2015年美國腦出血指南解讀

1、2015自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南解讀,美國心臟病協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)專業(yè)醫(yī)學(xué)指南,中山三院 2016.12.27,可怕的腦出血,發(fā)病率12-15/10萬人 ，占腦卒中的10-30%發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快致死致殘率高社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重家庭影響大,腦出血(ICH )處理指南,1999 2007 2010 2014 2015,,1999AHA/ASA美國ICH指南,,200

2、7 AHA/ASA美國ICH指南,,2010AHA/ASA美國ICH指南,,,new,2014中國腦出血診治指南,2015AHA/ASA美國ICH指南,新指南概述,制定目的：為ICH的診斷和治療提供最新的推薦意見制定方法：文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索（2009年至2013年8月）遠(yuǎn)程會(huì)議討論指南內(nèi)容及推薦意見6位專家及卒中委員會(huì)委員審閱結(jié)論：腦出血需要早期積極救治 為腦出血患者的目標(biāo)導(dǎo)向治療提供一個(gè)框架,目

3、 錄,預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,1,5,目 錄,預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,1,5,1.1 院前管理首要目標(biāo)：氣道管理和循環(huán)支持（prn），將患者送至有資質(zhì)的醫(yī)院簡要病史，重點(diǎn)詢問癥狀出現(xiàn)時(shí)間，既往史，家人聯(lián)系方式等將疑似卒中患者提前告知急診室（準(zhǔn)備搶救，會(huì)診）1.2 急診室管理醫(yī)師護(hù)士協(xié)作，進(jìn)行初始評(píng)估（表3）盡快完善影像學(xué)檢查并聯(lián)系會(huì)診診斷后迅速轉(zhuǎn)入卒中單元或外科監(jiān)護(hù)病房，等待床位期間開始早期治療,1.急診診斷與評(píng)估,,,,

4、,,,,1.急診診斷與評(píng)估,1.3 神經(jīng)影像學(xué)檢查通過CT或MRI進(jìn)行快速神經(jīng)影像學(xué)檢查鑒別診斷ICH與缺血型卒中。(Ⅰ，A)行 CT 血管造影和增強(qiáng) CT 以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb ，B ）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，增強(qiáng)CTA+V、增強(qiáng) MRA+V、對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價(jià)值（Ⅱa ，B ）。,腦內(nèi)血腫的自然演變,早期血腫擴(kuò)大,在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描的患者中，38％在CT復(fù)

5、查時(shí)檢測到血腫體積增大33％ 以上,在ICH后血腫體積增大的患者中，2／3的病例這種血腫增大在1 h內(nèi)最明顯。 血腫體積估算：0.5*長軸*短軸cm*層數(shù)（不規(guī)則形狀估算不準(zhǔn)確）,腦內(nèi)血腫再擴(kuò)大,血腫擴(kuò)大的原因：患者因素——凝血功能障礙血壓持續(xù)升高煩躁不安、過度用力醫(yī)者因素——過度應(yīng)用脫水藥， 致顱內(nèi)壓過度降低血壓管理不良對煩躁不安者，未強(qiáng)力鎮(zhèn)定,防治血腫再擴(kuò)大是避免病情惡化的關(guān)鍵,腦出血

6、的評(píng)估,Glasgow 評(píng)分,,腦出血診斷,急性起病,排除非血管性腦部病因,常伴頭痛/嘔吐，血壓升高及不同程度的意識(shí)障礙,腦出血的診斷依據(jù),CT/MRI提示出血灶,局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,,腦出血診斷流程,分型與分類,嚴(yán)重程度,是否腦出血？,是否腦卒中？,腦出血診斷四部曲,病因分類原發(fā)性腦出血 HBP 腦淀粉樣變性 不明原因

7、 繼發(fā)性腦出血 動(dòng)脈瘤 血管畸形 凝血功能障礙 溶栓后/梗死后出血 抗凝或抗血小板治療后 腫瘤 煙霧病,部位分型基底節(jié)區(qū)出血（殼核/尾狀核）丘腦出血腦葉出血（額頂顳枕）腦干出血（橋腦/中腦/延髓）垂體出血小腦出血腦室出血,腦出血分型與

8、分類,,,,,1,,,2,3,,推薦意見,1.急診診斷與評(píng)估,目 錄,預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,1,5,,,識(shí)別潛在的凝血異常對確定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾?,2,先天性凝血因子缺乏,,3,獲得性凝血因子缺乏,,4,血小板數(shù)量 異常,,5,血小板質(zhì)量異常,2.1 止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成,凝血功能障礙的常見原因：,,,重組凝血因子VIIa,新鮮冰凍血漿（FFP）,凝血酶原復(fù)合物（PCCs）,,,,,維生素K,,OACs相關(guān)的ICH

9、,最快的速度糾正INR,2.1.1 口服抗凝藥相關(guān)性腦出血,5-10mg iv2h起效，24h最大效果,解凍，配血，過敏，感染HIV風(fēng)險(xiǎn)，需大劑量，24小時(shí)內(nèi)難使INR降至1.4以下,數(shù)分鐘是INR恢復(fù)正常無需配血，不影響血容量（20-40ml），但與FFP相比臨床轉(zhuǎn)歸無顯著差異,數(shù)分鐘是INR恢復(fù)正常但不能補(bǔ)充維k依耐性凝血因子，故不推薦常規(guī)應(yīng)用,2.1.2 預(yù)防深靜脈血栓形成,,,,無癥狀性深靜脈血栓形成,,？,出血風(fēng)險(xiǎn),

10、,？,,2.1 止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成,1,,,2,,推薦意見,其他推薦,1. 服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或rFVIIa。（IIb，C ；新增）；2. 使用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白（IIb，C ；新增）；3. 對于癥狀性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或

11、 IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa，C ）。,ICH患者血壓升高原因： 應(yīng)激 疼痛 ICP升高 發(fā)病前血壓升高高收縮壓與早期血腫增大/神經(jīng)功能缺損惡化/死亡相關(guān)早期強(qiáng)化降壓治療是安全可行的，存活的患者功能恢復(fù)略微更好，有減少死亡和重度殘疾的趨勢強(qiáng)化降壓：1小時(shí)內(nèi) SBP低于140mmHg 維持24小時(shí)以上,2.2 血壓管

12、理,N Engl J Med. 2013, 20;368(25):2355-2365. (INTERACTII 研究),1,,,2,3,,推薦意見,2.2 血壓管理,目 錄,預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,1,5,住院病人管理,抽搐和抗癲癇藥物的應(yīng)用,體溫管理,血糖管理,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,1,2,3,4,,,,,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,監(jiān) 護(hù),氧飽和度監(jiān)測,心電圖監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（神志瞳孔）,袖帶血壓監(jiān)測,監(jiān)護(hù)和護(hù)理,執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通

13、氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑,,,,,,監(jiān)測,執(zhí)行,預(yù)防,評(píng)估,評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：NIHSS評(píng)分GCS評(píng)分GCS預(yù)后評(píng)分,預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥,顱內(nèi)壓腦灌注壓血流動(dòng)力學(xué),特定體位保持氣道通暢適當(dāng)活動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,入院時(shí)高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后,研究表明通過應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后,最近的很多研究表明嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增

14、加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn),,血糖管理,目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。低血糖應(yīng)該盡量避免。,,,,,,,,,,,,,,,腦損傷的動(dòng)物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。,基底節(jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者,在入院72小時(shí)仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，且是預(yù)后獨(dú)立預(yù)測因素,但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進(jìn)一步證據(jù)。,體溫管理,這些

15、數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù),,,,,,,,,,,,,,,抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ A）,精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ ，C）,不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ B）。,抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用,,,不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ B）。,1,,,2,3,,推薦意見,4. 院內(nèi)管理,4,,,5,3,,推薦意見,4. 院內(nèi)管理,目 錄,預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,1,5,,

16、,血腫及血腫周圍水腫的占位效應(yīng),距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常,腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水,,,,,血腫內(nèi)及周圍ICP可能增高,,ICP增高,ICH患者ICP梯度,,4.1 顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測,原因,原因,風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn),感染,出血,引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）.,床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術(shù)的監(jiān)測設(shè)備,,ICP監(jiān)測,4.1 顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測,顱內(nèi)壓增高的處理,躁動(dòng)和譫妄者，或氣管插管患者丙泊酚/力月西

17、，嗎啡,,體位,鎮(zhèn)靜止痛,脫水,手術(shù),嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大）藥物治療無效腦室引流術(shù) 血腫清除術(shù)去骨瓣減壓,首選甘露醇/高張鹽水；可用速尿/白蛋白/甘油果糖；用量療程個(gè)體化,抬高床頭30°增加靜脈回流，降低顱內(nèi)壓,1,,,2,3,,推薦意見,4.1 顱內(nèi)壓的監(jiān)測,ICH 患者是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī),,,血腫增大對周圍腦組織造成的機(jī)械壓迫,,,血腫吸收繼發(fā)的對周圍腦組織的毒性作用,ICH導(dǎo)致腦損傷,手術(shù)治療,顱

18、內(nèi)活動(dòng)性出血的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,手術(shù)清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。,解除血腫的占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng),,,,4.2 ICH的外科治療,ICH 患者是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī),4.2 ICH的外科治療,1,,,2,3,,推薦意見,4.2 ICH的外科治療,推薦意見,4.2 ICH的外科治療,,,,,,,,,1,2,4,3,早期血腫清除與當(dāng)患者惡化時(shí)早期進(jìn)行血腫清除術(shù)相比并沒有明確的優(yōu)勢（IIb，A ；新增）,

19、進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)，以挽救生命（IIb，C ；新增）,昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP 升高且藥物治療無效者可手術(shù)降低死亡率（IIb，C ；新增）,使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，或與溶栓藥物聯(lián)用的療效尚不明確（Ⅱb ， B ；更新）,,目 錄,預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,1,5,5 ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防,,,復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：出血部位位于腦葉高齡口服抗凝藥物者，載脂蛋白Eε2 或ε4等位基因攜帶者M(jìn)RI的

20、T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶,,,所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ，A，更新）。長期血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg 是合理的（IIa B ，新增）,5 ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防,5 ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防,,,非腦葉性 ICH 患者可以應(yīng)用抗凝藥物所有 ICH 患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時(shí),,,抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時(shí)間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在

21、 4 周內(nèi)避免口服抗凝藥物（IIbB ，新增）。如果有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時(shí)間尚不清楚（IIaB ；新增）,小 結(jié),急診診斷與評(píng)估 ： 院前急救急診室ICH的內(nèi)科治療：止血/抗血小板/預(yù)防深靜脈血栓形成血壓管理院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防監(jiān)護(hù)和護(hù)理血糖管理體溫管理抽搐和癲癇處理手術(shù)及外科治療ICP的監(jiān)測與顱高壓的處理外科手術(shù)治療預(yù)后評(píng)估和二級(jí)預(yù)防,Tha