腦出血的治療及護理

1、高血壓腦出血的治療及護理,神經(jīng)外科苗薈,主要內(nèi)容,4,腦出血的外科治療,,腦出血的內(nèi)科治療,腦出血的護理,,概述,【流行病學】      每年每10萬人中大約有12~15人發(fā)病。通常是運動活動中發(fā)病，這可能與血壓升高或腦血流量增加有關(guān)。,概述,【病因】  1．急性高血壓  引起驚厥造成顱內(nèi)出血。 2．慢性高血壓 

2、 是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。 3．腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過腦出血的部位。 4．物理因素  繼發(fā)于劇烈體力活動，暴露于寒冷戶外等。,概述,【血腫部位】     基底節(jié)是常見的血腫部位，約占60%；其次是丘腦出血，約占15%；以后依次為大腦皮質(zhì)、小腦、腦干。  腦內(nèi)出血的常見供血動脈： &

3、#160;   1．豆紋動脈  殼核出血的常見供血動脈     2．丘腦穿動脈。     3．基底動脈的中線旁分支。,病因,【診斷】 1．頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影; 2．頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒

4、別診斷。,臨床征象,全腦損害：意識及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺障礙、運動失調(diào)、失語癥、顱神經(jīng)損害內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變,概述,常見表現(xiàn)患者發(fā)病多為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。常見出血部位及表現(xiàn)：  1. 基底節(jié)區(qū)出血：最常見的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身

5、感覺障礙和偏盲。,概述,2. 丘腦出血：一般導致出血對側(cè)半身感覺障礙，當血腫累及內(nèi)囊是也會出血偏癱癥狀。  3. 小腦出血：患者發(fā)病時神志清楚，常訴后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫，病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟失調(diào)。,概述,4. 腦葉出血：根據(jù)血腫所在的不同腦葉癥狀有所不同。  5. 腦干出血：腦干出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進入深度昏迷，病情危重

6、。 橋腦出血患者可表現(xiàn)為雙眼針尖樣瞳孔。,內(nèi)科治療,對于出血量少的患者及手術(shù)后患者，給與正確的內(nèi)科治療手段，減少患者死亡率，保障手術(shù)效果。,內(nèi)科治療,原則是保持安靜，防止活動性出血或繼續(xù)出血，降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，穩(wěn)定血壓，呼吸道管理，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡，加強護理，防止并發(fā)癥。,內(nèi)科治療,1. 高血壓 應迅速控制血壓，采用分階段降壓，保持平穩(wěn)降壓，避免大幅度過快降壓和血壓大幅度波動。根據(jù)具體狀況

7、確定給藥方式，急性期先靜脈給藥，迅速控制高血壓，逐步過渡到口服給藥。  2. 完善各項相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常指標，應予積極糾，做好術(shù)前準備。  3. 降低顱壓，控制腦水腫 運用脫水劑，利尿劑，必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。,內(nèi)科治療,4. 抗血管痙攣治療 一般多采用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。  5. 呼吸道管理 

8、;意識障礙或昏迷患者應考慮插管或氣管切開保持呼吸道通暢，排痰防治肺部感染 懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)加藥敏實驗，運用有效抗生素治療  6. 防治消化道出血、電解質(zhì)血糖紊亂，控制體溫。  7. 加強神經(jīng)營養(yǎng)及全身營養(yǎng)支持。,內(nèi)科治療,指南相關(guān)內(nèi)容：中國腦出血診治指南(2014)對內(nèi)科治療及用藥給與明確的指導，使臨床治療有據(jù)可循。,內(nèi)科治療,指南的推薦及證據(jù)：

9、 A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論；C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學研究得出的證據(jù)。,內(nèi)科治療,I級推薦：良好的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風險。臨床

10、醫(yī)生應當對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；II級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫(yī)生應對適用的患者討論該醫(yī)療行為； III級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；IV級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；,內(nèi)科治療,

11、1、對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，D級證據(jù))。 2、對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(I級推薦，A級證據(jù))。 3、盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查(I級推薦，C級證據(jù))。,內(nèi)科治療,4、在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因(I級推薦，c級證

12、據(jù)) 5、確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(I級推薦，A級證據(jù)) 6、腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測(I級推薦，A級證據(jù)),,7、CTA和增強CT的“點樣征”(spot sign)有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關(guān)評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 8、如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、

13、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 9、可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。,,10、應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I級推薦，C級證據(jù))。 11、急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓

14、，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。,,12、血糖值可控制在7．7—10．0mmol／L的范圍內(nèi)。 13、由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。 14、腦細胞保護劑，活化劑效果有待等多臨床大數(shù)據(jù)驗證。,,15、使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥(I級推薦，B級證據(jù))。 16

15、、對口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應用維生素K(I級推薦，c級證據(jù))、新凍干血漿和PCC(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 17、不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級推薦，D級證據(jù))。,,18、對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。 19、對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 20、顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床

16、頭（15-30度）、嚴密觀察生命體征(I級推薦，c級證據(jù))。 21、需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定(I級推薦，c級證據(jù))。注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,22有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。23、疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 24、如監(jiān)測到癇樣放電，應給

17、予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。 25、不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,26、腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù)) 27、臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成(I級推薦，c級證據(jù))。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查(I級推薦，c級證據(jù))。 28、鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱

18、瘓側(cè)肢體(IV級推薦，D級證據(jù))。,,30、聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)) 31、對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者(排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,歐美的指南：因體質(zhì)人種不同，控制目標略有不同，這里只說明一下歐美指南對藥物研究的一些知道意見。,,口服卡托

19、普利（6.25～12.5 mg）被推薦為口服用藥的一線用藥，但是其作用短暫，且降壓迅速。靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。最后，必要時應用硝普鈉，但是除了其主要不良反應如反射性心動過速、冠狀動脈會缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還降低腦灌注壓。顱內(nèi)高壓患者禁用硝普鈉。,,為預防下肢靜脈血栓，神經(jīng)科的患者可

20、在急性腦出血發(fā)病第2天開始給予皮下注射小劑量肝素或者低分子肝素。,外科治療,腦出血的外科治療手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)中國腦出血指南給出的手術(shù)建議,,出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(II級推薦，C級證據(jù))。,,對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕

21、上血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。 發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,,40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。 因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應行血管相關(guān)檢

22、查(CTA／MRA／DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(1I級推薦，B級證據(jù))。,腦出血的護理,腦出血的護理腦出血患者病情重，多伴隨生命體征的異常。術(shù)前及術(shù)后的護理工作尤為重要。,重癥監(jiān)護的意義,嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)

23、境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。,,六聯(lián)觀察神志、瞳孔、呼吸（含血氧）、血壓、脈搏及肢體活動,六聯(lián)觀察,神志（意識）是判斷病情變化發(fā)展的重要標志，術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標志之一，通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。神志分為：意識清，嗜睡，朦朧（模糊），淺昏迷，中度昏迷，深昏迷,,意識清醒：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降

24、，受 刺激（呼喚）能覺醒，對答切題。,,朦朧(昏睡/模糊)：比嗜睡更深的沉睡，必須在持續(xù)強烈的刺激下（拍打，扭掐）才能睜眼、呻吟、躲避，回答不確切，只能作簡單、含糊、不完整的應答，刺激停止后即處于沉睡。,,淺昏迷:睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語言喪失，自發(fā)性運動罕見，對外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反

25、射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。,,中度昏迷：病人的睜眼、語言和自發(fā)性運動均已喪失，對外界各種刺激均無反應，對強烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強直)。大小便潴留或失禁。,,深度昏迷：全身肌肉松

26、弛，對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質(zhì)強直。眼球固定，瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。,,,,常用昏迷評分法：格拉斯哥昏迷評分（GCS）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,,格拉斯哥昏迷計分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關(guān),而描述意識障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識狀態(tài)的準確性。

27、1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數(shù)越低，表明意識障礙程度越重。,,GCS評分 睜眼反應 言語反應 運動反應 自動睜眼 4 回答正確 5 按囑動作 6呼喊睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5

28、刺痛睜眼 2 亂說亂講 3 刺痛能回避 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛能肢體屈曲 3 不能言語 1 刺痛能肢體過伸 2 不能運動 1,,瞳孔是判斷腦波存在及腦干功

29、能損害程度的主要指標之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。正常瞳孔大小2-4mm,,呼吸成人呼吸每分鐘１６－２４次異常呼吸：潮式呼吸：周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停５－１０秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸。,,心率中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。正常心率：60-100次/分，平均75次/分。,,肢體（分感覺和

30、肌力）：本次主要講解肌力判斷。根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。,,5級 肌力正常。4級 可對抗阻力活動。3級 肢體能對抗重力，抬離地面。2級 肌肉可收縮，平移，不能對抗重力。1級 肌肉僅能抽動

31、，無肢體活動。0級 不能活動。,,血壓腦出血后血壓增高常見，血壓增高與臨床預后不良相關(guān)：有報道約75％的腦出血病人SBP ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。本次著重講解血壓的控制,血壓增高的原因,慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應，即Cushing–Kocher反應，來維持腦灌注；腦出血直接對自主神

32、經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦應激反應，導致異常的交感活動、副交感活動的改變以及兒茶酚胺水平升高等其他：患者導尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等,血壓管理的理論原則,血腫擴大：高血壓腦出血是一動態(tài)過程，早期血腫擴大常見，血腫擴大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時內(nèi)CT復查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大；其中2／3的患者CT掃描1小時內(nèi)血腫明顯增大,血

33、壓管理的理論原則,高血壓與血腫擴大：過高血壓可增加血腫增大的風險。有學者回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP≤150mmHg相比，SBP≥160 mm Hg與血腫增大顯著相關(guān)。,血壓管理的理論原則,前瞻性研究表明，當ICH患者發(fā)病60 h 內(nèi)使血壓降至160/90 mm Hg以下時，有改善預后的趨勢。血壓下降過快引起腦灌注不足,降壓治療的注意事項：,慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已

34、使腦血管的自動調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，國外學者有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預，尤其當并發(fā)腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應停止降壓。,降壓治療的注意事項：,注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時盡早拔除氣管插管，或者適當?shù)逆?zhèn)

35、靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動導致再出血。,降壓治療的注意事項：,硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應慎用。用藥最好不要超過72小時。,烏拉地爾使用注意事項,烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能不影響顱內(nèi)壓，不會引起反射性心動過速 不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升

36、4mg烏拉地爾  使用療程一般不超過7天。,,其他護理尿管護理： 男性尿道特點：3個狹窄：尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口，以尿道外口最窄。2個彎曲:恥骨下彎，恥骨前彎。,,留置導尿注意事項：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。老年前列腺肥大的患者插管時可遇到阻力，利多卡因尿道黏膜麻醉可減輕疼痛，抑制尿道括約肌痙攣，有利插管成功。插入導管動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，見有尿液流出時再插入7~10cm，男性常規(guī)完全插入尿管。打水后

37、輕拉尿管，確保固定有效。,,為女患者插尿管時，如導尿管誤入陰道，應另換無菌導尿管重新插管。對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢，一次500-1000ml，關(guān)閉一段時間后再開放，以免膀胱驟然減壓引起血尿和血壓下降導致虛脫。男性導尿時將患者陰莖提起與腹部成60°角，更換鑷子持導尿管插入。,,留置導尿患者——尿培養(yǎng)采集方法： 導尿管夾閉2h， 斷開連接， 導尿管末端消毒三遍，留取中段尿， 標本及時送檢。提醒：1.男性留置

38、導尿時，打完水球后要將包皮翻回，避免卡壓水腫壞死。 2.拔出尿管后觀察患者排尿量及膀胱充盈程度，避免尿潴留。,,留置導尿均有不同程度尿道粘膜損傷，出現(xiàn)尿道刺激癥狀，引起大腦皮層興奮，抑制排尿反射。膀胱括約肌痙攣也是排尿困難的原因。拔出尿管后促進排尿方法： 1.膀胱區(qū)按摩 2.50°溫水擦洗會陰，恥骨聯(lián)合，膀胱區(qū)。 3.膀胱沖洗灌注沖洗液后夾閉尿管后再拔出。特別是溫水灌注有利于提高自行排尿幾率。,,體位護理