幸存者

28、相比，腦出血幸存者的神經(jīng)功能恢復較好。,,卒中及腦出血患者的一般治療需要對患者的臨床變化及軀體功能進行連續(xù)監(jiān)測?，F(xiàn)有的神經(jīng)功能評分系統(tǒng)是監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的最佳選擇；NIHSS評分和GCS最常用。其他的評分，如斯堪的納維亞卒中評分和聯(lián)合神經(jīng)卒中評分也可以應用。但是必須重點使用某一種評分。腦出血評分同時也將患者的危險分層包括在內。,,包括腦出血在內的所有卒中患者的一般治療包括呼吸道和心臟、液體和新陳代謝的管理和控制血壓。另外，一般治療還包括

29、預防深靜脈血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥瘡。,,有關生命功能、肺臟功能、呼吸道管理、血糖水平、體溫、液體平衡、電解質平衡和褥瘡的治療。指南將在詳細版本中敘述，與EUSI的缺血性卒中的指南幾乎相同。以下章節(jié)主要敘述專門針對腦出血患者的，與缺血性卒中患者不同的治療措施。,3 .2 血壓的管理,血壓的監(jiān)測和處理是腦出血急性期治療的關鍵問題，但是因為缺乏隨機試驗為血壓管理提供依據(jù)，因此仍存有爭議。在腦出血急性期給予降血壓可以預防或阻

30、止血腫擴大，也可以降低再出血的危險性，但是腦灌注壓（CPP）降低，顱內壓升高使腦血流量不足。Quresh i等在一項前瞻性研究中，將29名急性腦出血患者的血壓控制在160∕90 mm Hg以下。他們發(fā)現(xiàn)有9%的患者出現(xiàn)血腫擴大，其發(fā)病率顯著低于Brott等進行的一項前瞻性研究所得的數(shù)據(jù)。在Brott的這項研究中，沒有設定目標血壓進行管理，發(fā)現(xiàn)有38%的患者在發(fā)病24 h以內發(fā)生血腫擴大。,,卒中患者通常有慢性高血壓病史， 其顱內壓自動調

31、節(jié)曲線右移。這就意味著正常人平均動脈壓（MAP）大約在50～150 mm Hg時，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應較高的MAP水平，因此對于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險。對于患有慢性高血壓病的患者，應將其MAP控制在120 mm Hg以下，但是應避免降壓幅度>20%，MAP不應<84mmHg。,,根據(jù)目前尚且有限的數(shù)據(jù)，對于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）

32、的患者，推薦血壓控制高限為收縮壓180 mm Hg，舒張壓105 mm Hg。如果需要治療，其目標血壓為160/100 mm Hg（或MAP為120 mm Hg，見指南）。對于沒有已知高血壓病史的患者，推薦血壓控制上限為160/95 mm Hg。如果需要治療，其目標血壓為150/90 mm Hg（或者MAP為110mmHg）。,,對于顱內壓（ICP） 升高的患者，其血壓上限和控制目標應該相應的提高，至少保證腦灌注壓 CPP=MAP －

33、ICP）在60～70 mmHg之間，以保證足夠的腦灌注，但是這些數(shù)據(jù)均來自腦外傷患者。,,其他需要立即降壓治療的指征：當伴隨出現(xiàn)以下疾病時適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動脈弓夾層。,,對于缺血性卒中患者，應避免使用舌下含化鈣離子通道阻滯劑，因為有引起血壓突然下降、發(fā)生缺血性盜血、血壓過分降低的危險。但是這些觀點可能并不適用于原發(fā)性腦出血，因為沒有

34、證據(jù)表明出血周圍存在缺血半暗帶。但是，仍應謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，因為其降壓迅速而且降壓幅度大。同樣需要謹慎使用皮下注射可樂寧。很難預料所有患者的藥物作用持續(xù)時間?？诜ㄍ衅绽?.25～12.5 mg）被推薦為口服用藥的一線用藥，但是其作用短暫，且降壓迅速。,,靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。

35、靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時應用硝普鈉，但是除了其主要不良反應如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內壓以外，還會降低腦灌注壓。靜脈注射治療高血壓需要對血壓進行連續(xù)監(jiān)測。在重癥監(jiān)護室，可通過動脈漂浮導管連續(xù)監(jiān)測血壓。急性腦出血可應用于靜脈注射的降壓藥物見表3。,藥物劑量 起效時間 作用持續(xù)時間 備注 1 腎上腺素拮抗劑 拉貝洛爾20～80 mg/10 min團注，累計劑量300

36、mg； 0.5～2.0mg/min注射5～10 min 3～6 h 應用于缺血性和出血性卒中；急性心功能衰竭禁忌 艾司洛爾250～500 (μg.kg-1min-1)團注；50～100 (μg.kg-1min-1)靜點 1～2 min 10～30 min 應用于卒中和主動脈剝離；心動過緩、心房心室閉塞、心功能衰竭、支氣管痙攣禁忌 烏拉地爾12.5～25 mg團注；5～40mg/h靜點3～5 min 4～6 h 應用于

37、大部分突發(fā)血壓升高包括卒中；排除冠狀動脈缺血血管擴張劑 2 血管擴張藥 硝普鈉* 0.2～10 (μg.kg-1min-1)靜點幾秒鐘以內2～5 min 應用于大部分急性血壓升高，舒張壓>140 mm Hg時，包括卒中；顱內壓升高時禁忌 尼卡地平5～15 mg/h靜點5～10 min 0.5～4 h 適用于卒中；急性心功能衰竭、冠狀動脈缺血、動脈狹窄禁忌 依那普利每6 h 1.25～5 mg 15～30 mi

38、n 6～12 h 適用于急性左心衰竭；排除急性心肌梗死和高血壓肼太嗪10～20 mg團注10～20 min 1～4 h 適用于驚厥；心動過速、冠狀動脈缺血禁用 甲磺酸非諾多泮0.1～0.3 (μg.kg-1min-1)靜點<5 min 30 min 適用于大部分急性高血壓包括卒中；排除青光眼、心動過速和門靜脈高壓 3 利尿劑 呋塞米20～40 mg團注2～5 min 2～3 h 排除驚厥 注： *顱內高壓患者

39、禁用硝普鈉,表3 可應用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物,3.3 深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的預防,預防DVT/PE是每個卒中患者護理的重要內容，腦出血患者也不例外。雖然彈力襪對于外科患者有效，但是對腦出血患者的作用尚未證實。皮下注射肝素和低分子肝素可以減少靜脈血栓形成性栓塞，但是同時增加出血合并癥的危險性，因此可能抵消了其抗血栓形成的作用,,腦出血早期通常不使用這種治療方法，只對有DVT或者PE的高?；颊撸瑧靡话雱┝?。根

40、據(jù)要選擇的藥物，需進行APTT或抗凝血酶Ⅹa試驗以檢測其抗凝效果。,,,最近第七屆美國胸科醫(yī)生學會抗血栓和血栓治療會議的專家推薦，急性腦出血患者初期可以應用血栓泵預防DVT/PE。只有一項小型試驗：在腦出血患者發(fā)病第2天給與小劑量肝素（5 000 U）皮下注射，并與在發(fā)病第4天或者第10天首次給與肝素治療的患者進行比較。在發(fā)病第2天接受早期肝素治療的患者其PE發(fā)病率顯著降低，并且發(fā)生顱內再出血的患者數(shù)量并沒有增加。第七屆美國胸科醫(yī)生學會

41、抗血栓和血栓治療會議的專家推薦，神經(jīng)科的患者可在急性腦出血發(fā)病第2天開始給予皮下注射小劑量肝素或者低分子肝素。,3.4 并發(fā)癥的治療,顱內壓增高、腦水腫和血腫占位效應都會使腦出血后的致殘率和死亡率升高。對于懷疑顱內壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進行持續(xù)的有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，但是其應用價值是否優(yōu)于臨床和放射學監(jiān)測仍未被證實。治療顱內壓增高的目的是將腦灌注壓維持在60～70 mmHg。,,。,3.4.1 顱內壓增高的管理,,降低顱內壓的主

42、要治療措施有： 有控制的過度換氣、滲透性利尿劑和靜脈注射巴比妥酸鹽（表4）。如果需要手術治療，這些措施可以為手術爭取時間。目前仍不推薦使用類固醇激素。最近關于5項試驗中206名腦出血患者的一篇綜述表明，類固醇激素對死亡率和臨床預后的影響沒有統(tǒng)計學差異。但是作者指出，因為這些研究采用的方法有很大不同，所以對其結果應該謹慎采用。他們認為仍需要各種RCTs臨床設計，探討靜脈注射的時間和劑量的。,表4 顱內壓治療階梯,治療措施

43、 注釋 排除可以升高或者使顱內壓惡化的因素：疼痛、發(fā)熱、心理壓力、軀體壓力（如身體姿勢）、低鈉血癥和高血壓 身體抬高到30度CPP>60-70 mm Hg* 注意： CPP>60-70 mm Hg* 甘露醇（20%），靜脈注射，100 ml（團注），至6次/d 注意： 血漿滲透濃度70 mmHg,,過度

44、通氣的目的是使動脈二氧化碳分壓達到30～35 mm Hg。有控制的過度通氣的優(yōu)點是作用短 暫，在通氣后1 h最有效。腦出血患者過度通氣后如果顱內高壓不下降，提示預后較差。,,甘露醇可迅速降低顱內壓，并且在靜脈一次性注射后20 min內起效，提示其起效機制是隨后的排尿增多。根據(jù)患者神經(jīng)功能狀態(tài)、液體平衡和血漿滲透壓，團注20%的甘露醇0.75～1 g/kg，然后每3～6 h給予0.25～0.5 g/kg。重復給予甘露醇后血漿滲透壓升高并

45、保持在300～320 mosm/L。甘露醇會導致腎功能衰竭和電解質紊亂。測量血漿滲透壓間隙和甘露醇血清濃度比測量滲透壓好。血漿滲透壓間隙恢復正常提示甘露醇已經(jīng)排泄完畢，可以重復給予。,,如果滲透治療和過度通氣不能治療顱內高壓，可以考慮應用巴比妥酸鹽誘導昏迷。巴比妥酸鹽可以減少腦血流量和降低新陳代謝，從而降低顱內壓。應用戊巴比妥鈉（劑量3～10 mg/kg，注射速度（1 mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10 mg/kg）

46、并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導昏迷。劑量應該根據(jù)腦電圖連續(xù)監(jiān)測進行調整。腦出血患者應用大劑量巴比妥酸鹽的經(jīng)驗有限，仍需要臨床試驗進一步證實。,3.4.2 癲癇,一項回顧性研究表明，經(jīng)連續(xù)腦電圖監(jiān)測證實的出血后的癲癇發(fā)病率，比缺血性卒中后的癲癇發(fā)病率高。63名腦出血患者中有18名（28%）有癲癇的腦電圖證據(jù)，而46名缺血性卒中患者中只有3名（6%）有腦電圖證據(jù)。21%的皮質下出血發(fā)生癲癇。癲癇常提示神經(jīng)功能惡化和中線移位。有癲癇發(fā)作的患者N

47、IHSS評分增高的幾率較高。年齡和最初的NIHSS評分是預后的獨立預測因素。,,在另一項回顧性研究中， 761名患者中有32名（4.2%）在出血當時或者發(fā)病24 h以內臨床發(fā)作癲癇。25名（3.8%）患者在29 d以內第一次發(fā)作癲癇。在32名立即有癲癇發(fā)作的患者中，有1名在隨后的29 d內再次發(fā)作癲癇，這名患者是否進行預防性治療仍不明確。腦葉出血和少量出血患者的癲癇發(fā)病率較高。早期癲癇發(fā)作提示腦葉出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要是再出血。在這

48、項研究中，腦葉出血的患者預防性應用抗癲癇藥物沒有降低癲癇發(fā)病率。,,在一項早期的研究中，所有的癲癇發(fā)作（17%，112名患者中19名發(fā)作）均發(fā)生在腦出血發(fā)病時。這項研究沒有發(fā)現(xiàn)癲癇與出血量的關系，但是與血液是否破入腦皮質有關。另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出現(xiàn)非抽搐性癲癇或驚厥。,3.4.3 并發(fā)癥治療指南,(1)所有急性腦出血患者均應在卒中單元或者重癥監(jiān)護室治療。一般來講，卒中單元可以降低死亡率，并改善卒中的功能預后。推薦在發(fā)病后48

49、～72 h以內，進行連續(xù)的心臟監(jiān)測，尤其對于已知有心臟病史、心律失常病史、血壓不穩(wěn)定、心臟功能衰竭的臨床癥狀和體征、ECG異常、出血累及島葉皮質患者。（C級）,,(2)以下情況推薦立即降血壓治療：腦出血、心臟功能衰竭、主動脈夾層、急性心肌梗死和急性腎功能衰竭，但是應慎重。（Ⅳ級證據(jù)）,(3)不推薦常規(guī)降壓治療。當血壓高于以下水平，并經(jīng)過反復測量得到確定（Ⅳ級證據(jù)）時給予降壓治療,a 患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征（ECG、視網(wǎng)膜）：

50、收縮壓>180 mm Hg和（或舒張壓）>105 mm Hg。如果治療，目標血壓為170/100 mmHg（或MAP為125 mm Hg）。 b 患者無高血壓病史：收縮壓>160 mm Hg和(或)舒張壓>95 mm Hg。經(jīng)過治療后，目標血壓為150/90mmHg（或MAP為110mmHg) c 應避免MAP

51、下降幅度>20%。 d 對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內壓升高的患者，其血壓上限和目標血壓應適當提高，以保證足夠的腦灌注壓>70 mm Hg。,,,血壓治療的推薦用藥：靜脈注射拉貝洛爾或烏拉地爾，靜脈注射硝普鈉或硝酸甘油，和卡托普利(每os），避免口服硝苯地平和血壓驟然降低(表3)。,,(4)對于需要機械通氣以進一步治療的患者，推薦連續(xù)監(jiān)測顱內壓。（Ⅳ級證據(jù)）

52、 (5)如果水腫加重導致病情惡化，則需要開始治療顱內高壓。（通過CCT或MRI，Ⅳ級證據(jù)） (6 ) 顱內高壓的治療包括甘油、甘露醇、高HAES。短暫的過度通氣可間斷的應用于顱內高壓危相。（Ⅳ級證據(jù)） (7)如果患者在開始治療時有肢體無力，無活動，推薦應用彈力襪和血栓泵預防血栓形成（Ⅳ級證據(jù)）

53、。24 h后應考慮皮下注射小劑量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高危患者。（Ⅳ級證據(jù)）,,(8)不推薦所有患者早期預防性治療癲癇，但是可以選擇性應用于腦葉出血的患者。對于其他的患者，當癲癇發(fā)作時再給予治療（C級）。如果癲癇發(fā)作，推薦應用一系列抗驚厥藥物（表5）。抗驚厥治療應連續(xù)應用30 d。之后的治療應逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長期抗驚厥治療。,表5 癲癇發(fā)作時推薦應用的系列抗驚厥藥物,藥物

54、 劑量 第1步 氯羥安定或0.1 mg/kg 靜脈注射；2 mg/min,必要時重復使用，最大劑量10 mg 苯甲二氮卓或0.25 mg/kg 靜脈注射；5 mg/min，必要時重復使用，最大劑量30 mg 氯硝西泮* 1～2 mg 靜脈注射；5 mg/min，必要時重復使用；最大劑量6 mg 第2步 苯妥英鈉# 15～20 mg/kg 靜脈注射；50 mg/min靜注時間超過5 min，剩余的靜注時

55、間超過20～30 min，最大劑量30 mg/kg 第3步 苯巴比妥20 mg/kg 靜脈注射；100 mg/min, 如果有持續(xù)腦電圖監(jiān)測，可應用更大劑量 第4步 硫噴妥鈉或4～7 mg/kg 團注，隨后500 mg/h，持續(xù)腦電圖監(jiān)測和大劑量應用24 h以上 異丙酚或1～2 mg/kg 靜脈注射團注，隨后2～10 mg.kg-1 .h-1咪唑安定或0.2 mg/kg 靜脈注射團注，隨后0.8～1

56、056777;μ􂀉g.kg-1 .min-1 丙戊酸10～20 mg/kg團注或12 00 mg在第1個小時內給予，隨后6 mg.kg-1.h-1（注意：可能顯著增高苯妥英鈉的血藥濃度水平） 注：*苯甲二氮卓或氯硝西泮，但不是氯羥安定，在使用苯妥英鈉10 min以內，通過另外的靜脈通道注射； # 如果無效并且最初已經(jīng)應用苯妥英鈉，改用苯重氮基鹽（像第1步），或者苯巴比妥,,(9)其他的一般治療（控制高血糖、

57、超高熱、液體的管理和營養(yǎng)、預防吸入性肺炎和褥瘡）與缺血性卒中的患者相同。 (10)推薦早期康復治療，除非有顱內壓升高的表現(xiàn)。 (11)對于神經(jīng)功能損傷的患者推薦早期康復治療,隨后的康復計劃應該與缺血性卒中的患者相同。,4 特異性治療,4.1 手術,腦出血有不同的病理

58、形式，為了選擇不同的手術治療方法。需要對其進行鑒別。根據(jù)血腫位于幕上或者幕下，是否有動脈瘤或其他的導致自發(fā)性腦出血的病因，選擇的手術方法不同。,4.1.1 幕上非動脈瘤性腦出血,,,關于幕上非動脈瘤性腦出血的手術治療，已經(jīng)發(fā)表了12項前瞻性RCTs 。這些試驗中總的死亡的比值比（OR ）是0.8（95C I0.71～1.02），顯示出早期手術對患者有益的趨勢。但是在這些試驗中，沒有一項試驗考慮到了腦室內出血的不良反應，因此，手術治療的效

59、果單純針對腦實質的出血，而不是針對腦室出血。,,這些試驗中規(guī)模最大的是腦出血國際外科試驗（STICH），在1033位患者中早期手術組（24 h內）和保守治療組相比，結果無差異（OR 0.89，95% CI 0.66～1.19）。因此，臨床觀察及保守治療（有或沒有ICP/CPP監(jiān)測）是可行的治療方案。,,STICH試驗的post-hoc分析探討兩個亞組[意識惡化（GCS 9～12分）和出血部位（深部與表淺）]早期手術是否可明顯獲益。結果發(fā)

60、現(xiàn)：如果意識惡化，GCS評分9～ 12分，或出血位置表淺（距腦表面≤1cm），可以考慮開顱手術，也可以考慮立體定向穿刺抽吸血腫。這兩種方法還需要更多的試驗證實。,4.1.2 小腦非動脈瘤腦出血,小腦出血通過兩種途徑造成腦損傷：血腫對小腦和腦干的直接壓迫，可以造成相應的癥狀和體征，或者導致腦積水。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或影像學提示幕下腦脊液傳導通路閉塞，應考慮手術治療。據(jù)報道，手術清除小腦血腫效果顯著，但是手術的適宜時機還沒確定，目前還

61、沒有關于手術治療小腦出血的前瞻性RCTs研究。與之相比，對于任何時間出現(xiàn)的腦積水，臨床一致認為應進行腦室引流。如果小腦出血發(fā)生腦積水或血腫直徑>2～3cm，即使患者高齡和昏迷，也應考慮腦室引流和血腫清除。,4.1.3 腦室內出血,腦室內出血（IVH）的患者預后更差。迄今為止，還沒有任何一個腦出血的外科試驗考慮腦室內出血患者的預后。腦室出血時，因為血凝塊常常阻塞導水管，因此發(fā)生腦積水很常見，應保持導水管通暢。通過腦室外引流，使用尿激

62、酶或重組激活的組織纖溶酶原激活物進行腦室內溶栓是有效的。但還需要更多的試驗來證實，目前幾項試驗正在進行當中。,4.1.4 腦積水的治療,,任何一種顱內出血均可以發(fā)生腦積水。在蛛網(wǎng)膜下腔出血中，非梗阻性或“交通性”腦積水較常見，而腦室內出血或腦實質出血，梗阻性或“非交通性”腦積水更常見，小腦出血均為梗阻性腦積水。盡管所有類型的腦積水均可以使用腦室引流，但具體治療方法有賴于腦積水的類型。交通性腦積水可以采用腰部入路治療，損傷較?。]有癲癇或

63、腦出血的危險）。,,如果腦積水輕， 沒有造成意識障礙，可以觀察。如果是交通性腦積水，可以通過腦室引流或從腰部入路進行外引流。對所有的梗阻性腦積水或病因不明的腦積水，腰部引流為絕對禁忌。鼓勵腦室內溶栓, 但是不適用于嬰兒。,,如果是交通性腦積水，可以通過腦室腹腔引流或腰部腹腔引流進行外引流。對于急性出血伴發(fā)的腦積水， 除新生兒外,使用內窺鏡進行第三腦室穿刺很難成功。在一些病例中， 術中打開終末層和Lilliequist膜，預后良好。尚沒有

64、有效試驗比較任何一種引流方式和未進行介入治療或者不同腦脊液引流式之間的差別。有幾項試驗比較了各種不同的引流形式，但結果顯示沒有差異。在腦脊液引流術中，使用抗生素進行預防感染是有效的。,4.1.5 動靜脈畸形造成的腦出血,近一半的腦動靜脈畸形表現(xiàn)為腦出血。在第一次出血后1年之內，再出血的危險高達18%。但是，再出血的短期危險相對較低。因此，手術或進行血管內動靜脈畸形的修復不像動脈瘤破裂那樣緊急。除非確定出血是由于動脈瘤破裂造成的，多數(shù)的腦

65、出血患者最好的方法是制動，將急性手術前并發(fā)癥降到最低，在出血4～12周內治療動靜脈畸形。因為在出血急性期進行手術產(chǎn)生的并發(fā)癥，比幾周以后手術導致的并發(fā)癥要多。治療方法包括觀察、栓塞、手術切除或立體定向放療。在出血時可以考慮聯(lián)合應用這些治療措施，效果可能更好。目前還沒有前瞻性RCTs證實，但是外科醫(yī)生一致認為出血時手術治療動靜脈畸形可以使患者獲益，因此，如果外科醫(yī)生考慮到由于血腫使手術分離發(fā)生困難時，手術時機應選擇在發(fā)病2～3個月以內。對

66、于未破裂的動靜脈畸形，已經(jīng)開始有試驗比較手術治療和保守治療的利弊。,,一般來講，血管內栓塞是血管病變包括動脈瘤、動靜脈畸形和硬腦膜動靜脈畸形的最佳的治療方法，但是海綿狀血管瘤除外。血管內栓塞治療，作為動靜脈畸形和硬腦膜動靜脈畸形的惟一治療或術前的輔助治療手段，其目的是清除或減小動靜脈畸形病灶或者通過動靜脈畸形區(qū)域的血流。,4.1.6 海綿狀血管瘤造成的腦出血,海綿狀血管瘤是腦和脊髓的血管病變，可以造成出血。據(jù)統(tǒng)計，每年海綿狀血管瘤出血的

67、發(fā)病率為0.7%。發(fā)生過出血的患者，再出血的年發(fā)病率為4.5%。因為海綿竇內壓力低，因此繼續(xù)出血通常不危及生命。這也是DSA通常呈現(xiàn)陰性的原因。通過血管造影檢查，只有不到10%的患者可以發(fā)現(xiàn)血管畸形。敏感性最高的檢查手段是梯度自旋回波序列。高達30%的海綿狀血管瘤和靜脈異常有關，反之亦然。所有海綿狀血管瘤的患者均應進行增強MR掃描，以除外伴有靜脈系統(tǒng)異常。如果海綿狀血管瘤需要進行手術清除，增強MR掃描則尤其重要。,,海綿狀血管瘤的治療方

68、法主要依據(jù)損害的自然病程、部位和手術的可行性。后者與外科醫(yī)生的手術技巧、損害的位置和腦的區(qū)域有關。一般的治療方法包括： 無癥狀或手術難以到達的患者，采取保守治療（IV級證）；有癥狀的患者和手術可以到達的患者，采用手術切除（IV級證據(jù)）；癥狀呈進行性加重但是手術難以達到損害部位，可以采用放射外科手術（IV級證據(jù)）。,海綿狀血管瘤手術切除主要的適應癥是預防出血。因此許多外科小組推薦，如果血管瘤位于非功能區(qū)，而且手術易于到達，應進行手術切除。