門靜脈高壓癥病人的護理 ppt

1、門靜脈高壓癥病人的護理Portal hypertension,普外二 程竹,定義,通過肝臟的門靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門脈系壓力增高的臨床綜合征稱門靜脈高壓癥。,解剖與生理概要,正常門靜脈壓約1.27---2.35kPa(13---24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左右；肝靜脈壓0.49---0.88kPa(5---9cmH2O)。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后

2、者收集腸系膜下靜脈的血液。肝是人體唯一享受雙重血液供應的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。,門靜脈特點,位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)）；與腔靜脈系之間有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；,門靜脈特點,無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動脈之間關系密

3、切：當門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。,定義與分類,門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時稱門靜脈高壓癥（portal hypertension=PH);臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀；門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。,肝內(nèi)型門靜脈高壓癥,竇前阻塞----血吸蟲病性肝

4、纖維化竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化,肝炎后肝硬化,（1）增生的纖維索和再生的肝細胞結節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導致門靜脈血流受阻；（2）位于肝小葉間匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支之間的許多動靜脈交通支在肝竇受壓和阻塞時即大量開放，壓力高8--10倍的肝動脈血流直接反注入壓力低的門靜脈小分支；,,,病因,肝前型常見病因是肝外門靜脈血栓形成（臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等）、先天性

5、畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。肝后型常見病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等。,肝前型門靜脈高壓癥,單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎或腫瘤，此時腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著，稱左側(cè)門靜脈高壓癥。肝功能多正?；蜉p度損害，預后較肝內(nèi)型好。,病因,在歐美多數(shù)是由于肝靜脈栓塞（真性紅細胞增多癥、抗凝血酶III缺陷）；

6、在亞洲或歐美的亞裔人多數(shù)是由于肝上下腔靜脈和肝靜脈的隔膜形成、狹窄、閉鎖；腫瘤或感染性病變等侵犯或壓迫肝靜脈或肝段下腔靜脈,檢查方法,彩色多普勒超聲：肝靜脈和下腔靜脈的通暢情況、血流方向和特征；MRI下腔靜脈和肝靜脈造影：肝活檢,病理生理,脾腫大、脾功能亢進交通支擴張腹水門靜脈高壓性胃病肝性腦病或門體性腦病,交通支擴張,直腸上、下靜脈叢擴張----繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張---前腹壁靜脈曲張（海蛇頭

7、）；腹膜后的小靜脈擴張、充血--腹膜后出血；,交通支擴張--食管下段、胃底區(qū),離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，受門靜脈高壓的影響最早、最顯著；距食管、胃交界處5cm長的遠端食管靜脈主要位于固有層而不是在粘膜下層；肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎；堅硬粗糙食物的機械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負等使腹腔內(nèi)壓突然升高；,腹水,門靜脈壓力升高使毛細血管床的濾過壓增加，增加靜脈端血管內(nèi)液體外流；肝

8、硬化蛋白合成力下降，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導致鈉、水潴留；,臨床表現(xiàn),癥狀：（1）脾腫大、脾功能亢進；（2）嘔血或黑便；（3）腹水；（4）非特異性全身癥狀；（5）肝昏迷體征：（1）脾大；（2）黃疸；（3）腹水；（4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等；（5）前腹壁靜脈曲張；（6）肝觸診；化驗檢查：（1）血象；（2）肝功能檢查；（3）凝血像；（4）肝炎系列；（

9、5）AFP測定,輔助檢查,腹部超聲檢查與多普勒超聲食管吞鋇X線檢查腹腔動脈造影肝靜脈造影,Child肝功能分級,食管胃底曲張靜脈破裂出血,非手術治療：肝功能儲備Child C級的病人。初步處理---輸血、輸液、抗休克； 藥物治療；內(nèi)鏡治療；三腔管壓迫止血；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）手術治療：肝功能儲備Child A或B級的病人。

10、 根治性方法---肝移植； 姑息性方法---分流術或斷流術；,藥物治療,垂體后葉素及其衍生物三甘氨酰賴氨酸垂體后葉素（可力新）Β-受體阻滯劑---普萘洛爾、納多洛爾、阿替洛爾生長抑素---奧曲肽和施他寧血管擴張劑—硝酸甘油和5-單硝基異山梨醇酯,三腔管壓迫止血,原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達止血目的；適應證：對

11、血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。,三腔管用法,先向兩個氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈后應是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動作，直至管已插入50--60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150--200ml

12、后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。,三腔管用法,觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣100--150ml（壓力10--40mmHg)；放置三腔管后，應抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出；如無鮮血，同時脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人。,三腔管壓迫止血注意,病人

13、應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；嚴密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12--24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；放置時間不宜持續(xù)超過3--5天，每隔12小時，應將氣囊放空10--20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。,急診手術適應證,非手術治療治療（包括內(nèi)窺鏡硬化劑治療或套扎術）無效，曲張靜脈持續(xù)出血；長期硬化劑治療無效；

14、胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血，且急診藥物治療無效；非手術治療48小時未控制急性出血即認為治療無效；,門體分流術,非選擇性分流：（1）門-腔靜脈端側(cè)分流術；（2）門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術；（3）腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術；（4）中心性脾-腎靜脈分流術；選擇性分流：遠端脾-腎靜脈分流術限制性分流：（1）限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm）；（2）限制性門-腔靜脈“橋式”分流（橋式人造血管口徑為8--10mm）,斷流

15、術,賁門周圍血管離斷術食管橫斷再吻合術Sugiura手術根治性食管胃切除術食管下段、近端胃切除和脾切除術,斷流術適應證,門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈者；肝功能差（C級）者；既往分流手術和其他非手術療法失敗而又不適合分流手術的病人；,,45床 李錫明 男 28歲 2014年10月28日以“門靜脈高壓要求手術治療”轉(zhuǎn)入我科，生命體征平穩(wěn) ，于10月31日 在全麻下行“脾切除加賁門周圍血管離斷術加腹部探查術”，

16、術后14：20回病房，麻醉清醒，一級護理，禁食水，持續(xù)胃腸加壓，吸氧3升/分，心電監(jiān)護示波：竇性心律，律齊。一根腹腔引流管尿管均通暢分別接無菌引流袋，測CVPq12h,今日術后第5天,,心電圖：正常心電圖CT:肝硬化，脾大，腹水，提示門脈高壓心臟彩超：二尖瓣關閉不全病理：慢性脾淤血,術前護理,1 焦慮：與擔心手術預后有關措施：1.為病人提供一個安全舒適的環(huán)境，

17、 使病人心情舒暢 2.講解手術治療的重要性，減輕其顧慮 3.介紹同類手術患者的康復情況，現(xiàn)身說法，增加其信心,,2.知識缺乏 缺乏疾病相關知識 措施：1向病人講解疾病相關知識 2講解檢查及配合方法 3完善術前準備,護理診斷/護理問題,恐懼：與突然大量嘔血、便血有關；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關；體液過多

18、：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關；潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成與多器官功能不全； 營養(yǎng)失調(diào)：與胃腸減壓，禁食水有關,預期目標,病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預防再出血的有關知識；,預防再出血,休息與活動：合理休息與適當活動，避免過于勞累，

19、如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。,減少腹水形成或積聚,注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進液量約為100

20、0ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標記腹圍測量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。,改善營養(yǎng)狀況，保護肝臟,加強營養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素

21、K，改善凝血功能；血漿白蛋白底下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。保護肝臟：給予肌苷、乙酰輔酶A等保護肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。,健康教育,向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關系，避免勞累和較重的體力活動。禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。注意自我保護，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復查肝功。保持心