路易體癡呆的診斷

1、路易體癡呆的診斷,衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科龔濤,癡呆的概念,意識清楚的人出現(xiàn)的一種全面的認(rèn)知障礙綜合征（與單純的失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不同）；是一種獲得性的、持續(xù)性的（>6個月）智能障礙；其表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶、語言、視空間功能、情感或人格中至少3項功能缺損并因此出現(xiàn)職業(yè)能力、生活能力、社交能力下降。,路易體癡呆的概念,路易體癡呆（dementia with Lewy body，DLB）是以癡呆、帕金森?。≒arkinso

2、n disease，PD）癥狀及以視幻覺為突出代表的精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)，病理特征為大腦皮層及皮層下核團彌散分布Lewy包涵體的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。,DLB曾用過的術(shù)語,路易體的癡呆（dementia with Lewy body）彌漫性路易體病（diffuse Lewy body disease）皮質(zhì)路易體?。╟ortical Lewy body disease）老年癡呆路易體型（senile dementia of Lewy

3、body type）阿爾茨海默病路易體變異型（Lewy body variant of Alzheimer’s disease）,DLB概念的提出,1961年岡崎（Okazaki）等首先描述了DLB的病理及臨床表現(xiàn)，1995年第一屆Lewy包涵體癡呆國際工作會議統(tǒng)一了該病命名，稱為Lewy包涵體癡呆，即路易體癡呆（ICD-10和DSM-V中還未將DLB列為獨立的疾病單元）,DLB的發(fā)病情況,近年研究認(rèn)為DLB占老年期癡呆的15%-20

4、%以上，在有癡呆癥狀的神經(jīng)變性疾病中僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）。,DLB的病因及發(fā)病機制,病因和發(fā)病機制至今未明。近年來的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兩個基因可能與路易體形成有關(guān)：一個是α-突觸核蛋白基因，該基因突變可致帕金森病，基因產(chǎn)物α-突觸核蛋白既是路易體的成分，也是老年斑的成分；另一個是細(xì)胞色素氧化酶P450同功酶CYP2D6等位基因，CYP2D6基因突變是腦干和皮質(zhì)路易體形成的危險因素；另外，APOE

5、ε4基因也可能是DLB的危險因素。,DLB的病理特點-1,大腦皮層及皮層下核團彌散分布的Lewy體，它是胞漿內(nèi)嗜伊紅圓形小體。目前研究認(rèn)為，α-突觸核蛋白和神經(jīng)絲是Lewy結(jié)構(gòu)的主要成分，在部分DLB和家族性PD中有α-突觸核蛋白的基因突變，導(dǎo)致其第5位蘇氨酸被丙氨酸替代，使α-突觸核蛋白從可溶性變?yōu)椴蝗苄远惓＞奂?；神?jīng)絲主要為其三聯(lián)體亞單位異常聚集，影響微管蛋白的功能，使神經(jīng)元的的功能和存活受損。,DLB的病理特點-2,電鏡檢查Le

6、wy體為嗜鋨顆?；煊新菪芑螂p螺旋絲。文獻(xiàn)報道Lewy小體對泛素化蛋白陽性，而tau蛋白、β-淀粉樣蛋白為陰性，說明與AD的典型病理改變有明顯不同。由于這類疾病均有Lewy體且無其它變性病或血管病較為特異性的改變，因此研究DLB的國際協(xié)作組（CDLB）將其命名為路易體癡呆。,DLB的臨床表現(xiàn)-1,路易體癡呆的診斷需要尸檢確定，生前的診斷主要依靠其臨床特征。DLB的臨床表現(xiàn)有三大組癥狀：波動性的進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙自發(fā)性的帕金森病樣癥

7、狀精神癥狀,一、波動性的進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙,進(jìn)行性的認(rèn)知功能下降影響正常的社會和職業(yè)活動是診斷DLB的核心特征，這種下降具有明顯的波動性，其醒覺性方面的波動較明顯，波動的時間和程度可不相同，快則幾分鐘，慢則幾周或幾個月。,二、自發(fā)性的帕金森病樣癥狀-1,1、在DLB中，50%以上有帕金森病樣癥狀，一般認(rèn)為先有癡呆，后有錐體外系癥狀，診斷為DLB；若在錐體外系癥狀出現(xiàn)后12個月（有說2個月）內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為DLB；超過12個月者，宜

8、診斷為帕金森病合并癡呆。,自發(fā)性的帕金森病樣癥狀-2,2、DLB與原發(fā)性PD均對左旋多巴有效。3、錐體外系癥狀中運動遲緩、肌強直多見，另外還可表現(xiàn)為低音調(diào)言語、面具臉、前傾姿勢、慢細(xì)碎步；靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較為少見。,三、精神癥狀-1,1、視幻覺最常見，可反復(fù)發(fā)生，形式完整，內(nèi)容具體。患者對其反應(yīng)有害怕、愉悅或漠不關(guān)心，并有一定認(rèn)知力。這種幻覺的存在也具有波動性，在病程中時好時壞。有時視幻覺的產(chǎn)生與治療帕金森病的藥物有關(guān)，

9、當(dāng)停藥后癥狀可以減輕甚至消失，但隨癡呆的發(fā)展，數(shù)月或數(shù)年后視幻覺和妄想可再次出現(xiàn)，甚至更加嚴(yán)重。,三、精神癥狀-2,2、譫妄與抑郁譫妄多有固定的、復(fù)雜、希奇古怪的內(nèi)容。DLB瞻望的發(fā)生率比AD及PD均高；抑郁發(fā)生率高于AD，而與PD無區(qū)別。,DLB的臨床表現(xiàn)-2,其它臨床表現(xiàn)對精神抑制藥副反應(yīng)有高敏感性反復(fù)摔倒暈厥短暫意識喪失,DLB的輔助檢查-1,DLB的影像學(xué)檢查無特異性，僅有鑒別診斷意義。DLB早期腦電圖可發(fā)生非特異

10、性改變，有時腦電圖可見短暫的額葉、顳葉爆發(fā)慢活動，是一種有價值的診斷特征，可能與癥狀的波動性有關(guān)；,DLB的輔助檢查-2,SPECT檢查，DLB患者有雙顳葉皮層低灌注，也可有枕葉低灌注；CT、MRI可見彌漫性腦萎縮，偶爾可見額葉萎縮較明顯，極少數(shù)病人有皮質(zhì)下異常信號，據(jù)認(rèn)為與白質(zhì)退行性變有關(guān)，本例患者頭部MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)異常。,DLB的鑒別診斷-1,AD晚期兩者難以鑒別，早期及中期可從下述三方面進(jìn)行鑒別：DLB執(zhí)行功能和視

11、空間功能損害非常明顯，記憶障礙較輕，同時認(rèn)知功能的波動性非常突出；AD相反。AD的視幻覺不如DLB的鮮明生動，妄想內(nèi)容也不如DLB的那么豐富多彩。輕中度AD病人一般無帕金森綜合征。,DLB的鑒別診斷-2,PD合并癡呆PD被稱為原發(fā)性路易體病，約有1/3的PD伴癡呆，特別是在PD的晚期。黑質(zhì)和其它腦干神經(jīng)核中出現(xiàn)路易體是PD典型的病理特征。有人將PD與DLB稱為譜系疾?。╯pectrum of diseases，即本質(zhì)同一，影響部位

12、及程度不同）PD患者的藥物治療過程中，可出現(xiàn)視幻覺等精神癥狀，也可使認(rèn)知功能出現(xiàn)波動，若確與藥物有關(guān)則DLB的可能性小。癡呆出現(xiàn)前，錐體外系癥狀已超過1年，則PD可能性不大。,DLB的鑒別診斷-3,血管性癡呆血管性癡呆可出現(xiàn)繼發(fā)性帕金森綜合征，其認(rèn)知功能也具有波動性，但較明確的腦血管病史，特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征與腦影像學(xué)的異常表現(xiàn)可與DLB鑒別。,DLB的鑒別診斷-4,額顳葉癡呆1、分型額葉變性型運動神經(jīng)元病型Pic

13、k型,DLB的鑒別診斷-4,額顳葉癡呆2、診斷要點65歲前起病，一級親屬中可有相似患者；隱襲起病，緩慢發(fā)展，行為障礙為主而記憶損傷次之；患者可有軀體癥，如球麻痹、肌無力、肌束震顫；部分患者可出現(xiàn)運動減少、肌強直、震顫等錐體外系體征；腦電圖正常；CT或MRI顯示額葉及顳葉前份萎縮；最后確診及分型須依靠病理。,DLB的鑒別診斷-5,Creutzfelde-Jacob中年起病，以進(jìn)行性癡呆為突出表現(xiàn)，可伴有錐體束、錐體外系及小

14、腦受累征象，若脊髓受累可見廣泛肌萎縮。此病進(jìn)展迅速，多在1年內(nèi)死亡。確診依靠病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦組織海綿樣變性。,DLB的鑒別診斷-6,進(jìn)行性核上性麻痹原因未明的中樞神經(jīng)變性病，主要累及皮層下蒼白球、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。50-70歲發(fā)病，表現(xiàn)為運動減少、肌強直、偶見震顫的帕金森綜合征；特征性的核上性眼球運動障礙，特別是垂直運動障礙（尤其向下）；假性球麻痹；輕、中度癡呆；影像學(xué)檢查：腦干、小腦局限性萎縮。,DL

15、B的治療,提高記憶力：用增加膽堿能功能藥物，如服用鹽酸多奈哌齊等；抗帕金森癥狀：用美多芭等；治療精神癥狀：精神抑制藥物改善幻覺，如新型非典型抗精神病藥維思通、奧氮平等，副作用多發(fā)生在用藥后2周，其副作用包括嗜睡、錐體外系癥狀加重、認(rèn)知功能迅速下降等，上述副作用可使患者的死亡率增加2-3倍。而AD患者的上述副作用多在用藥6-12個月后出現(xiàn)，且程度較輕，這一點有助于鑒別DLB與AD。治療抑郁癥：用5-羥色胺再攝取抑制劑。,DLB的預(yù)后