腰穿基礎(chǔ)篇ppt課件

1、腰穿基礎(chǔ)篇,,目的,1.診斷性穿刺。2.治療性穿刺。,適應(yīng)證,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。 2.測定腦脊液壓力；了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。 3.注入造影劑或空氣，進(jìn)行脊髓腔造影或腦室造影。 4.鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等。 5.腰椎麻醉。 6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。,禁忌證,1.有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者、懷疑后顱窩腫瘤者。 。2.

2、穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有化膿性感染或脊椎結(jié)核時(shí)。 3.血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用肝素等藥物導(dǎo)致出血傾向及血小板<50×109/L 者4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。5.開放性顱腦損傷術(shù)前。6.脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。7.病情危重者，如休克、衰竭或?yàn)l危病人。8.躁動(dòng)不安、難以合作，以及嚴(yán)重脊柱畸形者。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.操作室消毒。2.核對病人姓名，查閱病歷、頭顱CT片及相關(guān)輔助檢查

3、資料。3.完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序。 4.術(shù)者、助手洗手。5.做好病人思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。穿刺前囑其排空小便。 6.血壓、脈搏、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征。7.助手準(zhǔn)備好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、無菌手套、消毒用品、膠布、2％利多卡因、鞘腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌等)、無菌測壓管（Queckenstedt管）。8.戴好帽子、口罩。9.引導(dǎo)

4、病人進(jìn)入操作室。,病人體位,囑患者以左側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。,穿刺點(diǎn)定位,以兩髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點(diǎn)，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。,消毒、鋪巾,1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位常規(guī)消毒皮膚2-3遍，自內(nèi)向外進(jìn)行

5、皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，且第二遍范圍小于第一遍。2.助手協(xié)助或術(shù)者本人打開腰穿包。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。,局部麻醉,自皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。,穿刺,術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、 中指和大拇指固定 20號穿刺針(小兒用21-22號) ，從椎間隙，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向，緩慢

6、刺入。進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm (小兒約2-4cm)時(shí)，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，此時(shí)，感到阻力突然消失，有落空感。然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，見無色透明液體流出表明穿刺成功。,測壓,在放液前先接上測壓管測量壓力。囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80-180mmH20或40-50滴／min。此為初壓。觀測初壓時(shí)應(yīng)注

7、意腦脊液液面有無呼吸性搏動(dòng)（隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動(dòng))和脈搏性搏動(dòng)（隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動(dòng)）。前者消失時(shí)，提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。,放液,撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2-5ml送化驗(yàn)檢查。根據(jù)需要做相應(yīng)化驗(yàn)。一般將腦脊液分別收集于三個(gè)無菌試管中。第一管做細(xì)菌培養(yǎng)，第二管做化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管做一般性狀和顯微鏡檢查。顱內(nèi)壓增

8、高時(shí)放液速度宜慢且不宜過多，2-3ml即可。留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓。,術(shù)后處理,1. 終壓測定完畢，放入針芯，再一并拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。2.操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反應(yīng)。穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥6-8小時(shí)，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應(yīng)，且避免打濕敷料，如有不適及時(shí)通知醫(yī)師。3.如無異常情況，送病人回病房。4.整理穿刺包，清潔

9、臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)。5.穿刺物及時(shí)標(biāo)記、送檢、處理。6.及時(shí)書寫穿刺記錄。,注意事項(xiàng),1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生感染。3.穿刺針進(jìn)入椎間隙后，如遇到阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針方向重新進(jìn)針。4.腰穿失敗的主要原因通常是患者的體位沒有擺好，患者最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以

10、使椎間隙暴露充分。5.流出含血腦脊液時(shí)，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血?jiǎng)t各管顏色依次變淡。,注意事項(xiàng),6.懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝。7.穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立

11、即停止操作，并作相應(yīng)處理。8.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上。9.如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗(yàn)。（方法見下文）10.如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗(yàn)（奎肯試驗(yàn)）。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先做壓腹試驗(yàn)。（方法見下文）,壓腹試驗(yàn)（Stookey試驗(yàn)）,可了解針頭是否在椎管內(nèi)，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜

12、下腔有無梗阻。令助手用手掌或握拳深壓患者腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降。說明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。如壓腹試驗(yàn)時(shí)壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗(yàn)陽性。說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，或針頭不在椎管內(nèi)。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。,壓頸試驗(yàn)（頸靜脈壓迫試驗(yàn)，Queckenstedt試驗(yàn)）-指壓法,在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10-15秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫

13、頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高100-200mmH2O以上，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來水平，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。稱為壓頸試驗(yàn)陰性。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全梗阻。這兩種情況稱為壓頸試驗(yàn)陽性。如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實(shí)驗(yàn)，以免腦疝。,壓頸試驗(yàn)（

14、頸靜脈壓迫試驗(yàn)，Queckenstedt試驗(yàn)）-壓力計(jì)法,精確測定時(shí)，將血壓計(jì)氣袋輕縛于病人的頸部。測定初壓后，可分別迅速充氣至20mmHg、40mmHg和60mmHg （ 2.7-5.3-8kPa ），每5秒記錄一次腦脊液壓力變化直至壓力不再上升為止；然后迅速放氣，每5秒記錄一次腦脊液壓力至不再下降為止。繪制成圖。無梗阻時(shí)腦脊液壓力應(yīng)在頸部加壓后15秒左右迅速升至最高點(diǎn)，去壓后15秒左右又能迅速降至初壓水平；或加壓至 60mmHg

15、（8kPa）時(shí)可升高至 500mmH2O（4.9kPa ）以上。部分梗阻時(shí)壓力上升、下降均緩慢，或上升后不能下降至初壓水平；完全梗阻時(shí)，則在頸部加壓后，測壓管腦脊液壓力不升或上升極少。,腰穿風(fēng)險(xiǎn),最嚴(yán)重的并發(fā)癥-腦疝最常見的并發(fā)癥-腰穿后頭痛最常見的風(fēng)險(xiǎn)-腰穿失敗,如何預(yù)防腦疝,術(shù)前檢查。查體看有無視乳頭水腫，閱片看有無顱內(nèi)占位，有無腦疝的早期征象?？紤]有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，禁忌穿刺。如果測壓管液平升高很快，要用手指

16、堵住測壓管上端，使液平放慢或間斷上升。如果腦脊液壓力過高，可將針芯插入，半堵針孔，使腦脊液緩慢流出。此時(shí)留取腦脊液不可過多，也不可進(jìn)行動(dòng)力試驗(yàn)。腦脊液壓力過高者，腰穿術(shù)中可給予20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴，再放液送檢；或者僅將測壓管內(nèi)腦脊液送檢，中止腰穿。,如何預(yù)防腰穿后頭痛,盡量選用較細(xì)的穿刺針，進(jìn)針時(shí)針尖斜面應(yīng)與脊柱軸線平行，以免硬脊膜受損。留取腦脊液不宜過多，一般不超過10ml；腰穿后去枕平臥至少4-6小時(shí)；術(shù)后多飲水，必要時(shí)靜

17、脈輸入生理鹽水。,如何預(yù)防腰穿失敗,見《腰穿提高篇》。,生理值,成人CSF總量為110-200ml，平均130ml，其生成速度為0.35ml/min，每天約生成500ml。 側(cè)臥位腰穿壓力成人為80-180mmH2O（0.78-1.76 kpa ）；兒童為 40-100 mmH2O(0.4-1.0 kpa)。正常腦脊液是無色透明的液體。白細(xì)胞數(shù)為0-5個(gè)/mm3，多為單個(gè)核細(xì)胞。Pandy試驗(yàn)陰性。正常人(腰穿)CSF蛋白質(zhì)含量為

18、0.15-0.45g/L（15-45mg/dl），腦池液為0.1-0.25g/L （10-25mg/dl），腦室液為0.05-0.15g/L（5-15mg/dl）。 葡萄糖正常值為2.5-4.4mmol/L（50-75mg/dl） ，為血糖的50%-70%。氯化物120-130mmol/L（700-750mg/dl），較血氯水平為高。,北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段神經(jīng)病學(xué)考試腰穿操作評分標(biāo)準(zhǔn),1.體位擺放（20分）：正確體位為患者

19、取左側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭頸向胸部俯屈，屈髖抱膝，使腰椎后凸。2.穿刺點(diǎn)選擇（20分）：通常選擇腰椎第3-4間隙，亦可選擇下一或上一腰椎間隙。3.操作過程規(guī)范及熟練程度（20分）：選定穿刺點(diǎn)后，打開穿刺包，戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因溶液做局部麻醉。術(shù)者一手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，另一手持針，垂直于背部或稍向頭端緩慢進(jìn)針。4.操作過程中無菌觀念（15分）。5.穿刺成功與否（10分）。6.回答問題（15分）：