視網(wǎng)膜激光

1、眼底病激光治療相關(guān)知識(shí),,基本知識(shí),激光治療的主要原理：通過光的熱效應(yīng)，對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行光凝，使組織蛋白質(zhì)變性凝固，從而阻止反復(fù)眼底出血，抑制新生血管因子的生長(zhǎng)，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀況，從而控制病情的發(fā)展，防止并發(fā)癥，達(dá)到治療目的。,,分類：氬激光（488nm，514um）紅寶石激光氪激光（647um）多波長(zhǎng)激光（560-640um）半導(dǎo)體532激光810激光,激光波長(zhǎng)選擇原則：很好穿透屈光組織，又能被靶組織吸收。,1、部位：

2、 ①血管性疾病，如糖網(wǎng)、靜脈阻塞、裂孔→綠光（532） ②黃斑水腫→黃光（多波長(zhǎng)），或綠光 ③脈絡(luò)膜病變，如新生血管、脈絡(luò)膜血管瘤→紅光（810）,,,,,,2、病變性質(zhì)：①出血性疾病→紅光（不易被血紅蛋白吸收）②玻璃體積血→紅光③晶狀體核硬化（易吸收藍(lán)綠光）→紅光④微動(dòng)脈瘤→黃光,常數(shù)設(shè)置,1、光斑大?。阂话阍O(shè)置100-200um，接近中心凹50um，周邊部200-500um2、曝光時(shí)間：黃斑區(qū)內(nèi)

3、選擇0.1s，區(qū)外選擇0.2s。3、激光功率：低→高，如100mW→300mW 視光斑反應(yīng)而定爆破效應(yīng)/穿孔效應(yīng)：功率高，曝光時(shí)間短,光斑反應(yīng)分級(jí),1、1級(jí)：依稀可辮，適用于色數(shù)上皮滲漏性疾?。ㄖ袧{）、黃斑水腫、黃斑軟性玻璃疣2、2級(jí)：淡灰色，適用于黃斑區(qū)微動(dòng)脈瘤3、3級(jí)：灰白色，中央部較白，較常用，如PRP，網(wǎng)膜裂孔及一般血管性疾病4、4級(jí)：熟蛋白樣白色反應(yīng)，較少用，脈絡(luò)膜腫瘤,4級(jí)光斑反應(yīng)效果圖,,眼底標(biāo)識(shí)測(cè)量：

4、黃斑區(qū)中心凹半徑750um范圍內(nèi)不主張光凝。,常見適應(yīng)癥病種的光凝治療,糖網(wǎng)激光光凝的規(guī)范化治療,除有臨床意義的黃斑水腫（CSME）外，DR的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期一般不主張進(jìn)行局灶性光凝治療。DR增生前期（PPDR）以及PDR是PRP的適應(yīng)癥；對(duì)高危PDR要及時(shí)給予超全PRP。,有臨床意義的黃斑水腫（CSME）,定義：1、硬性滲出在中心半徑500um內(nèi)并伴臨近視網(wǎng)膜增厚；2、水腫位于中心半徑500um內(nèi)；3、視網(wǎng)膜增厚區(qū)>1DD并在

5、中心1DD內(nèi),黃斑水腫的激光治療,可行黃斑區(qū)格柵光凝或C形光凝，減輕黃斑水腫光斑直徑100um，淺2度光斑反應(yīng)范圍應(yīng)是避開中心凹直徑750nm向外達(dá)上下血管弓之間一圓形區(qū)域。為避免乳束斑受累，環(huán)形標(biāo)志鼻側(cè)可保留一15度左右缺口，使環(huán)形呈C形。能量過大或光斑過大可造成視野缺損。,,微動(dòng)脈瘤的直接光凝,一般建議黃斑區(qū)750um以外的微動(dòng)脈瘤行光凝，3000nm以外的微動(dòng)脈瘤不需治療，除非有熒光造影下的明顯滲漏。光凝參數(shù)：光斑大小選

6、擇直徑50um，曝光時(shí)間0.1S，中等強(qiáng)度能量?？芍馗补饽?，包繞微動(dòng)脈瘤，直至微動(dòng)脈瘤顏色變灰白,,數(shù)周后,全視網(wǎng)膜播散光凝（PRP）,適應(yīng)癥： 1、增殖期糖網(wǎng) 2、嚴(yán)重非增殖期糖網(wǎng)合并黃斑水腫 3、缺血型中央靜脈阻塞并新生血管形成 4、嚴(yán)重或廣泛視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,方法：,1、不同波長(zhǎng)的光（綠、紅、810激光）均可采用，常用綠光，光斑直徑200-500um2、由距離視盤邊

7、緣1-1.5PD處向外光凝，光斑間距離1-1.5光斑直徑。愈往周邊，光斑直徑可愈大，視盤顳側(cè)光斑達(dá)上下血管弓，勿進(jìn)入黃斑區(qū)。3、近黃斑血管弓的光斑直徑為200um，遠(yuǎn)周邊部可以達(dá)500um，Ⅱ-Ⅲ級(jí)光斑。,4、各象限都要求光斑直徑達(dá)周邊部，總量不少于1600-2000個(gè)光凝點(diǎn)，增殖前期的量約1600個(gè)點(diǎn)，增殖期有大面積新生血管或視盤新生血管等高危PDR指證的可激光2000個(gè)點(diǎn)。5、一般單次治療量不超過1000點(diǎn)，分2-3次進(jìn)行，間隔

8、2-3天，分多次光凝可減低水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)增殖性糖網(wǎng)合并有臨床意義黃斑水腫，PRP前可行黃斑區(qū)C形光凝，進(jìn)一步減輕黃斑水腫。,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞，主要目的在于使病變視網(wǎng)膜得到脈絡(luò)膜的營(yíng)養(yǎng)，減少視網(wǎng)膜的需氧量，防止新生血管的產(chǎn)生，從而阻止反復(fù)出血及新生血管性青光眼等的發(fā)生。,1、缺血型,1）靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重，廣泛出血，絮狀斑形成，發(fā)病時(shí)視力嚴(yán)重下降（0.1-手動(dòng)）；2）FFA：靜脈迂曲擴(kuò)張，回流時(shí)間延

9、長(zhǎng)，管壁著色，毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏，黃斑水腫，大片無灌注區(qū),缺血型CRVO,同一患者周邊部FFA，顯示大面積無灌注區(qū),2、非缺血型,1）發(fā)作時(shí)視力正?；蜉p度下降，靜脈迂曲擴(kuò)張，斑狀或點(diǎn)狀出血，視網(wǎng)膜輕度水腫。2）FFA：靜脈回流時(shí)間延長(zhǎng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲漏，后期微動(dòng)脈瘤形成，黃斑囊樣水腫。,非缺血型CRVO,FFA未顯示無灌注區(qū),CRVO的光凝治療,確診缺血型后特別要觀察虹膜和房角，一旦出現(xiàn)新生血管，無論是視網(wǎng)膜上，還是房角、虹膜，應(yīng)立即

10、進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝（PRP）第一次PRP不應(yīng)少于750個(gè)點(diǎn)，光斑能量為2-3級(jí)光斑。CRVO并發(fā)黃斑水腫，可格柵光凝減輕水腫，但對(duì)于保存或提高視力無明顯幫助。,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,中心凹顳側(cè)彎曲的血管為側(cè)支循環(huán),顳下支BRVO合并大片無灌注區(qū)以及新生血管滲漏,同一患者光凝術(shù)后新生血管退行,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,,光凝適應(yīng)癥,1、本病有自限趨勢(shì)，對(duì)于首發(fā)或既往無證據(jù)證明曾有過滲漏引起神經(jīng)上皮脫離者，光凝前先觀察4個(gè)月。2、如果

11、滲漏小于1/4PD，可以觀察6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。3、對(duì)曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作患者，如果每次發(fā)作緩解后患者視功能恢復(fù)正常，可先觀察1個(gè)月。4、對(duì)于滲漏大于1/4PD，①脫離區(qū)存在超過4個(gè)月 ②反復(fù)發(fā)作引起永久性視野③職業(yè)原因，因考慮立即光凝,光凝方法,1、直接光凝FFA滲漏點(diǎn)，滲漏點(diǎn)應(yīng)在中心凹無灌注區(qū)外；2、綠光、黃光、紅光均有效；3、使用綠光或黃光時(shí)，曝光時(shí)間選擇0.1S，選擇紅光時(shí)，選擇0.2S4、光斑大小建議200um，不要少于10