艾貝寧右美托咪定的臨床應(yīng)用

1、ICU患者鎮(zhèn)靜的新時(shí)代,,2024/3/15,1,2,2024/3/15,艾貝寧在ICU中的應(yīng)用,2,目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量,,,,,2013版IPDA指南鎮(zhèn)靜指征,鎮(zhèn)靜指征：躁動(dòng)和焦慮在ICU常見(jiàn)并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得較為重要。因此使用鎮(zhèn)靜之前，使患者舒適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚醒并遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作) 和深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng))。長(zhǎng)期深度

2、鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多個(gè)中心證實(shí)有害。利用鎮(zhèn)靜評(píng)分制定鎮(zhèn)靜方案，使用非苯二氮卓類藥物來(lái)改善預(yù)后，包括縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，減少譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版IPAD指南核心原則,監(jiān)護(hù)疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄，應(yīng)該使用有效和可信賴的工具?；颊邞?yīng)該提前接受治療疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必須接受鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持反應(yīng)和意識(shí)。,CC

3、M，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn),在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）。我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（右美托咪定），可能優(yōu)

4、于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn),苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。 對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注

5、右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。我們建議在成人ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過(guò)度,,“適度”鎮(zhèn)靜,2024/3/15,7,ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的關(guān)鍵,歐美一些教學(xué)醫(yī)院，機(jī)械通氣患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例僅為20%~40%。全國(guó)31家三甲教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，患者“適度”鎮(zhèn)

6、靜的比例更低，僅為15%，且超過(guò)37%的病人未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,2024/3/15,8,ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,2024/3/15,9,我們到底需要什么樣的鎮(zhèn)靜藥？,理想的鎮(zhèn)靜藥,如何能做到“適度”鎮(zhèn)靜的同時(shí)，又沒(méi)有呼吸抑制？,您心目中的完美鎮(zhèn)靜藥是什么樣的？,2024/3/15,10,理想的鎮(zhèn)靜藥,2024/3/15,11,12,2024/3/15,艾貝寧在ICU中的應(yīng)用,12,目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、

7、用法用量,,,,,作用機(jī)制,13,15-Mar-24,From Mervyn Maze FRCP, FRCA, FMedSci.,高選擇性α2受體激動(dòng)劑激動(dòng)突觸前膜α2受體，以負(fù) 反饋機(jī)制抑制去甲腎上腺 的釋放,14,2024/3/15,艾貝寧-藥理特點(diǎn),14,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感利尿、抗寒戰(zhàn)對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 4

8、74.,15,2024/3/15,艾貝寧-與擬 GABA 藥物差別,15,右美托咪定,① 作用于腦干藍(lán)斑② 自然非動(dòng)眼睡眠③ 喚醒系統(tǒng)功能依然存在,擬GABA藥物,① 作用于下丘腦② 非自然睡眠,VS,16,2024/3/15,艾貝寧-藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),分布半衰期：6 min消除半衰期：2 h蛋白結(jié)合率：94%穩(wěn)態(tài)分布容積：118 L清除率：39 L/h代謝：肝臟 排泄：尿液（95%）和糞便（4%）,16,17,2024

9、/3/15,艾貝寧在臨床麻醉中的應(yīng)用,17,目錄：1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量,,,,,艾貝寧—鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,右美托咪定降低丙泊酚的需要量,需要丙泊酚的劑量（mg/kg/h）,Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,右美托咪定能減少輸注過(guò)程中的疼痛,,,,,2024/3/15,18,艾貝寧——抗交感作用,從氣管拔管時(shí)至PACU1小時(shí)后,右美托

10、咪定組血漿中去甲腎上腺素的濃度,較安慰劑組有顯著降低 (P<0.05)術(shù)后右美托咪定組患者尿液中,甲基去甲基福林濃度較安慰劑組有顯著降低,Tanskanen PE，Anaesth， 2006,,,2024/3/15,19,艾貝寧——獨(dú)有的無(wú)呼吸抑制,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,5例健康志愿者,分別靜注0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0μg/L右美托咪定(Dex),評(píng)估志愿者的血氧飽和度、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓

11、和二氧化碳分壓情況,在劑量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0 μg/L)的情況下，志愿者的血氧飽和度、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓均無(wú)顯著變化 靜注右美托咪定靶控濃度達(dá)到8.0μg/L時(shí)(為治療劑量的10倍),志愿者依然能維持正常呼吸,Anesthesiology, 2000,93(2):382-94.,2024/3/15,20,由于重癥患者的睡眠受到干擾，他們或多或少都有睡眠剝奪的情況存在有

12、報(bào)道，ICU患者平均每而這2h中也只有 的時(shí)間花在NREM睡眠期,,睡眠剝奪?。。?24h的睡眠時(shí)間為2h,6%,在ICU使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的潛在優(yōu)勢(shì),,NREM,覺(jué)醒系統(tǒng)活躍可合作的鎮(zhèn)靜對(duì)醫(yī)療小組有反應(yīng)評(píng)估系統(tǒng)功能隔絕感較少維持鎮(zhèn)靜時(shí)能夠被喚醒減少睡眠剝奪減少譫妄減少感染降低敗血癥死亡率,Kress et al NEJM, 2000,,22,,對(duì)頸椎前后路、融合手術(shù)后，機(jī)械通氣患者

13、，分別給予丙泊酚和右美托咪定，結(jié)果右美托咪定組患者更容易被喚醒，以配合進(jìn)行各種操作及神經(jīng)學(xué)評(píng)估右美托咪定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)類似自然睡眠，這種“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)極大方便了ICU中的護(hù)理工作,NREM,醫(yī)學(xué)綜述, 2008,(12):1898-1900.,23,譫妄—I CU的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,譫妄組較無(wú)譫妄組 6月內(nèi)死亡率明顯增高 、 ICU留置時(shí)間延長(zhǎng) 10天 統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示, ICU住院期間出現(xiàn)譫妄的患者6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍， 且I

14、CU留置時(shí)間延長(zhǎng),一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，入選2158例ICU住院患者，有275例機(jī)械通氣患者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。,死亡率%,ICU留置時(shí)間（天）,,,2024/3/15,24,多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，全球5個(gè)國(guó)家共68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例，機(jī)械通氣＞24h患者，使用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分和譫妄評(píng)定方法評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況,右美托咪定組患者譫妄的發(fā)生率為54% 而咪達(dá)唑侖組高達(dá)76.6%（P<0.001）,右美托咪

15、定組患者的平均拔管時(shí)間，較咪達(dá)唑侖組短1.9天（P=0.01）,艾貝寧——減少譫妄的發(fā)生率,JAMA, 2009,301(5):489-99.,2024/3/15,25,右美托咪啶與異丙酚、咪達(dá)唑侖比較,3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪啶能顯著降低譫妄的發(fā)生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217,譫妄的發(fā)生率,27,2024/3/15,艾貝寧在臨床麻醉中的應(yīng)用,27,目錄：

16、1、指南解讀2、特點(diǎn)概述3、臨床應(yīng)用4、用法用量,,,,,國(guó)內(nèi)艾貝寧臨床常用劑量和方法,常規(guī)負(fù)荷劑量為0.5～0.8?g/kg,靜脈泵注超過(guò)10min本品與鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、阿片類藥物（丙泊酚、阿芬太尼和咪達(dá)唑侖）聯(lián)合使用時(shí)，具有協(xié)同作用。因此，給予本品時(shí)，應(yīng)降低其他鎮(zhèn)靜劑、催眠藥和阿片類藥物的劑量。對(duì)于已經(jīng)給予其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物鎮(zhèn)靜情況下的患者：給予本品時(shí)，無(wú)需使用負(fù)荷劑量。,2024/3/15,28,國(guó)內(nèi)艾貝寧臨床常用