癡呆的鑒別診斷

1、癡呆的鑒別診斷,癡呆的定義,癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，指成年后大腦病變所致的獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在認知、記憶、語言、視空間技能、情感或人格等5項心理活動中，有認知和記憶功能障礙等至少3項功能缺損，且影響其社會、生活活動功能者。并且癥狀和功能損害至少己存在4～6個月。,癡呆的特點,后天獲得性的。短期和長期的記憶損害持續(xù)6月以上。至少具備下列一條： 抽象思維異常 判斷障

2、礙 其他高級皮層功能損害：定向、理解、計算、學習、語言能力 人格改變明顯地影響日常生活能力和/或社會職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。除外意識障礙及譫妄狀態(tài)引起的記憶和認知障礙。,癡呆的診斷步驟,一、是否癡呆？二、AD？VD？或其它？ 確定癡呆的類型 (病因學診斷)三、病情輕重如何？四、有無行為與精神綜合征（BPSD）？ 確定癡呆的附加癥狀,記憶損害: 剛剛發(fā)生的事或說過的

3、話“扭頭就忘”，“丟三落四”反復、多次地講同一件事或詢問同一個問題語言障礙: 找詞和命名困難，不能講完整的句子，寫信困難,癡呆的臨床表現(xiàn),,,叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字時間和地點的定向障礙:不知今天是幾號、星期幾，外出后找不到自己的家（迷路）忘記怎樣做非常簡單的日?；顒?，完成日常家務變得困難,情緒和行為變化: 淡漠或易激動，經常焦慮不安、情緒反復無常、抑郁、孤僻抽象思維困難:判斷能力受損，算帳、理財困難把物體放錯地

4、方或放到奇怪的地方,人格變化：脾氣、個性的顯著改變，固執(zhí)、自私，甚至不知羞恥難以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不從心，學習新知識的能力減退驅動力和主動性的喪失：缺乏對生活的興趣和工作的積極性,鑒別診斷：,譫妄delirium：急性發(fā)生的意識障礙，表現(xiàn)為注意障礙和思維混亂。常常發(fā)生于感染，腫瘤，中毒，電解質失衡，藥物和酒精中毒，代謝疾病，腦外傷等情況，經治療后癥狀可緩解。假性癡呆：發(fā)生于某些精神和心理障礙患者，或某些老年患者由

5、于對于記憶下降的恐懼而發(fā)生抑郁情況，可有類似癡呆的表現(xiàn)，患者無表情及為不正確回答問題。不愿對視。年齡相關的記憶減退：記憶下降不影響日常生活，如果時間足夠，仍能學習新知識，智力完整。輕度認知功能障礙MCI：記憶下降但其它認知功能正常，不影響日常生活。,癡呆綜合征的發(fā)病率,Alzheimer´s Disease 阿爾茨海默病 50-70%Vascular Dementia血管性癡呆

6、20-30%Dementia with Lewy bodies 路易體癡呆15%Fronto-temporal Dementia 額顳葉癡呆 5-10%Other 其他 5%,癡呆的病因及分類,癡呆鑒別診斷的臨床表現(xiàn),病史:未加防護的性生活、靜脈藥癮、血友病、輸血史—愛滋病癡呆綜合征家族史—亨廷頓病 、威爾遜病頭痛—腦腫

7、瘤、慢性硬膜下血腫低體溫、低血壓、心動過緩—甲減高血壓—多梗死性癡呆黃疸、撲翼樣震顫—獲得性肝腦變性K-F環(huán)—威爾遜病,阿-羅氏瞳孔—神經梅毒眼肌麻痹—進行性核上性麻痹假性球麻痹—多梗死性癡呆、進行性核上性麻痹肌陣攣—克-雅病、愛滋病癡呆綜合征舞蹈癥—亨廷頓病 、威爾遜病步態(tài)失用—正常壓力腦積水震顫—路易體癡呆、皮質基底核變性、獲得性肝腦變性、威爾遜病、克-雅病,Alzheimer Disease,又稱為老年性癡呆,

8、表現(xiàn)為隱襲起病的進行性認知功能障礙，其病理特點為皮層和皮層下灰質出現(xiàn)老年斑，神經纖維原纏結及β-淀粉樣物。在65至74歲間患病率為4%，而85歲以上為30%。,1. 老年人最常見的神經 變性疾病。2. 發(fā)病率隨年齡增高， 女：男為1.5- 3倍。,,,65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99,年齡 (年),按發(fā)病年齡： ?早

9、老性癡呆 (發(fā)病65歲)按有無家族發(fā)?。??散發(fā)性AD (sporadic AD, SAD) ?家族性AD (familiar AD, FAD),AD的分類,經典的AD發(fā)病機制假說,5.Selkoe DJ.（2002） Science, 298:789-791,Aβ沉積是最為關鍵的啟動因素；炎癥反應是慢性和進展性的核心機制； NFT形成并導致的神經元丟失和功能障礙是AD的臨床基礎。,Ach,遺傳因素,淀粉

10、樣前體蛋白(amyloid precursor protein，APP)基因： 21號染色體早老素1(presenilin l, PS1)基因：14號染色體早老素2(presenilin 2, PS2)基因：1號染色體載脂蛋白E(ApoE)基因：19號染色體前三者與早發(fā)FAD有關， 后者與晚發(fā) FAD 及 SAD有關。,,,膽堿能系統(tǒng)：腦內隔區(qū)、Meynert基底核等部位 膽堿能神經元明

11、顯減少。大腦皮質及海馬膽堿乙酰轉移酶(ChAT)、乙酰膽堿酯 酶(AChE)活性降低。ACh水平降低，降低的程度與癡呆的嚴重性呈正相關。,神經遞質障礙,1、大體：腦重減輕、溝回增寬，腦室擴大2、神經元外：以Aβ沉積為核心的老年斑（SP)和神經纖維氈絲(NT)的大量出現(xiàn)3、神經元內：以異常磷酸化tau為主要成分的神經纖維纏結的形成4、大量的神經細胞丟失和顆粒空泡變性,結構致密的和彌散的老年斑（SP

12、)和血管淀粉樣變性. 徐武華，等(2006) 中華神經醫(yī)學雜志,5:559-561.Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539-556.,SP的成熟過程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑,神經纖維纏結（NFT）、神經氈絲（NT)和神經炎性斑塊（NP）.1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (1):15-2

13、0,AD的臨床特點,AD多數起病于65歲以后，女性>男性。本病起病隱襲，進展緩慢。臨床表現(xiàn)為持續(xù)進行性的記憶、語言、視空間障礙及人格改變等。輕度的近事遺忘和性格改變是本病的早期癥狀，隨后理解、判斷、計算等智能活動全面下降，導致不能工作或操持家務，生活不能自理，口齒不清、語言混亂。一般經5～10年發(fā)展為嚴重癡呆，直至終日臥床不起，最后常因褥瘡、骨折、肺炎等并發(fā)癥或重要臟器功能衰竭而死亡。,“A”―ADL(activity o

14、f daily living) 反映患者社會生活能力下降程度?！癇”―behavior(行為異常) 神經癥狀和體征；精神病性癥狀。 “C”―cognition(認知功能障礙),臨床表現(xiàn),記憶障礙（memory impairment）,早期以近記憶下降為主，表現(xiàn)為剛發(fā)生的事不能記憶，剛做過的事或說過的話不能回憶，熟悉的人名記不起來，時常忘記物品放置何處，忘記約會，常感“記的不如忘的快”。疾病后期遠記憶也受

15、累及，日常生活受到影響。,認知障礙（cognitive impairment）,學習新知識困難，工作主動性下降，承擔新任務無法勝任，并隨時間推移而加重。說話詞匯減少，找詞困難，交談能力減退，命名障礙，出現(xiàn)錯語癥，閱讀理解受損。計算力障礙：算錯賬，付錯錢，最后連最簡單的計算也不能。,視空間障礙：穿外套時手伸不進袖子，鋪臺布不能把臺布的角和桌角對齊，外出迷路，不能畫最簡單的幾何圖形。失用：原先熟悉掌握的技能喪失，甚至不會拿勺和筷子。

16、失認：不認識鏡中的自己，和鏡中的自己對話，不認識親人和熟悉的朋友。,精神障礙,異常敏感、多疑、易激惹、易傷感，焦慮、抑郁。終日忙碌，重復無意義的動作，無目的的徘徊，半夜起床活動或吵鬧不休等。終日無所事事，寡言少動。有的忽略進食或貪食。,診斷標準,世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版（ICD-10）美國精神病協(xié)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）美國神經病、語言障礙卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病協(xié)會（NINCD

17、S-ADRDA）診斷標準中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCMD-2R）,傳統(tǒng)標準臨床及精神量表診斷癡呆≥ 2 方面的認知損害逐漸起病及進行性加重無意識障礙起病在 40歲以后，大多數在65歲以后除外其它可能致進行性記憶和認知缺陷的系統(tǒng)或者腦部疾病,ICD-10的AD診斷標準,AD診斷標準：(1)癡呆(2)隱襲起病，緩慢進展，起病通常很難肯定具體日期，但旁人發(fā)現(xiàn)其缺損表現(xiàn)可突然發(fā)生，在疾病進展過程中可出現(xiàn)一個相對穩(wěn)定期。

18、(3)無臨床證據或特殊檢查提示精神狀態(tài)可能是由于系統(tǒng)性或腦部疾病所致的癡呆。(4)缺乏突然卒中發(fā)病或腦局灶性神經癥狀，如：偏癱、感覺缺失、視野缺損及疾病早期出現(xiàn)共濟失調。,NINCDS-ADRDA 診斷標準,I. Probable AD: Core Diagnostic FeaturesII. Possible AD: Core Diagnostic Features III. Features that make a

19、 diagnosis of Probable or Possible AD unlikely or uncertainIV. Criteria for diagnosis of Definite Alzheimer's disease: A. Clinical criteria for probable Alzheimer's disease B. Histopathologic evidence ob

20、tained from a biopsy or autopsy,AD的藥物治療指南---2010中國癡呆診療指南,①輕中度患者用藥原則：單用ChEIs,②中重度患者用藥原則：單用美金剛或美金剛+ChEIs,③中藥的價值有待證實,④其他藥物的協(xié)同作用,路易體癡呆DLB：,進行性認知功能下降，病理特點為皮層神經元細胞漿存在路易體包涵體(LB)。此型癡呆為癡呆的第三大原因，大約占癡呆患者15%。發(fā)病年齡多50-80歲。臨床及病理表現(xiàn)重疊于PD

21、與AD之間,病程一般6年左右，進展快于AD。,臨床表現(xiàn),1、主要表現(xiàn)進行性癡呆、錐體外系運動障礙及精神障礙等三組癥狀。具有癥狀波動特點:認知功能減退在數周內甚至一日內可有較大變化。帕金森綜合征多為肌強直和運動遲緩，震顫較輕，對左旋多巴治療反應差。認知障礙與帕金森病癥狀在一年內相繼出現(xiàn)。精神癥狀特點為成形的視幻覺，內容生動完整，常為靜物、人和動物圖象，可有妄想、譫妄等。2、自主神經功能癥狀:經常跌倒、暈厥，甚至短暫性意識喪失。

22、3、其它癥狀: 可出現(xiàn)肌陣攣、肌張力障礙、吞咽障礙、快速動眼 期睡眠障礙等,診斷標準,1、DLB臨床診斷必備條件：包括進行性認知功能減退，影響社會及工作能力；具有以下3項中2項：（1）波動性認知功能障礙，注意力和警覺障礙波動最明顯；（2）反復發(fā)作的視幻覺；（3）同時或之后發(fā)生帕金森綜合征。2、支持DLB診斷條件：（1）反復跌倒；（2）暈厥；（3）短暫意識喪失；（4）對神經安定劑敏感；（5）其他形式的幻覺。

23、3、不支持DLB診斷條件：提示腦卒中的局灶性神經系統(tǒng)體征或影像學證據，或其他可能導致類似臨床癥狀的軀體疾病。,鑒別診斷,1．AD與DLB鑒別 AD DLB病理 皮層和皮層下灰質老年斑， 皮層路易體 神經纖維原纏結及β-淀粉樣物 邊緣系統(tǒng)萎縮嚴重流行病學 女性多見

24、 男性多見遺傳 5 –15% 有家族性 罕見日間波動 有時 突出短期記憶 早期少見， 主要為注意障礙所致帕金森綜合征 很少見，僅在晚期有，步態(tài)正常 早期即有，步態(tài)及姿態(tài)異常自主神經功能 無

25、 常見幻覺 20% 發(fā)生于中期以后 80%, 早期即發(fā)生，視覺為主 對精神藥物不良反應 常見，易加重癡呆癥狀 常見，可致嚴重錐體外系反應,鑒別診斷,2、PDDPD可出現(xiàn)癡呆，藥物治療可產生視幻覺，酷似DLB，但帕金森病癡呆晚期出現(xiàn)，運動障礙癥狀用多巴類治療有效；DLB認知障礙早期出現(xiàn)并有波動，運動障礙表現(xiàn)強直、少動，很少

26、出現(xiàn)靜止性震顫。3、CJD：以癡呆和錐體外系癥狀為特征，病情進展較快，錐體外系體征多樣，可見肌陣攣和癲癇發(fā)作，典型腦電圖反復出現(xiàn)約每秒1次三相尖波有助于前診斷。病人預后較差，病程5－10年，病人多死于并發(fā)癥。,額顳葉癡呆,該病是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，約占癡呆的10%發(fā)病年齡為55至65歲。男女發(fā)病機會均等。1/4的額顳癡呆病人存在Pick小體，可診斷為Pick病。有40-50%的患者有遺傳性。突變點位于染色體17q2

27、1-22，導致微管聯(lián)結tau蛋白異常。,臨床表現(xiàn),1、隱襲起病，緩慢進展。2、PicK?。喝冢涸缙诔霈F(xiàn)人格和情感改變，逐漸出現(xiàn)行為異常，病情進展可出現(xiàn)，認知障礙。后期出現(xiàn)緘默癥。 額葉癡呆： 原發(fā)性進行性失語：通常65歲以前發(fā)病，病程較長，可達10年以上。主要臨床特點是，緩慢進行性語言障礙不伴其他認知功能障礙，6－7年發(fā)展為嚴重失語或緘默。可有視覺失認或空間損害，但生活仍能自理，最終出現(xiàn)癡呆，無神經系統(tǒng)體征。

28、MRI顯示優(yōu)勢半球額、顳和頂葉萎縮明顯。病理可見額顳葉萎縮，無Pick小體。3、神經系統(tǒng)體征:可見吸吮反射、強握反射，晚期出現(xiàn)肌陣攣、錐體束征及帕金森綜合征。,血管性癡呆(Vascular Dementia VaD),含義:1.VaD不是獨立疾病，是一組由不同血管損傷機制導致的綜合征。2.存在癡呆和腦血管病。3.癡呆與腦血管病之間有關聯(lián)性。4.僅次于AD第2個常見癡呆類型,卒中與認知障礙,20-30%卒中后3個月發(fā)生癡呆。還有

29、 25% 出現(xiàn)遲發(fā)性癡呆 (年齡相關)卒中后認知障礙發(fā)生率高達61.7%認知功能障礙增加卒中患者的死亡危險2.8倍,Tarja Pohjasvsara. Dementia three months after stroke. Stroke,1997,28:785-792Gale CR,et al .BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-611,38.3%,61.7%,,2.8倍,相對危險比(RR)=2.895%

30、CI=1.4-5.5,,血管性癡呆的病理生理,血管性癡呆的病變分布有以下特點：①病變多發(fā)，梗塞灶總體積多數大于50CM3②大塊單個病灶多見于左側；③病灶分布多見于額、顳葉及丘腦；④腦室旁白質也常受損。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀可分為兩類，神經心理癥狀和血管病繼發(fā)的神經功能缺損。 神經心理癥狀：記憶力衰退是早期的核心癥狀，最早出現(xiàn)的是近記憶力的缺損，遠記憶力障礙多在后期出現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)注意力不集中，計算力、定向力、理解力均有不同程度

31、減退。 神經功能缺損：依部位不同可出現(xiàn)失語、失用、失讀、失書、失算等癥狀；運動、感覺及錐體外系障礙，也可出現(xiàn)強哭、強笑假性球麻痹的癥狀，有時還可出現(xiàn)幻覺、自言自語、木僵、緘默、淡漠等精神癥狀。 進展特點：癥狀與體征常呈階梯式發(fā)展，發(fā)病可以突然，也可隱匿。每一次發(fā)作后，癥狀疊加，直到智能全面衰退，成為癡呆。,VD診斷,國內無公認的標準，但臨床診斷大概包括3點 ①必須肯定為癡呆 ②必須有與癡呆發(fā)病有關的腦血管病，并有影象學證實

32、 ③除外其他癡呆的病因，在 Alzheimer病鑒別時采用Haehinski的缺血評分表。,VD的診斷-DSM IV,A.多個認知功能損害：(1) 記憶損害(2) 一個或多個以下其他認知功能損害 語言 應用 認識 視-空間功能 執(zhí)行功能異常B.明顯地影響社會和職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低C.與癡呆發(fā)生相關的腦卒中的癥狀、體征和影像證據。,NINDA-AIREN標準的要求,癡呆應與腦血管疾病有

33、時間關系在卒中后3月內發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波動或階梯樣病程Roman et al：Neurology 1993；43：250,VD的具體病因,1.腦梗死 皮層(大面積)梗死 皮層下梗死 關鍵部位梗死 低灌注(分水嶺)性梗死 多發(fā)(腔隙性)梗死,2.腦出血3.白質疏松癥4.大腦淀粉樣血管病(CAA)5.大腦動脈炎6.CADASIL7.慢性硬膜下血腫8.頸動

34、脈狹窄9.血管發(fā)育異常:煙霧病,AVM等10.腦靜脈竇和深靜脈血栓形成,VD分型（ Loeb 法）,（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）關鍵部位梗死引起的癡呆；（3）多發(fā)性皮質下腔隙病灶所致癡呆；（4）Binswanger病（皮質下動脈硬化性腦病 ）；（5）以上VD2個或2個以上亞性的混合；（6）出血性病灶引起的癡呆；（7）由伴皮質下梗死和白質腦病的腦常染色體顯性動脈?。–ADASIL）或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆；

35、（8）Alzheimer?。ˋD）與VD混合。Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):31~40.,血管性癡呆的診斷的工具,1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床特征 得分急性起病

36、 2卒中病史 1神經系統(tǒng)局灶癥狀 2神經系統(tǒng)局灶體征 2頭顱低密度灶 孤立的 2 多發(fā)的 3 ＞5分：診斷血管

37、性癡呆 3-4分：可疑血管性癡呆 ＜2分：排除血管性癡呆,Loeb評分表(改良的Hachinski缺血量表),改良的Hachinski缺血量表，與Alzheimer病的鑒別         ( 0～2分為Alzheimer病，5～9分為多發(fā)性腦梗死性癡呆，3～4分不定)。,神經心理檢查,用于診斷和篩查的量表修訂的長谷川癡呆量表（

38、HDS）,簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）,蒙特利爾認知功能量表（MOCA） Blessed癡呆量表,畫鐘測驗CDT,世界衛(wèi)生組織老年成套神經心理測驗WHO-BCAI ,韋氏記憶量表 評價量表臨床癡呆量表（CDR）,日常生活能力量表（ADL）,社會活動能力調查表（FAQ）總體退化量表（GDS ）,神經影像學檢查,1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴大、腦溝增寬、皮質變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)

39、現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質脫髓鞘的長T2信號；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號等，可進行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查,VD的神經影像學,VD的神經影像學,顳頂葉大面積梗死,深部白質病變和腦室旁白質病變,皮質性----大血管性,,關鍵部位---大血管性,角回附近：Gerstmann syn.,精神癥狀(躁動)+偏盲,關鍵部位---大血管性,手部精細動作失用,關鍵部位---小血管性,丘腦相關性癡呆,多發(fā)腔

40、隙性腦梗塞,白質疏松癥(Binswanger病),腦淀粉樣血管病,慢性硬膜下血腫,硬膜外血腫,男性22歲，頭痛三天伴智能減退。MRI病變不符合血管分布.,,,煙霧病,,,No MCA信號,,血管性癡呆與ＡＤ的關系,臨床上混合類型不少（１０－３０％）；35%臨床診斷AD有腦血管改變；60%AD有MRI上白質改變；70-90%AD有淀粉樣血管病變CVA/ＶaＤ可促使ＡＤ發(fā)病ＡＤ者有ＣＶＤ則癡呆更重血管性風險因子是ＶaＤ和ＡＤ的共同危險