腦出血護(hù)理查房課件

1、腦出血 護(hù)理查房,丁悅,2,內(nèi)容,,,,5,健康教育,康復(fù)鍛煉,概述,3,定 義,病 因,臨 床 分 類,臨 床 表 現(xiàn),治 療 要 點(diǎn),定義,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。,4,病因,高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

2、腦動(dòng)脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,5,臨床分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類,（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 ①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占 50%~60%。 　②丘腦出血：占腦出血20%。 ③尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約

3、占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血,6,臨床表現(xiàn),腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡

4、。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死

5、亡。,7,治療要點(diǎn),8,治療要點(diǎn),,應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用,防止再出血,,,,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重,常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血壓,控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體

6、 功能，防止并發(fā)癥。手術(shù)治療；開顱清除血腫,病情簡介,9,入院查體,病史,輔助檢查病情治療,病史,宮春蘭，女，61歲，于2014年03月08日18；00因“昏迷4小由120送入我科，擬以“腦出血”收住我科。 患者入室時(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸急促，可聞及鼾聲，口腔有陳舊性血性液體。初步診斷：1、腦出血（左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室） 2、高血壓3（極高危）

7、 3、吸入性肺炎 4、低鉀血癥 5、2型糖尿病,10,入院查體,T:37.0℃，P：122次/分，R：28次/分，BP：185/109mmhg患者既往有高血壓病史8年余，胰腺炎病史5年余。,11,輔助檢查,頭顱CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約80ml左右)心電圖示：竇性心動(dòng)過速ST-T改變,12,病情進(jìn)展與診療,入室治療給予脫水、

8、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理予3月8日19；30在局部侵潤麻醉下行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)置入血腫引流管引流出血性液體3月10日21；30氣道內(nèi)痰液較多予氣管插管深度距離門齒24cm3月13日患者神志轉(zhuǎn)清，醫(yī)生拔除血腫引流管拔除3月18日10:20醫(yī)生拔除氣管插管3月23日因肺部感染、痰液較多、反復(fù)發(fā)熱且神志欠清經(jīng)五官科會(huì)診行氣管切開術(shù)成功4月2日經(jīng)針推科會(huì)診患者神志半清，失言，右側(cè)肢體偏癱肌力0級(jí)，肌張力正常，

9、左側(cè)肢體肌力3+現(xiàn)患者神志清楚、氣管切開接濕化給氧,13,護(hù)理診斷：,腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)；體溫過高：與肺部感染有關(guān)；活動(dòng)無耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥——腦疝、上消化道出血,14,護(hù)理措施,15,腦組織灌注異常,急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜

10、、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。,16,體溫過高,降低體溫：患者住院期間體溫最高為39.4℃，可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰塊降溫等。加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫。補(bǔ)償營養(yǎng)和水分：多飲水，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。促進(jìn)患者舒適：囑患者多休息，并做好口腔及皮膚護(hù)理。,

11、17,活動(dòng)無耐力,保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩 可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。 安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全。,18,自理能力缺陷,吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可

12、提高血氧含量。落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每日三次，保持“三短七潔”。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。保持二便通常，按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。,19,睡眠形態(tài)紊亂,盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾病；及時(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠

13、規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度。 健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們知道老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見的主訴；同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等,20,有皮膚完整

14、性受損的危險(xiǎn),①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。②觀察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護(hù)性措施，如氣墊床。④生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。,21,潛在并發(fā)癥,腦疝 要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙

15、側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。,22,潛在并發(fā)癥,上消化道出血注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減

16、少等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。,23,心理護(hù)理,穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。,24,健康教育,避免情

17、緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。定期測(cè)量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。,25,康復(fù)鍛煉,一般在病后2—3

18、周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下； 床上移動(dòng)翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。,26,康復(fù)鍛煉,在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。 ⑴ 床上訓(xùn)練： 包

19、括翻身和上下左右移動(dòng)體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動(dòng)以及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。,27,康復(fù)鍛煉,⑵ 坐起和坐位平衡訓(xùn)練： 先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間→從床上坐→床邊坐→椅子或輪椅坐。 因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無依靠不能坐穩(wěn)→軀干向不同方向擺動(dòng)能坐穩(wěn)→在他人一定外力推動(dòng)下能坐穩(wěn)。,28,康復(fù)鍛煉,⑶ 站立和站立平衡訓(xùn)練：先作站立準(zhǔn)備活

20、動(dòng)（如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，有條件可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持站立→平衡杠間站立→徒手站立→站立平衡訓(xùn)練，要達(dá)到在他人一定外力推動(dòng)下仍能保持站立平衡。 ⑷ 步行訓(xùn)練： 步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先作步行前準(zhǔn)備活動(dòng)（如扶持立位下患肢前后擺動(dòng)、踏步、負(fù)重等）→扶持步行或平行杠間步行→扶拐步行→徒手步行。在步行訓(xùn)練中應(yīng)強(qiáng)調(diào)，必須注意改善步態(tài)訓(xùn)練。,29,康復(fù)鍛煉,關(guān)節(jié)活動(dòng)：一般大關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)較好，手精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)較慢，需要