腦卒中早識別及預(yù)防治療

1、概 述腦血管?。–VD）是指由于多種腦血管病病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性起病、迅速出現(xiàn)腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。,概 述腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病及多發(fā)病。腦血管病發(fā)病率為（100-300）/10萬，男性高于女性，男：女約 1.3：1-1.7:1。死亡率為（50-100）/10萬，是目前人類疾病的三大死亡原因之 一。 發(fā)病率和死亡率隨年

2、齡增長而增加，但目前年齡明顯提前。發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和氣候等因素有關(guān),,腦的血液供應(yīng) 頸內(nèi)A(前循環(huán)) 腦A系統(tǒng) 椎-基底A(后循環(huán)),,眼A 脈路膜前A

3、后交通A 皮層支頸內(nèi)A 大腦前A(前循環(huán)) 深穿支 供應(yīng)眼、大腦半球前3/5 皮層支 大腦中A 深穿支,,,,脊髓前A

4、 椎A(chǔ) 脊髓后A 延髓A 小腦后下A

5、 皮層支椎-基底A 大腦后A 深穿支(后循環(huán))

6、 脈絡(luò)膜后A 基底A 小腦前下A 小腦上A 供應(yīng)半球后2/5

7、 內(nèi)聽A 丘腦、腦干、小腦 腦橋支,,,,,腦卒中病因1、血管壁病變 動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見。2、心臟病和血流動力學(xué)改變，心功能障礙，心律失常等。3、血液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血異常、血液病

8、等。4、其他 各種栓子、腦血管痙攣、外傷等,腦卒中危險(xiǎn)因素1、高血壓 最重要獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，無論收縮壓還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。2、心臟病，肯定的危險(xiǎn)因素。3、糖尿病，重要危險(xiǎn)因素。4、TIA和腦卒中史。5、吸咽及飲酒，少量飲酒可能對預(yù)防卒中有益。,6、高同型半胱氨酸血癥 動脈粥樣硬化、缺血性卒中、TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，葉酸、VB12可治療。7、其他 活動少,飲食，肥胖,口

9、服避孕藥，外源性雌激素?cái)z入等。以上為可干預(yù)危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)危險(xiǎn)因素；高齡、性別、種族、卒中家族史。,,腦卒中分類 TIA 缺血性 腦血栓形成

10、 腦梗塞 腦栓塞 腔隙性梗塞 腦卒中

11、 腦出血 出血性 蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,腦梗死CT表現(xiàn),急性期腦梗死,“腦栓塞”on DWI,腦出血CT,蛛網(wǎng)膜下腔出血,DSA,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？1、腦卒中及時(shí)診治的前提是及時(shí)識別腦卒中病人。2、公眾應(yīng)該了解腦卒中的常見表現(xiàn)，需要進(jìn)行廣泛的宣

12、 教，提高公眾意識。,急性腦卒中評估要點(diǎn)-早期識別（1）癥狀突然發(fā)生（腦梗死通常早晨睡起發(fā)現(xiàn)肢體活動 不好，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動態(tài)下起?。?（2）一側(cè)肢體無力（伴或不伴面部）、笨拙、沉重或麻 木（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜（4）說話不清或理解語言困難（5）雙眼向一側(cè)凝視（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛嘔吐（9）上述癥狀伴意識障

13、礙或抽搐,動一動、笑一笑講一講、看一看 轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)、痛、嘔、昏、抽,辛辛那提院前卒中量表（CPSS）,,笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制定的早期識別腦卒中的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡單的測試,如何預(yù)防（一）養(yǎng)成良好的生活方式 a. 堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。 b. 飲食：將食鹽攝入量限制在每日6克左右，少吃甜食 和動物脂肪，多吃含鉀食物，魚類、豆制品、蔬菜、

14、 瓜果等。 c. 禁煙限酒，含咖啡因的飲料少喝。 d. 心態(tài)平和，培養(yǎng)樂觀的情緒并學(xué)會自我控制情緒， 保持心理健康。 e. 每天保證充足的睡眠（7～8小時(shí)）。 f. 定期體檢，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)治療。,如何預(yù)防（二）控制血壓 a. 應(yīng)保持血壓穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)（130-140/70-90） b. 降壓藥一般是要終生服用的。 c.

15、 血壓的控制包括2大方面，一方面要把血壓降到正 常范圍，另外一方面要保持血壓的平穩(wěn) （三）重視對糖尿病、心臟病及動脈硬化等疾病的治療, 這些都是腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)。 （四）對于有危險(xiǎn)因素的患者，服用抗血小板聚集藥物 和他汀類藥物進(jìn)行腦血管病二級預(yù)防。,腦卒中處理,急診處理流程,疑似腦卒中,生命體征評估,生命體征平穩(wěn),卒中單元或病房,確診腦卒中,腦CT/MRI掃描,生命體征不

16、穩(wěn),搶救,缺血性卒中發(fā)?。?小時(shí)無禁忌癥者考慮溶栓治療,有指證者采用手術(shù)或介入治療,,,,,,,,,,,臨床決策,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）,[治療]一、病因治療，最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。二、藥物治療：預(yù)防進(jìn)展或復(fù)發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織。

17、 1、抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷、 噻氯匹定、 。 2、抗凝藥物：用于心源性栓子引起的TIA，頸 內(nèi)A系統(tǒng)TIA:肝素、低分子肝素、華法令。,3、血管擴(kuò)張藥：擴(kuò)容藥物。4、近期頻繁發(fā)作的TIA可用尿激酶（UK）；高纖維蛋白血癥可選用降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。5、腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑等。三、手術(shù)治療 中一重度血管狹窄50-99%，可行頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。,腦血

18、栓形成（cerebral thrombosis,CT）,1、急性期治療原則： ①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗； ②針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行 綜合保護(hù)治療； ③個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、 并發(fā)癥等）； ④對卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。,2、治療方法 （1）對癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控 制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈

19、血栓形 成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。 （2）超早期浴栓治療： ①靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療 必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院 進(jìn)行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征 中最重要的是時(shí)間窗<6h。 ②動脈溶栓。,（3）腦保護(hù)治療（4）抗凝治療

20、：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。（5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶等。（6）抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定。,（7）外科治療：行骨窗開顱減壓術(shù)。（8）康復(fù)治療：早期進(jìn)行，個(gè)體化原則。（9）預(yù)防性治療：對有明確卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早

21、 進(jìn)行。抗血小板治療。,腦栓塞（cerebral embolism）,[治療]1.一般治療與腦血栓形成相同。心源性腦栓塞發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿、麥全冬定或煙酸占替諾。2.抗凝治療：對有房顫或有再栓塞風(fēng)險(xiǎn)的心源性病因，動脈夾層或高度狹窄的病人可用肝素。最近證據(jù)表明，抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少給最終轉(zhuǎn)歸帶來不良影響。3.氣栓的處理：頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病盡快高壓氧治療。脂肪栓可用擴(kuò)容劑，血管擴(kuò)張劑。感

22、染性栓塞用足量抗生素。,腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH）,常見臨床類型及特點(diǎn)表高血壓腦出血臨床特點(diǎn)部位 昏迷 瞳孔 眼球運(yùn)動 運(yùn)動感覺障礙 偏盲 癲癇發(fā)作殼核 較常見 正常 向病灶側(cè)偏斜 主要為輕偏癱 常見

23、 不常見 丘腦 常見 小光反射遲鈍 向下內(nèi)偏斜 主要為偏身感覺障礙 可短暫出現(xiàn) 不常見腦葉 少見 正常 正常或向病灶側(cè)偏 輕偏癱或偏身感覺障礙 常見 常見橋腦 早期

24、出現(xiàn) 針尖樣瞳孔 水平側(cè)視麻痹 四肢癱 無 無小腦 延遲出現(xiàn) 小、光反射存在 晚期受損 共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 無 無,,,[治療]

25、1、內(nèi)科治療：安靜休息，嚴(yán)密觀察生產(chǎn)征。瞳孔、意識、保持呼吸道通暢，水電解質(zhì)，酸堿平衡。每日輸液量按尿量+500ml計(jì)算。（1）控制血壓 腦出血后BP升高是對ICP增高為保持正常的腦血流量的腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)。應(yīng)用降壓藥有爭議。BP>180/105mmHg，降壓。BP下降，升壓。（2）控制血管源性腦水腫：48h達(dá)高峰，3-5d后逐漸消退。ICP↑導(dǎo)致腦疝是ICH主要死因，因此，降低ICP是急性期治療的重要環(huán)節(jié)，脫水劑：甘

26、露醇、復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。,（3）一般無須用止血藥，活動型可用：6-氯基已酸，止血環(huán)酸，立止血。（4）防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍，抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、腦耗鹽綜合征、癲癇發(fā)作、中樞性高熱，下肢深靜脈血栓形成；2、外科治療：3、康復(fù)治療：,珠網(wǎng)膜下腔出血（subara chnoid hemorrhage,SAH）,[治療]1、內(nèi)科治療：（1）一般處理：絕對臥床4-6周，避免一切可引起血壓

27、 及顱壓增高誘因（用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激 動、勞累)、煩噪不安者給予鎮(zhèn)靜劑，給予大便軟化 劑，保持大便通暢，心電監(jiān)護(hù)）。（2）降顱壓：甘露醇、速尿、白蛋白等。（3）防治再出血：抗纖溶藥6—氨基已酸。止血芳酸， 立止血，K3等。止血劑應(yīng)用仍有爭論。,（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣離子拮抗劑：尼莫地平、 西比靈，靜滴尼莫同。（5）放CSF