18章門靜脈高壓癥病人的護理詳解

1、第十八章,肝外科疾病病人的護理,第一節(jié) 解剖生理概要,,,,,,肝的生理功能,1、分泌膽汁2、代謝功能3、解毒功能4、吞噬或免疫功能5、造血和協調凝血功能,門靜脈高壓癥病人護理,課時目標,了解：門靜脈的解剖特點，門靜脈高壓癥的 概念、病因、分類及診斷方法熟悉：門靜脈高壓癥的外科治療 掌握：門靜脈高壓癥的臨床表現及護理,概 念,門靜脈高壓癥（ Portal Hypertension）

2、 指當門靜脈系統血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導致脾腫大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現的疾病。,概 述,正常值：13~24cmH2O平均為18cmH2O當壓力＞24cmH2O時稱門靜脈壓力增高，壓力升高至30-50cmH2O 時，臨床表現為：脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀。,解剖概要,門靜脈與腔靜脈之間的四個交通支,食管下段、胃

3、底交 通支直腸、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,,,,,最多見,門靜脈高壓癥,肝內型,肝后型,肝硬化,,,,,,肝前型,,分類及病因,,,血栓畸形壓迫,巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎,,根據門靜脈血流受阻的部位,正常肝小葉,肝竇狹窄，動靜脈交通支開放,,竇前型,竇型和竇后型,血吸蟲病,,病理變化,脾腫大、脾功能亢進交通支的擴張 胃底、食管下段交通支 擴張最嚴重 腹水形成,病理生理

4、,腹水1、毛細血管床的濾過壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導致鈉、水儲留,【護理評估】,一、健康史詢問患者有無病毒性肝炎，瘧疾，有無血吸蟲接觸史，長期飲酒史有無嘔血，黑便史，有無膽道感染、疲倦乏力等癥狀,（二）身體狀況,1、脾腫大、脾功能亢進早期即可有脾充血、腫大、程度不一，在左肋下觸及質軟、活動度良好晚期活動度減少，變硬，血細胞計數、白細胞計數、血小板計數均減少,,2、嘔血、黑便

5、食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，是門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥，表現為嘔血和黑便特點：出血量大、難自止，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病,加重腹水,,3、消化道癥狀腹水、嚴重者呈蛙狀腹、臍疝，嚴重受損可形成頑固性腹水常伴有腹脹、食欲減退和下肢浮腫,臨床表現,其他：肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育，嚴重病人有腹壁靜脈曲張，黃疸。,（三）心理社會狀況,肝硬化是慢性病，常合并上消化道出血，病人往往精神緊張，惶恐不安，對手術后額種種顧慮和反復

6、的上消化道出血，家庭成員能否提供足夠的心理和經濟支持等，使病人悲觀厭世，情緒低落甚至不配合治療與護理,（四）實驗室及其他檢查,1、血常規(guī)及肝功能 脾功能亢進時：全血細胞計數下降，尤以白細胞和血小板下降明顯。肝功能檢查：血清轉氨酶和膽紅素增高，凝血酶原時間延長及白、球蛋白比例倒置,輔助檢查,2、影像學檢查: B超、CT、MRI 食管吞鋇X線3、內鏡檢查：胃鏡,治療要點,以內科綜合治療為重點，外科治療主要是制止食管胃

7、底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進及頑固性腹水。,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術治療 　對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人發(fā)生大出血 上消化道大出血原因不明 作為手術前的準備,非手術治療措施,緊急處理：絕對臥床休息，補充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢藥物治療：血管加壓素、生長抑素內鏡治療肝內門體分流術（TIPS）氣囊壓迫法：三腔二囊管 原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底

8、和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術治療 適應癥：無黃疸和明顯的腹水發(fā)生大出血經非手術治療24-48h無效經短期積極止血治療，仍有反復出血者，為預防再出血擇期手術,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術方式 門體分流術（portosystemic shunts） 斷流術(devascularization operation),手術方式,,門體分流手術（portosystemi

9、c shunts）,門靜脈壓力降低，達到止血，但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病,手術方式,斷流手術(devascularization operation),達到止血目的，入肝血流量沒有減少，但門靜脈壓力沒有降低,手術治療2、嚴重的脾大、脾亢：脾切除術3、頑固性腹水：TIPS、腹腔-上腔靜脈 轉流術 4、肝移植,手術方式,微創(chuàng)手術進展,Da vinci S 4臂機器人系統,【護理診斷及合作性問題】,1、焦慮恐懼：長

10、期患病及反復上消化道出血、對手術及預后有顧慮有關2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與肝功能損害及胃腸道消化吸收功能不良等有關3、有體液不足的危險：與上消化道大出血至血容量急驟下降、有效循環(huán)血量減少有關4、潛在并發(fā)癥：腹腔內出血、肝性腦病、腸系膜靜脈血栓形成、感染,【護理目標】,焦慮、恐懼減輕，肝功能及全身營養(yǎng)狀況得到改善，維持正常體液平衡，術后并發(fā)癥能得到有效預防或及時發(fā)現和處理。,術前護理措施,1、臥床休息 可

11、減輕肝臟代謝方面的負擔，減少腹內壓力增高引起食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險2、心理護理 了解患者心理，做好解釋及思想工作，安定患者情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保證治療及護理計劃順利實施。,,3、改善營養(yǎng)狀況 術前飲食給予高糖、高維生素、低脂飲食，肝功能較差者，應限制蛋白質的攝入量。 適當使用護肝藥物 靜脈輸注支鏈氨基酸、新鮮的全血及維生素K,,4

12、、預防食管胃底曲張靜脈破裂出血飲食不可過熱，避免進干硬、刺激性強的食物，宜進無渣半流質飲食，藥片應研粉沖服；避免咳嗽、嘔吐等使腹內壓升高的因素術前一般不放置胃管避免勞累、腹內壓增高而病情加重,,5、恢復血容量絕對的臥床休息迅速建立靜脈通道恢復血容量，宜輸新鮮血,,6、分流術前護理前3日進行腸道準備，每日口服新霉素、甲硝銼等腸道殺菌藥物，減少腸道內胺的生成，防止術后發(fā)生肝性腦病術前1日進行清潔灌腸（用酸性液，禁用肥皂水），避

13、免術后腸道內積氣壓迫血管吻合口而導致吻合口破裂,術后護理措施,體位與活動 分流術后一般應臥床休息1周，術后48小時內取平臥或低半臥位，避免腹內壓增高 避免受涼感冒，保持大便通暢，以防吻合口破裂 分流術后短期內右下肢水腫，可適當抬高下肢,,病情觀察 生命體征、神志、面色常見并發(fā)癥①腹腔內出血②肝性腦?、勰c系膜血栓形成④傷口感染：切口、腹腔、肺、泌尿,健康教育,向病人講

14、解病因、癥狀，避免引起腹內壓增高因素，一旦有出血征象，立即就診指導合理飲食，適當的活動 養(yǎng)成健康的生活習慣注意自身的防護，軟毛刷刷牙，防止外傷保持心情舒暢 保護肝功能，定期復查,,1．門靜脈的正常壓力是A．15～25cmH20 B．15～24cm H20 C．13～24cm H20 D．13～25cm H20 E．14～24cm H20,

15、,2．門靜脈高壓癥食管一胃底靜脈破裂出血造成病人死亡的主要原因是A．失血性休克 B．腹水 C．感染 D．肝功能衰竭 E．多器官功能衰竭,,門靜脈高壓癥可引起哪種肛管疾病A．肛裂 B．肛瘺 C．直腸脫垂 D．痔 E．直腸息肉,,門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血，首選有效的止血措施A．三腔二囊管壓迫 B．分流術 C．斷流術

16、D．脾切除術 E．輸血,,5．門靜脈高壓癥病人在手術前不放置胃管，主要原因是A．影響病人休息 B．容易丟失消化液 C．容易引起嘔吐D．易損傷食管曲張靜脈 E．影響胃腸功能,,6．門靜脈高壓癥行分流術后病人，控制蛋白質攝人的主要理由是A．影響膠體滲透壓 B．減少血氨形成 C．預防過敏反應 D．預防消化不良

17、 E．防止加重肝臟負擔,,7．門靜脈高壓癥病人的飲食護理，下列哪項是錯誤A．有食管靜脈曲張者，應給無渣半流質飲食 B．高蛋白飲食 C．高糖，低脂飲食D．有腹水者，控制入水量 E．食管靜脈曲張破裂大出血者應禁食,,8．門靜脈高壓癥術前護理哪項有錯A．避免勞累 B．避免食物過熱、過硬、刺激 C．絕對臥床 D．常規(guī)放置胃管

18、 E．避免腹壓增加,,9．門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血最易并發(fā)A．肝壞死 B．肝性腦病 C．急性腎功能衰竭 D．腹水、胸水 E．脾大、脾功能亢進,,10．關于門靜脈高壓癥的術后護理，下列哪一項是錯誤的A．定期監(jiān)測生命體征 B．觀察腹腔引流液的性質及顏色 C．分流手術后取半坐臥位 D．臥床1周 E．觀察

19、病人有無意識改變,,11．防止門靜脈高壓癥分流術后出血，手術后臥床A．1d B．3d C．1周 D．2周 E．1個月,,12．門腔靜脈分流術后2d內，應注意觀察的并發(fā)癥是A．血管吻合口破裂出血 B．肝性腦病 C．血小板過于增高 D．腸系膜血管栓塞 E．腹腔感染,,13．下列哪一項不是門靜脈高壓

20、癥病人術前的護理診斷A．焦慮 B．體液過多 C．營養(yǎng)失調：低于機體需要量 D．有出血的危險 E．疼痛,,14．在我國引起門靜脈高壓征的主要原因是 A．酒精性肝硬化 B．血吸蟲病性肝硬化 C．肝炎后肝硬化 D．Budd—Chiari征 E．肝外門靜脈血栓形成,,15．肝性腦病患者暫停蛋白質飲食是為了 A．減少氨的產生