血液透析急性并發(fā)癥

1、血液透析急性并發(fā)癥及處理,2016-05,常見血液透析急性并發(fā)癥,低血壓失衡綜合征透析器反應(yīng)高血壓肌肉痙攣發(fā)熱,低血壓,透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低 10mmHg 以上，并有低血壓癥狀 。發(fā)生率25%~50%。,原因：,（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重

2、度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4） 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。,臨床表現(xiàn),典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正?；蛏杂邢陆担颊咧髟V頭暈眼花、出冷汗，繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)障礙。 早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打呵欠、腹痛、便意

3、、腰背酸痛，應(yīng)予以重視， 及早處理，可有效防治低血壓的發(fā)生。,緊急處理,對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。（1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。（3） 補(bǔ)充生理鹽水 、50%GS、20%甘露醇或白蛋白溶液等。（4） 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化； 如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上

4、述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。,預(yù)防,（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過 5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng) 30min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免

5、透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。,失衡綜合征,失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為

6、特征的一組病癥。大多在透析結(jié)束后12~24h恢復(fù)正常。,原因,血液透析快速清除血液中溶質(zhì)，使血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時(shí)清除之，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大量水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。與腦缺氧有關(guān)。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。,臨床表現(xiàn),輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐（嚴(yán)重的可出現(xiàn)噴射狀嘔

7、吐）、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痙攣，嚴(yán)重者伴抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙，極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。,臨床表現(xiàn),（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和 pH 過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予

8、輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。,預(yù)防,針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1） 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在 2~3 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降

9、低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。,透析器反應(yīng),又名“首次使用綜合征” ，指在透析時(shí)因使用新的透析器發(fā)生的臨床癥候群。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和 B 型反應(yīng)。,原因,A 型透析器反應(yīng) 患者對(duì)環(huán)氧乙烷、甲醛等消毒液過敏；透析膜的生物相容性差或?qū)ν肝銎鞯恼澈蟿┻^敏，使補(bǔ)體系統(tǒng)激活和白細(xì)胞介素釋放。 有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥，血管

10、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥應(yīng)用者，也易發(fā)生。,B 型透析器反應(yīng) 多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。,臨床表現(xiàn),A 型透析器反應(yīng) 多于透析開始后 5~ 30min內(nèi)。程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡,B 型透析器反應(yīng)多發(fā)生于透析開始后 1h內(nèi)，發(fā)病率為 3～5 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。,治療,A 型透析器反應(yīng)

11、 1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。 2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。 3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。,B 型透析器反應(yīng)1、排除其它引起胸痛原因 2、予對(duì)癥及支持治療 3、吸氧 4、如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析,預(yù)防,A 型透析器反應(yīng) 依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。 1） 透析前充分沖洗透析器和管路。 2） 選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。

12、3） 進(jìn)行透析器復(fù)用。 4） 對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用 ACEI。,B 型透析器反應(yīng)采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B 型透析器反應(yīng)。,高血壓,透析中高血壓是指患者在HD過程中血壓逐漸升高，多發(fā)生于HD開始后2~3h。,臨床表現(xiàn),血壓輕度升高者可無自覺癥狀。血壓>160/100mmhg,患者常主訴頭痛、頭暈，焦躁不安，難以忍受。,臨床表現(xiàn),1、緊張→交感神經(jīng)興奮2、失衡綜合征 、硬水

13、綜合征3、體重增長(zhǎng)過多，水鈉儲(chǔ)留，每次HD后未達(dá)到干體重4、降壓藥在HD中被透出5、腎素依賴性高血壓,預(yù)防,1、加強(qiáng)宣教，解除緊張情緒。2、適當(dāng)給予高溫、低鈉透析。3、藥物治療 常用：硝苯地平（速效 舌下含服） 卡托普利（易引起干咳，可被透析清除）4、改變透析方式：HDF等，嚴(yán)重者終止透析。5、嚴(yán)格限制水、鈉攝入，透析間期體重增長(zhǎng)控制在1kg/d以內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行充分的透析。6、透前服用不易被透析

14、透出的降壓藥。7、查找誘因并去除。8、中醫(yī)中藥：透析間期足浴,肌肉痙攣,多出現(xiàn)在每次透析的中后期。發(fā)生率：10~15%。,臨床表現(xiàn),透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮（俗稱抽筋），表現(xiàn)為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，需緊急處理。多在透析的后半部分出現(xiàn)，可伴血壓下降。,原因,透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑颍?血電解質(zhì)紊

15、亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。,治療,根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液 100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。,預(yù)防,1、防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的 5%。2、 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。3、 積極糾正

16、低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。4、鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。5、保暖。,發(fā)熱,發(fā)熱可出現(xiàn)在透析時(shí)或透析結(jié)束后。分為致熱源反應(yīng)和感染導(dǎo)致的發(fā)熱。,致熱原反應(yīng),透前T正常，透析開始后1~2h出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、發(fā)熱，T38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)2~4h后漸退，24h完全消退。外周血白細(xì)胞和中性多核不增高，血培養(yǎng)陰性。原因：水處理系統(tǒng)消毒不充分透析液受污染復(fù)用透析器,,治療 致熱源反應(yīng)一般無需治療

17、，也可服用退熱藥、使用激素和抗過敏藥物。 預(yù)防： 1、加強(qiáng)水處理系統(tǒng)的消毒，加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)。 2、透析器、管路一次性使用。,感染導(dǎo)致的發(fā)熱反應(yīng),在透析后~3h體溫升高，可達(dá)到39℃以上，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，血培養(yǎng)可能陽性。原因： 1、透析中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程→醫(yī)源性感染。 2、患者在透析前已存在感染灶，并通過透析播散。,預(yù)防,考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng)，并與足量抗生素治療。嚴(yán)