難置性胃管置管中的醫(yī)護(hù)配合

1、難置性胃管置管中的醫(yī)護(hù)配合,東方公司中心醫(yī)院內(nèi)一科沈 煜,胃管在內(nèi)科（尤其是消化內(nèi)科）俗稱為“救命管”，它主要應(yīng)用在鼻飼、胃腸減壓、抽取胃液分析、胃內(nèi)注藥等方面，是臨床疾病治療中常用的診療技術(shù)。然而在臨床上經(jīng)常碰到一些昏迷的病人，腦中風(fēng)后遺癥(吞咽功能障礙并嗆咳)病人，經(jīng)口插管機(jī)械通氣病人，或者咽喉部腫瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狹窄的病人，對(duì)于諸如此類病人，很多時(shí)候出現(xiàn)置管困難。對(duì)于難置性胃管徒手插胃管，往往需多次反復(fù)插管，易造成咽喉部

2、粘膜的損傷或插入氣管內(nèi)引起肺部感染。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)不同情況的患者，應(yīng)該選擇不同的胃管置入方法。,消化道解剖,人體解剖顯示人體食管長(zhǎng)度25 cm~ 30 cm, 咽部長(zhǎng)度約12 cm, 鼻腔長(zhǎng)度約8 cm, 總長(zhǎng)度為45 cm~ 50 cm。 按傳統(tǒng)方法置入的鼻胃管， 其前端僅達(dá)到賁門下2 ～ 5cm，只有1 ～ 2 個(gè)側(cè)孔暴露在胃內(nèi)。因?yàn)槲腹艿淖钸h(yuǎn)端側(cè)孔與尖端約7.5-9.5cm,要使側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi), 插入深度應(yīng)為55 cm

3、~60 cm。,胃管的類型,硅膠胃管硅膠胃管頭端較硬，易順利插入；管壁柔軟，刺激性小；管腔透明，管壁柔軟、側(cè)孔較大等優(yōu)點(diǎn),逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。 胃管頭端側(cè)孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃腸營(yíng)養(yǎng)。 臨床上成人多采用14～16號(hào)硅膠胃管,但以16號(hào)最為常用。長(zhǎng)度1m左右，導(dǎo)管在X 光下不顯影，該胃管有3個(gè)側(cè)孔，前端第1側(cè)孔距導(dǎo)管尖端1.5cm,，第2側(cè)孔距導(dǎo)管尖端5.5cm，第3側(cè)孔距導(dǎo)管尖端9.5cm。,內(nèi)置導(dǎo)絲

4、的胃管,材質(zhì)為聚氨酯，常用管徑為Ch12，長(zhǎng)度為1.1m，導(dǎo)管具有X光顯影線方便在置管后定位，該胃管有4個(gè)側(cè)孔，前端第1側(cè)孔距導(dǎo)管尖端3cm,，第2側(cè)孔距導(dǎo)管尖端4.5cm，第3側(cè)孔距導(dǎo)管尖端6cm，第4側(cè)孔距導(dǎo)管尖端7.5cm。具有軟、細(xì)、耐磨,置管時(shí)間可達(dá)45天,較適合于昏迷及高齡臥床吞咽反射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，沖洗灌藥或吸引手術(shù)后排出物或營(yíng)養(yǎng)支持等用。導(dǎo)管具有橡膠般的柔軟性和韌性，而且含有鋼絲導(dǎo)引插入方便。,

5、置管前評(píng)估,了解患者心理狀態(tài)清理口鼻分泌物體位,置管前評(píng)估--患者心理狀態(tài),操作前無論是否清醒患者都應(yīng)做好溝通、愛撫工作，以取得配合。在置管前征得患者同意，對(duì)本人不能表達(dá)意愿時(shí)，如有意識(shí)障礙等情況，護(hù)士應(yīng)征得家屬同意 操作前確認(rèn)醫(yī)囑并在告知書上簽字，并確認(rèn)患者家屬簽字情況。,置管前評(píng)估--清理口鼻分泌物,置管前清理口鼻分泌物，置管困難者避免反復(fù)插試以防造成喉頭水腫。分泌物過多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。

6、應(yīng)在吸凈痰液后待病人休息5-10 min 后再置胃管。,置管前評(píng)估--體位,能配合者取半坐位或坐位---坐位有利于減輕患者咽反射，利于胃管插入。無法坐起者取右側(cè)臥位---根據(jù)解剖原理，右側(cè)臥位利于胃管插入昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰---頭向后仰有利于昏迷患者胃管插入,置管技巧,清醒的患者昏迷的患者氣管切開患者,清醒的患者,傳統(tǒng)置管方法 胃管插入至10～15 cm 處，囑患者做吞咽動(dòng)作，并順勢(shì)將鼻胃管置入

7、至預(yù)定長(zhǎng)度 。 易刺激喉上神經(jīng)，引起患者惡心、嘔吐等不適導(dǎo)致置管失敗。,昏迷的患者,傳統(tǒng)方法 胃管的選擇，一般都是選擇硅膠管 體位：,氣管切開者,充盈氣管外套置管法 氣管切開的病人取平臥位或半臥位, 操作者將氣管外套氣囊充盈, 阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣5~ 8 ml, 使氣囊壓力軟硬適中。病人頭稍向后仰置管, 此種方法可阻止胃管誤入氣道, 提高插胃管成功率。

8、,部分醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸病人，由于有氣囊封閉氣管，胃管不會(huì)入氣管。但是在實(shí)際操作中，胃管可以沿著氣囊與氣管的縫隙進(jìn)入呼吸道。,小技巧：呼氣末期插胃管法,首先將胃管置入15cm—20cm,以病人不惡心為度，胃管尖端停留在咽部等候插管時(shí)機(jī),在呼氣末期快速插入胃管。置胃管關(guān)鍵是胃管順利通過咽喉部進(jìn)入食管開口的瞬間。人的呼吸是由每個(gè)吸氣動(dòng)作和呼吸動(dòng)作循環(huán)完成的，在呼氣和吸氣之間存在一個(gè)呼吸暫停期。呼氣末期就是指呼氣動(dòng)作剛剛完成

9、而開始進(jìn)入暫停期的這一段時(shí)間，雖然時(shí)間很短，但只要掌握得當(dāng)，胃管肯定能快速通過咽后區(qū)進(jìn)入食管。只有在呼氣末期，會(huì)厭開始下壓喉口封閉聲門，而咽壁周圍肌群即將松弛，舌根因重力下垂之際，此時(shí)置管極易進(jìn)入胃管，同時(shí)又避免進(jìn)入氣管的可能。,醫(yī)護(hù)配合---喉鏡直視下置管法,臨床中置管困難時(shí)，由醫(yī)生使用喉鏡直視下置管：使用喉鏡挑起舌體, 口咽通道通暢無阻, 在直視下用插管鉗將胃管置入食道內(nèi)并緩慢推進(jìn)入胃內(nèi)。喉鏡置入咽部時(shí)所引起的心血管副反應(yīng), 雖然短

10、暫, 但劇烈。影響病人器官灌注及組織氧合,所以不做為常規(guī)使用。,醫(yī)護(hù)配合---纖維支氣管鏡下置管法,采用常規(guī)纖支鏡檢查準(zhǔn)備方法，并做好鼻腔的清潔工作，清醒病人采用利多卡因局部表面麻醉，減少鼻腔粘膜刺激?；颊呷∪フ砥脚P位，常規(guī)操作纖支鏡，將鏡身徐徐插入術(shù)前準(zhǔn)備的一側(cè)鼻腔內(nèi)，循腔進(jìn)鏡至咽喉部，可看到會(huì)厭、聲帶及食管入口。直視下插入胃管。食管癌狹窄及門靜脈高壓伴食管靜脈曲張的患者，是常規(guī)插胃管的禁忌癥，使用本方法使插胃管變成可能。采用本方

11、法可在纖支鏡下直觀清楚的觀察病變，避免盲插導(dǎo)致出血。,判斷胃管位置,常見的胃管異位包括：誤入氣管、盤在口腔、胃管返折和胃管置入長(zhǎng)度不合適。,對(duì)于一些禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者很難抽取到胃液， 而對(duì)于一些誤吸的患者或痰液較多的患者在氣道內(nèi)也可抽取到胃液或類似胃液的液體。,判斷胃管位置,聽： 置聽診器于患者胃部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注射10ml空氣，聽到氣過水聲。醫(yī)護(hù)雙人核查。 聽氣過水聲時(shí)聽診器放置位置為劍突下稍偏左側(cè)

12、，并注意與腸鳴音的區(qū)別。 單純聽診也不是一個(gè)可靠的定位方法，空氣注入支氣管與注入胃腸道所產(chǎn)生的聲音很難區(qū)分。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生和護(hù)士， 容易被呼吸音及腸鳴音干擾而影響聽力。從解剖學(xué)角度講, 只有使胃管所有的側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi), 才能較容易抽到胃液和聽到氣過水聲。將聽診器置于病人胃部, 快速經(jīng)鼻胃管向內(nèi)充氣10 mL, 聽有無氣過水聲, 此法如遇胃管頭端不能置于胃液面以下時(shí), 只有氣流聲, 氣過水聲不明顯或沒有, 對(duì)判斷的有

13、效性仍持懷疑。,判斷胃管位置,將胃管末端放入水中觀察是否有氣泡冒出亦會(huì)有干擾因素：有的患者因胃脹氣明顯加之腹式呼吸，胃管末端置入水中的也會(huì)有水柱隨著呼吸波動(dòng)并且有氣泡冒出。,判斷胃管位置,H試紙測(cè)定法 胃液PH值為1.5-3，PH實(shí)驗(yàn)判斷比較可靠，但是在重癥患者因?yàn)橛幸炙崴幬锏膽?yīng)用及胃內(nèi)存留物的影響PH值可能高于正常測(cè)試值,判斷胃管位置,X線 判定胃管位置最可靠的方法。危重、年長(zhǎng)、感覺遲鈍、慢性肺部疾病等特殊患者置管后用

14、三種方法（試氣泡、抽胃液、注氣）驗(yàn)證，仍不能確定鼻飼管在胃內(nèi)者（尤其回抽無胃液者）可連接負(fù)壓吸引器以排除在氣道內(nèi)，同時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助判定或向醫(yī)生申請(qǐng)拍片確認(rèn)，確認(rèn)前不能向鼻飼管內(nèi)注入液體或食物。,觸診法胃的右側(cè)下部可與前腹壁直接接觸，稱游離區(qū)，臨床上常作為胃的觸診部位。 留置胃管后，操作者一手用指腹或掌指關(guān)節(jié)部掌面觸診胃腸區(qū)，另一手用注射器抽取20ml空氣快速從胃管注入，胃腸區(qū)觸到震顫感即可判定胃管在胃內(nèi)。 腹部觸診法可作為判斷胃管位置方

15、法的有效補(bǔ)充，但是也存在一定的判斷失敗率。,根據(jù)置管深度及順暢性初步判斷胃管的位置,根據(jù)置管深度及順暢性對(duì)胃管位置進(jìn)行判斷具有重要的參考價(jià)值。當(dāng)順暢置入胃管長(zhǎng)度達(dá)５５～６０ｃｍ 且注入氣體無阻力、無嗆咳等不適，其在胃內(nèi)可能性大。因氣管從咽喉至氣管分叉處成人１１～１３ｃｍ，右總支氣管２～３ｃｍ，左總支氣管約５ｃｍ，從鼻部到分支氣管的長(zhǎng)度＜４５ｃｍ，當(dāng)胃管誤入氣管，到達(dá)較細(xì)支氣管就會(huì)有阻力，無法繼續(xù)插入。,胃管的護(hù)理,插管過程中仍舊要鼓勵(lì)病

16、人，使病人愿意配合，避免緊張情緒。胃管停留在咽部時(shí)間過久, 會(huì)使患者產(chǎn)生頻繁的惡心, 因而拒絕插管。這就要求術(shù)者首先要準(zhǔn)確測(cè)量鼻咽部長(zhǎng)度(即鼻尖到耳垂的長(zhǎng)度) ,大約10-15cm，當(dāng)胃管插至咽部時(shí), 即令吞咽, 順著吞咽動(dòng)作迅速送入胃管, 應(yīng)在極短的時(shí)間內(nèi)隨著患者連續(xù)的吞咽動(dòng)作使胃管順利通過咽喉部, 這樣不適感則會(huì)減輕。,胃管的護(hù)理---操作手法,插胃管時(shí)要盡量避免刺激中、上鼻道及咽部。在插管時(shí)如取向前、向上的方向則必插入中或上鼻道

17、, 其后果有二, ①因中、上兩鼻道狹窄, 管不易通過; ②胃管彎度大, 接觸鼻腔粘膜面廣刺激性大, 更易導(dǎo)致病人頻發(fā)惡心, 如反復(fù)操作將會(huì)造成粘膜損傷。正確的通路是: 胃管應(yīng)通過下鼻道達(dá)咽部最適宜。故插管時(shí)手法應(yīng)是鉗持胃管從一側(cè)鼻孔向后、向下的方向插入( 即從下鼻道插人) 。,胃管的護(hù)理---宣教,做好病人及家屬的健康教育及胃管護(hù)理知識(shí)的宣教，注意觀察胃管的位置，檢查引流是否通暢，觀察病人有無返流。如果胃管脫出，家屬不能自行復(fù)位，一定