腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法

1、腦卒中患者合并肩痛的預(yù)防與治療方法,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心劉正永,肩痛發(fā)生的機(jī)制(一),?患側(cè)肩部的處置不當(dāng) ?在沒(méi)有改變肩胛骨位置、肱骨無(wú)外旋的狀態(tài)下進(jìn)行肩部的被動(dòng)活動(dòng) ?在幫助患者做床向輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉了上肢，強(qiáng)行外展肩關(guān)節(jié) ?不正確地上提坐在輪椅上的患者身體?肌張力異常 ?在肩關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶上通常有豐富的神經(jīng)感受器，關(guān)節(jié)周?chē)M織的過(guò)度牽拉可引起肩痛。?肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS） ?肩關(guān)節(jié)脫位又叫不整齊肩，

2、通常盂肱關(guān)節(jié)半脫位。據(jù)報(bào)道GHS的發(fā)生率為17%-81%，患者直立位手臂下垂時(shí)X線(xiàn)攝片即可證實(shí)。,肩痛發(fā)生的機(jī)制(二),?關(guān)節(jié)囊攣縮?不能正常地移動(dòng)偏癱手臂可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮。無(wú)功能性活動(dòng)的后果是粘連和關(guān)節(jié)僵硬。 ?肩手綜合征（SHS）?中風(fēng)偏癱患者肩-手綜合征的發(fā)生率為12.5%～70%。該綜合征是由于植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙引起持續(xù)性肩痛。 ?臂叢損傷?初期的肌肉馳緩引起臂叢的過(guò)度牽拉，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。

3、,肩痛的預(yù)防,?消除可引起肩痛的因素?確保在正確的范圍內(nèi)、用正確的方法活動(dòng)肩關(guān)節(jié)?避免易發(fā)生攣縮的肢位?在腦卒中的早期即用正確的手法開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),肩關(guān)節(jié)半脫位診斷,?肩胛帶下降、肩關(guān)節(jié)向下傾斜?坐位時(shí)肩峰下可觸及凹陷?X片顯示：病側(cè)肩正位，肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm? X片顯示：兩側(cè)肩正位片相比，病側(cè)上述間隙比健側(cè)>10mm以上,肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因(一),?解剖原因： ?肱骨頭的2/3

4、處于關(guān)節(jié)囊外 ? 肩關(guān)節(jié)自身穩(wěn)定性差需要韌帶和部分肌肉來(lái)加強(qiáng)固定 ? 固定肩關(guān)節(jié)的肌肉其纖維呈水平走向，可加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊水平方向的緊張性，防止向下方脫位,肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因(二),?關(guān)節(jié)囊上部的喙肱韌帶，起加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的作用?腦卒中后，固定作用減弱或消失，加上患肢本身的重力作用，是肱骨頭向下成半脫位。較輕的肩關(guān)節(jié)半脫位可隨著患肢肌張力的增高而有所恢復(fù),肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防,?早預(yù)防：腦卒中發(fā)病開(kāi)始?臥、坐、站時(shí)均應(yīng)保持肩胛骨

5、的正確位置,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（臥位）,?墊高度適宜的軟枕于肩背部?肩部保持前屈,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（坐位）,?床上(輪椅)坐位：患肢放于床前(輪椅)桌上，保持患肢前伸位,肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防（立位）,肩吊帶的應(yīng)用：早期應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉。（肌張力增高后，不宜使用吊帶）?？傊?，采取早期預(yù)防措施和康復(fù)護(hù)理手段，可使肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率下降。,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（一）,1.肩胛骨的矯正?目的：恢復(fù)

6、肩關(guān)節(jié)的固定機(jī)制?方法：?患者雙手叉握，用健手帶動(dòng) 患手上舉過(guò)頭 ?治療者輔助將患手上舉過(guò)頭,,,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（二）,2.刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)墓潭∪?方法：?坐位下使患者 上肢負(fù)重，通過(guò)肩關(guān)節(jié)受壓，反射性刺激肌肉的收縮。治療者一手扶住患手，另一手協(xié)助患側(cè)軀干伸展，以確保肩胛骨處于正確位置,,,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（三）,?治療者一手保持患者上肢前屈，另一手快速將肱骨頭向

7、上推進(jìn)，并予以固定,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（四）,?將肱骨頭從掖窩突然上提，可誘發(fā)牽張反射?令患者患肢保持屈肩、伸肘位，治療者用手握住患手向肩關(guān)節(jié)方向反復(fù)快速推壓 ， 同時(shí)，讓患者保持肩不后退并前伸對(duì)抗推壓. 目的：提高三角肌，岡上肌的活動(dòng)性及肌張力,,,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（五）,?治療者用手從近端到遠(yuǎn)端快速擦蹭患者患肢的岡下肌、肱三頭肌、三角肌 目的：促進(jìn)這些肌肉的活動(dòng)性,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療（六）,肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)方法：

8、 ?患者自己用健側(cè)肢體協(xié)助患肢 被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié) ?治療者被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)前提：不引起肩關(guān)節(jié)疼痛,,,肩手綜合征的診斷,?患側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升?手指屈曲受限?局部無(wú)外傷感染、無(wú)周?chē)懿?肩手綜合征的發(fā)生的原因,?患肢長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)?患肢處于非良肢位?患肢輸液誘發(fā)手浮腫?過(guò)度、過(guò)多的腕背曲可誘發(fā)?頸交感神經(jīng)受刺激?頸交感神經(jīng)不正常的功能狀態(tài),肩-手綜合征的預(yù)防,?保持

9、良肢位避免任何可能造成患肢疼痛的姿勢(shì)和動(dòng)作，在運(yùn)動(dòng)療法及任何外出檢查之前要對(duì)患側(cè)肩胛骨進(jìn)行充分被動(dòng)活動(dòng)，從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡，利于患肢的功能恢復(fù)。 ?早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通常是鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙手握手上舉訓(xùn)練，這樣可促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫?防止患手長(zhǎng)時(shí)間處于下垂位，讓腕關(guān)節(jié)保持背屈位，促使靜脈回流，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)于背屈位，同時(shí)也可防止手關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 ?盡可能不用患手靜脈輸液、

10、預(yù)防患手外傷等,肩手綜合征分期（Ⅰ期）,?肩痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫痛?出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升?手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)劇痛?X線(xiàn)顯示：手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)?此期可持續(xù)3—6個(gè)月，以后或治愈或進(jìn)入Ⅱ期,肩手綜合征分期（ Ⅱ期）,?肩手腫脹和自發(fā)痛消失?皮膚和手的小肌肉出現(xiàn)日益顯著的萎縮?手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度日益受限?此期可持續(xù)3—6個(gè)月?治療不當(dāng)進(jìn)入第Ⅲ期,肩手綜合征分期（ Ⅲ期）,?手部皮膚肌肉萎縮明顯?

11、手指完全攣縮?X線(xiàn)顯示：廣泛的骨腐蝕?無(wú)恢復(fù)希望說(shuō)明:一般大約持續(xù)3～6個(gè)月，嚴(yán)重影響癱瘓上肢的康復(fù)，如不及早診斷與治療，后果很?chē)?yán)重?？蓪?dǎo)致殘疾，均預(yù)后不良。治療越早效果越好，宜采以綜合性措施治療目的在于減起與消除患肢的手部水腫，制止疼痛與防止關(guān)節(jié)僵硬攣縮。,肩-手綜合征的治療（一）,?在健手或輔助人員的幫助下，經(jīng)常伸展掌指關(guān)節(jié)?改善腕關(guān)節(jié)的掌屈狀態(tài)?要求在任何體位時(shí)都應(yīng)盡可能使腕關(guān)節(jié)處于背曲位，以利于靜脈回流,肩-手綜合征的

12、治療（二）,向心性纏線(xiàn)壓迫手指法： ?用1—2mm的線(xiàn)繩從遠(yuǎn)端向 近端纏繞患手每一手指及 手掌， ?纏到腕關(guān)節(jié)為止 ?再一一解開(kāi)繩，每天反復(fù)進(jìn)行,,,肩-手綜合征的治療（三）,冰水浸泡法 可以使局部組織溫度迅速下降，血管立刻收縮，局部組織的血流量明顯減少，滲出減少；腫脹得以快速減輕。同時(shí)冰療具有減輕痛性痙攣，減輕損傷和炎癥程度的間接鎮(zhèn)痛作用，并能使痛閾提高；冷凍可降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使其

13、感覺(jué)敏感性降低；局部的低溫還可降低肌張力及肌肉興奮性，可緩解肌肉痙攣。?冰與水之比為2：1?患手浸泡在冰水中?浸泡的時(shí)間以患者能耐受的程度為準(zhǔn),肩-手綜合征的治療（四）,冷-溫水交替浸泡法可促進(jìn)血管微擴(kuò)、收縮反應(yīng),改善交感神經(jīng)緊張性。 ?10?冷水、溫水40 ??先用溫水浸泡10ｍin ?再用冷水浸泡20ｍin ?偏癱早期使用效果最佳,肩-手綜合征的治療（五）,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)法?鼓勵(lì)患者做患手主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也可用健手協(xié)助患手及患

14、側(cè)上肢活動(dòng)?仰臥位(坐位)時(shí)上舉(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活動(dòng)， 肌肉的收縮可產(chǎn)生肌肉泵效應(yīng)，促進(jìn)靜脈回流。在有疼痛和水腫時(shí)不宜進(jìn)行肘伸展位負(fù)重練習(xí)。,肩-手綜合征的治療（六）,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法：?被動(dòng)肩關(guān)節(jié)?被動(dòng)腕關(guān)節(jié)?被動(dòng)手關(guān)節(jié)注意：無(wú)痛范圍 動(dòng)作輕柔,,,肩-手綜合征的治療（七）,功能性電刺激 在康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激療法可有效降低肩-手綜合征及單純手部水腫的發(fā)病率。物理因子治療 可盡快減輕水

15、腫與疼痛,防止攣縮與僵硬。包括溫?zé)岽艌?chǎng)治療、肌電反饋治療、超短波、低周波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等。,肩-手綜合征的治療（八）,疼痛處理抗炎藥物 主要針對(duì)神經(jīng)源性炎癥起作用，包括非甾體類(lèi)和甾體類(lèi)抗炎藥。 ? 可的松：嚴(yán)格按程序治療數(shù)周后，癥狀仍未改善，頑固疼痛難以忍受，影響康復(fù)進(jìn)程者，口服可的松效果較好，或2%利多卡因2ml+醋酸潑尼松龍2ml，肩周封閉，每周1次，共3～4次，疼痛常在數(shù)日內(nèi)消失，再進(jìn)行全面的康復(fù)。 ?七葉皂苷

16、鈉:可提高各組織血管的前列腺素F2α的分泌量，具有抗?jié)B出作用；可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的分泌，具有抗炎作用，但無(wú)激素的副作用，能有效改善腦梗死后SHS的癥狀。,肩--手綜合征的治療（九）,中醫(yī)藥治療 ?熏洗療法：方藥，桑枝30g，雞血藤30g，川木瓜15g，絲瓜絡(luò)15g，牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，黨參15g，地龍12g，防風(fēng)12g，當(dāng)歸12g，白附子12g，乳香10g，沒(méi)藥10g，膽南星10g。將上述藥物入鍋內(nèi)，加清水