陳虎—規(guī)范評(píng)審工作提高評(píng)審質(zhì)量

1、規(guī)范評(píng)審工作，提高評(píng)審質(zhì)量 ---構(gòu)建中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系概況,2013年8月,目錄,第一章,第二章,第三章,第四章,醫(yī)院評(píng)審是一種長(zhǎng)效的質(zhì)量管理工具和政府履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能的重要抓手。目前全世界約有30個(gè)國(guó)家正式實(shí)施醫(yī)院評(píng)審。我國(guó)大陸地區(qū)1989年開(kāi)始醫(yī)院評(píng)審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個(gè)開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家和地區(qū)。,目錄,第二章,第三章,第五章,第六章,,,通過(guò)評(píng)審促進(jìn)了當(dāng)時(shí)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，形成的三級(jí)醫(yī)院體系為以后的醫(yī)院評(píng)審

2、評(píng)價(jià)工作奠定了基礎(chǔ)。存在問(wèn)題：一是標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置更多放在醫(yī)院基建、設(shè)備等硬件的建設(shè)。二是評(píng)審方法較多關(guān)注查閱文檔臺(tái)帳資料，導(dǎo)致突擊迎檢和評(píng)審過(guò)后質(zhì)量滑坡。,充分參考借鑒美國(guó)JCI、澳大利亞ACHS、加拿大AC、德國(guó)KTQ、英國(guó)HQS等國(guó)際醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒TJCHA經(jīng)驗(yàn)探索建立“標(biāo)準(zhǔn)化、透明化、信息化、全面化”的評(píng)審制度，使醫(yī)院評(píng)審真正成為醫(yī)院提升管理和服務(wù)水平、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的“助推器”。,,,,,目錄,第二章,第

3、三章,第四章,第五章,第六章,第一章,二、認(rèn)清評(píng)審目的,評(píng)審評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)院的促進(jìn)主要是：品質(zhì)改善病人安全降低風(fēng)險(xiǎn),,,醫(yī)院評(píng)審的發(fā)展趨勢(shì),,單項(xiàng)（專(zhuān)科）評(píng)審,醫(yī)院評(píng)審,體系評(píng)審,分別按照截至2012年12月31日各省區(qū)市上報(bào)的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量和截至2010年12月31日“十一五規(guī)劃”的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量，對(duì)全國(guó)及各省區(qū)市人口與三級(jí)醫(yī)院數(shù)量之比（萬(wàn)人/所）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，各省區(qū)市差別巨大。,目錄,第一章,第二章,第三章,第四章,第五章,37.5萬(wàn)人

4、/所,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,三、構(gòu)建新的醫(yī)院評(píng)審體系,,,“一、二、三、四”一個(gè)中心：以病人為中心兩種分析：定性分析與定量分析三個(gè)階段：醫(yī)院自評(píng)自建、評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審、醫(yī)院整改提高四個(gè)維度：醫(yī)院自評(píng)、專(zhuān)家評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià),新醫(yī)院評(píng)審的概念架構(gòu)圖表,目錄,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,價(jià)值觀,管理理念,管理基礎(chǔ),以病人為中心：三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高、安全、有效、及時(shí)、效率、公正,組織

5、結(jié)構(gòu)人員梯度,制度規(guī)劃Plan,落實(shí)執(zhí)行Do,定期檢查Check,持續(xù)改進(jìn)Action,文件標(biāo)準(zhǔn)化、程序標(biāo)準(zhǔn)化流程管理、病種管理、臨床路徑管理、指標(biāo)管理、部門(mén)（科室）日常管理、跨部門(mén)委員會(huì)會(huì)議管理,兩種分析：定性分析與定量分析,ABCD結(jié)構(gòu)式的打分方法借鑒“追蹤方法”理念的現(xiàn)場(chǎng)檢查方法收集數(shù)據(jù)：醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)www.hqms.org.cn分析利用數(shù)據(jù)：DRGs等方法。,1,2,3,4,實(shí)時(shí)自動(dòng)對(duì)接數(shù)據(jù)生成指標(biāo)更加真

6、實(shí),對(duì)比某三甲綜合醫(yī)院同一個(gè)月份23個(gè)死亡率指標(biāo)手動(dòng)上報(bào)與實(shí)時(shí)自動(dòng)對(duì)接數(shù)據(jù)的結(jié)果。,Statistics hospital based care in the United States, 2008 http://hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/pdfs/FF_report_2008.pdfNational healthcare quality report 2011.AH

7、RQ.Hospitalizations for Gastrointestinal Bleeding in 1998 and 2006Hospital Stays for Stroke and Other Cerebrovascular Diseases, 2005 Septicemia in U.S. Hospitals, 2009,結(jié)論：1.手動(dòng)填報(bào)數(shù)據(jù)確實(shí)存在人為修飾現(xiàn)象。2. 實(shí)時(shí)自動(dòng)對(duì)接的數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)核查及國(guó)際文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)

8、相符，更加真實(shí)、有價(jià)值。,兩種分析：定性分析與定量分析,定性分析與定量分析應(yīng)該是統(tǒng)一的，相互補(bǔ)充的；定性分析是定量分析的基本前提，沒(méi)有定性的定量是一種盲目的、毫無(wú)價(jià)值的定量；定量分析使定性分析更加科學(xué)、準(zhǔn)確，它可以促使定性分析得出廣泛而深入的結(jié)論，二者結(jié)合起來(lái)靈活運(yùn)用才能取得最佳效果。,三個(gè)階段：醫(yī)院自評(píng)自建、評(píng)審組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審、醫(yī)院整改提高,,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》規(guī)定評(píng)審由周期性評(píng)審與不定期

9、重點(diǎn)檢查組成。周期性評(píng)審包括書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)4個(gè)維度。,四個(gè)維度,評(píng)審的核心工具,制訂并維護(hù)最優(yōu)化且可操作的標(biāo)準(zhǔn)制訂，實(shí)施與維護(hù)基于數(shù)據(jù)信息的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的，以病人為中心的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（調(diào)查）--TM通過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的程序產(chǎn)生評(píng)審結(jié)果提升（持續(xù)改進(jìn)）一致性公平性透明化,醫(yī)院評(píng)審的主軸1/2,查看：醫(yī)院整體系統(tǒng)/組織病人的整個(gè)照護(hù)過(guò)程:審查診療決策過(guò)程及診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的

10、系統(tǒng)保障重點(diǎn)：醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)病人安全以病人為中心持續(xù)性、整體性、整合式醫(yī)療常態(tài)化鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展特色,醫(yī)院評(píng)審的主軸2/2,“病人安全”擴(kuò)大至“醫(yī)院安全”：包括病人、家屬、員工的安全與健康“保障質(zhì)量安全”改為“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全（醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等）”對(duì)保障質(zhì)量安全的提法常有爭(zhēng)議，所以改為“持續(xù)改進(jìn)”較易被定義及改善以適當(dāng)?shù)某杀?，達(dá)到適當(dāng)?shù)慕】禒顟B(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理,新版醫(yī)院評(píng)審的配套措施1/2,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改為以病人為中心，加強(qiáng)過(guò)程與結(jié)

11、果的評(píng)價(jià)，打破分組過(guò)細(xì)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)的色彩建立評(píng)審員制度規(guī)范評(píng)審員的遴選、培訓(xùn)與考核,新版醫(yī)院評(píng)審的配套措施2/2,改善評(píng)審方法與技術(shù)路線(xiàn)分組簡(jiǎn)化（管理、醫(yī)療、護(hù)理）加強(qiáng)醫(yī)院的自我評(píng)價(jià)（自評(píng)）以A、B、C、D、E取代分?jǐn)?shù)設(shè)計(jì)核心條款和可選條款增加DRG與指標(biāo)的運(yùn)用評(píng)審要素的開(kāi)發(fā)與使用追蹤方法理念的使用合理規(guī)劃現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審以觀察與訪談為主，而非資料審查評(píng)審結(jié)果不只看有幾項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，而是看未符合標(biāo)準(zhǔn)的程度

12、……,評(píng)審的導(dǎo)向1/2,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的主動(dòng)性只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機(jī)制，及時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題（直接、間接及潛在的）對(duì)監(jiān)測(cè)到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全公平性,評(píng)審的導(dǎo)向2/2,完整的評(píng)審視野以往：只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林（部門(mén)、專(zhuān)業(yè)、特定要求）缺乏整體觀2011年版：全面性：一個(gè)中心:以病人為中心；兩條主線(xiàn):醫(yī)療質(zhì)量與安全，

13、醫(yī)院運(yùn)行管理引導(dǎo)性：引導(dǎo)醫(yī)院以整體視角看待標(biāo)準(zhǔn)，以功能引導(dǎo)專(zhuān)家思考評(píng)審視角對(duì)監(jiān)測(cè)到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全公平性,PDC（S）A循環(huán),PDC(S)A循環(huán)與持續(xù)改進(jìn),設(shè)計(jì),分析評(píng)估,監(jiān)測(cè),改進(jìn),重設(shè)計(jì),醫(yī)療的整體性、團(tuán)隊(duì)特點(diǎn),,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用1/7,追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology，TM）：通過(guò)跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全

14、、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用2/7,傳統(tǒng)方法的缺陷評(píng)審過(guò)程中主要采取聽(tīng)匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場(chǎng)查看等方法，評(píng)審者不能在評(píng)審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致評(píng)審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。忽略了以病人為中心，而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評(píng)價(jià)（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）追蹤方法學(xué)正好克服了上

15、述三個(gè)缺陷,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用3/7,追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)著重以病人為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)，利用實(shí)際病例，觀察病人接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。協(xié)助醫(yī)院找到“真正的根本問(wèn)題”和“潛在的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”，提高醫(yī)院內(nèi)控能力。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院跨部門(mén)的溝通、合作與聯(lián)系機(jī)制，通過(guò)訪談工作人員、病人及家屬，評(píng)量不同專(zhuān)業(yè)人員或各部門(mén)間的溝通及團(tuán)隊(duì)合作（執(zhí)行深度及聯(lián)系廣度）。通過(guò)評(píng)審員不斷的系統(tǒng)性提問(wèn)，幫助醫(yī)院思考每個(gè)決策和流程的目的及成果。,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用4/7,換句話(huà)說(shuō)，追蹤可

16、以使評(píng)價(jià)者通過(guò)病人的角度“看”到治療、服務(wù)過(guò)程，然后全面分析醫(yī)院提供治療、護(hù)理、服務(wù)的情況。并促使醫(yī)護(hù)人員以病人立場(chǎng)和專(zhuān)業(yè)臨床人員角度思考：這件事為什么要這樣做？這樣做的真正目的是什么？這樣做有沒(méi)有考慮到病人的感受？有沒(méi)有更好、更安全、更保障病人權(quán)益的做法？做這些事的流程是什么？做這件事的風(fēng)險(xiǎn)在哪兒？做了什么降低這件事的風(fēng)險(xiǎn)？,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用5/7,質(zhì)量安全管理理念的變革大多數(shù)的醫(yī)療錯(cuò)誤是因系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失

17、應(yīng)該根據(jù)患者的體驗(yàn)確定“質(zhì)量”的內(nèi)涵持續(xù)改進(jìn)（提高執(zhí)行力），“零缺陷”質(zhì)量安全目標(biāo)追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開(kāi)展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線(xiàn)工作人員以及醫(yī)院各部門(mén)的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度最后在訪查過(guò)程中，各評(píng)價(jià)者以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部份進(jìn)入PDCA循環(huán),追蹤方法學(xué)的應(yīng)用6/7,追蹤檢查法是過(guò)程質(zhì)量

18、管理的有效方法，從“病人安全”、“以病人為中心”角度出發(fā)，希望通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的直接觀察與反復(fù)查證、與醫(yī)護(hù)人員交談、病人或家屬訪談等，讓評(píng)審員能更深入了解病人實(shí)際所得到的照顧、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人照顧的認(rèn)知和感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院各系統(tǒng)運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)疏失，持續(xù)改進(jìn)，并希望逐漸減少評(píng)審員與醫(yī)院對(duì)非必要書(shū)面文件的依賴(lài)。追尋——存在的疏失改進(jìn)——完善系統(tǒng)提高——執(zhí)行力目標(biāo)——“零缺陷”,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用7/7,追蹤方法的分類(lèi)個(gè)案追蹤：以個(gè)別病人

19、的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤（水平狀-橫斷面-起浮式）系統(tǒng)追蹤：從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤（垂直狀-縱斷面-鐘擺式）個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）評(píng)價(jià)者在個(gè)案追蹤過(guò)程中，一旦在某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從中找出問(wèn)題是某個(gè)人的問(wèn)題還是系統(tǒng)和組織的問(wèn)題,,對(duì)醫(yī)院而言：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中會(huì)要求醫(yī)院做到什么，至于如何才能做到，那就是醫(yī)院的事情了。對(duì)評(píng)審員而言：醫(yī)院展現(xiàn)了做了什么，至于是否做到了評(píng)審的要求，