picc置管患者臨床護(hù)理

1、PICC 維護(hù)相關(guān)知識,,PICC 術(shù)后維護(hù)相關(guān)知識,,維護(hù)內(nèi)容,更換敷料更換肝素帽沖洗導(dǎo)管、保持導(dǎo)管通暢,沖洗導(dǎo)管,目的保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式--治療間歇期每7天一次--每次靜脈輸液、給藥后--輸注血液或者血制品及輸注TPN后TPN：全胃腸外營養(yǎng)。系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。,沖洗導(dǎo)管,消毒肝素帽用20ml注射器抽吸生理鹽水

2、把注射器針頭插入肝素帽，以脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針,沖洗導(dǎo)管,注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物時，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其它藥物注意：使用脈沖方式，不可使用重力靜滴方式,脈沖與直沖的比較,更換肝素帽,目的：把由于過度使用肝素帽引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換--每7天更換一次--肝素帽可能發(fā)生損壞時--每次經(jīng)由肝素帽取過血后--任何

3、原因取下肝素帽后,更換肝素帽,使用無菌技術(shù)打開肝素帽包裝，用生理鹽水預(yù)沖一下肝素帽把原有的肝素帽取下消毒路厄式接頭的外面鏈接肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處,預(yù)防接頭處感染的技巧,更換肝素帽時，用酒精紗布包裹導(dǎo)管接口處反復(fù)擰擦10-14次（7-10s），以達(dá)到徹底消毒導(dǎo)管接頭的目的,更換敷料,目的：預(yù)防感染頻率--穿刺后宜用棉質(zhì)貼膜并加壓包扎，24h后更換；--透明貼膜、思樂扣每周一次；

4、--貼膜有潮濕、松動、污染時隨時更換；--梅雨季節(jié)、夏季出汗，宜選擇高潮氣通透性透明貼膜（IV300）、棉質(zhì)貼膜（需每日更換）,更換敷料,自上向下拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，以穿刺點為中心直徑20cm(順逆時針）用碘伏清潔三次（順逆）時針貼好新貼膜,更換敷料注意事項,自上向下小心拆除，（不要過力拉扯，以防導(dǎo)管脫出），可以拉伸的方式從四周拆除原有敷料去除思樂扣不

5、要污染貼膜保護(hù)區(qū),思樂扣的拆除方式,拆除3.向下將粘性的固定墊折疊4.拿起思樂扣的同時，用食指穩(wěn)住導(dǎo)管。再用另一只手的拇指從后面輕輕打開鎖扣。重復(fù)上述步驟，打開另一側(cè)的鎖扣。,,,觀察局部情況,皮膚：有無紅、腫、滲出物、水泡等?；颊咧髟V：痛、癢等。導(dǎo)管：脫出（刻度）、折疊、破裂等。,局部清潔消毒要點,周圍皮膚用酒精清潔，不要用酒精消毒導(dǎo)管清除皮膚和導(dǎo)管上所有分泌物和膠布痕跡用碘伏以導(dǎo)管為中心，螺旋式向外消毒三遍范圍：

6、20cm自然晾干皮膚（尤為重要）技巧：用碘伏消毒時，在穿刺點停留3-5s,更換敷料要點,更換原則--更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作原則--透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24h更換，以后每7天更換一次或發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可以污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管隨時更換--所有透明貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料時間（格式 置入長度/外置長度/臂圍）,相關(guān)要點,導(dǎo)管露出體外部分S形固定，可有效防止回血和導(dǎo)管移動貼膜粘貼連接器翼型部分的一半連接器

7、和肝素帽處用蝶形交叉的形式，以脫敏膠布妥善固定,消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼在導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或下方墊一小塊紗布,相關(guān)技巧,禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),維護(hù)注意事項

8、,手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其它粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其它液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)、滲出物，并及時處理,維護(hù)注意事項,洗澡保證管道不受傷減少敷料污染,置管后PICC的健康教育,日常生活指導(dǎo),穿刺部位保持清潔干燥置管后第一個24h更換透明貼建議：常規(guī)每周更換透明敷貼1-2次。如遇到敷料污染（或可以污染）

9、、潮濕、卷邊、脫落或危及導(dǎo)管時及時到醫(yī)院尋求幫助。穿刺點及導(dǎo)管經(jīng)合理保護(hù)后可淋浴，禁止游泳建議：常備1-2張敷貼以備急用,請不要壓迫置管的手臂可以平躺或者側(cè)臥在健康手臂方向,睡眠注意事項,穿衣先穿置管側(cè)手臂，后穿健側(cè)脫衣先脫健側(cè)，后脫置管側(cè)建議：袖口不宜過緊，自制有拉鏈的袖子,穿衣注意事項,手臂可以正?；顒雍妥鲆话慵覄?wù)事宜，諸如：煮飯、洗碗、掃地等；不宜過度，盡量避免用力搓衣服、打游戲、打麻將、干農(nóng)活等需反復(fù)伸曲肘的活動。建

10、議：置管側(cè)手臂做輕柔運(yùn)動，例如：彎曲、伸展、每日適當(dāng)使用握力球鍛煉置管側(cè)手臂增加血液循環(huán)，防止相關(guān)并發(fā)癥。置管側(cè)手臂禁止測量血壓及靜脈穿刺,運(yùn)動活動,穿刺點滲血  是最常見的合并癥之一 ，多發(fā)生在穿刺后24h之內(nèi)。常因肘關(guān)節(jié)伸屈活動，上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點滲血。護(hù)士在置管結(jié)束后應(yīng)限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)的伸屈活動。囑病人可行前臂的內(nèi)旋和外旋活動。穿刺點的選擇應(yīng)在血管下方2～3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑

11、制針眼部滲血。有條件的可做塞丁格在肘上穿刺。,相關(guān)并發(fā)癥,靜脈炎 是PICC最常見的并發(fā)癥之一。置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時的機(jī)械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激與病人的特殊體質(zhì)有關(guān)。靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置是否準(zhǔn)確、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固、病人的凝血狀況及體質(zhì)有關(guān)。細(xì)口徑導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈、導(dǎo)管無移動、高血小板水平可降低靜脈炎發(fā)生率。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時通知

12、醫(yī)生同時積極處理，如抬高患肢、行熱敷或金黃散外敷，注意督促開醫(yī)囑，并如實記錄好轉(zhuǎn)情況。,空氣栓塞 常見原因為導(dǎo)管接頭脫開，液體走空及操作不熟練。輸液過程中應(yīng)注意檢查管道連接是否牢固，及時更換液體，更換接頭時導(dǎo)管應(yīng)該折疊，并囑患者屏氣，操作迅速完成，防止空氣吸入導(dǎo)管后形成氣栓。一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入血管，或患者出現(xiàn)呼吸困難，胸前部疼痛、紫紺等，應(yīng)立即取左側(cè)頭低腳高位，通過導(dǎo)管抽吸空氣并報告醫(yī)生行右室穿刺抽氣。,導(dǎo)管堵塞,原因可分為兩

13、類：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致；后者的原因較多，如導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶沉積、異物顆粒堵塞等。表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、抽回血困難、沖管時阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞 處理：導(dǎo)管堵塞后首先應(yīng)檢查外部因素和病人體位。導(dǎo)管扭曲打折時，一般阻塞部位在導(dǎo)管的體外段，經(jīng)仔細(xì)檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管體內(nèi)末端，因血液返流形成血栓阻塞導(dǎo)管，此時可采用肝素或尿

14、激酶進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療。2例可見血栓用肝素鈉封管液溶后抽出，全堵和半堵用尿激酶溶栓抽出血栓后通暢。,靜脈血栓形成 由于插管時靜脈管壁的損傷和全營養(yǎng)混合液的刺激，有發(fā)生靜脈炎的病理基礎(chǔ)，形成靜脈血栓。導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，3Fr以下的導(dǎo)管不易形成血栓。在輸液時應(yīng)注意調(diào)整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注，每次輸液前后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管回血情況及液體滴速，輸液結(jié)束后正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固?；煵∪嗽趦莎?/p>

15、程中停藥期間應(yīng)每天沖洗導(dǎo)管，以防血栓形成堵塞導(dǎo)管。若出現(xiàn)插管側(cè)臂、肩、頸腫脹及疼痛，應(yīng)警惕靜脈血栓的形成，一旦確定應(yīng)拔除導(dǎo)管并給予抗凝治療。,導(dǎo)管異位  導(dǎo)管異位主要與血管變異、病人體位不當(dāng)、經(jīng)頭靜脈穿刺及有縱隔腫塊有關(guān)，導(dǎo)管一般異位至頸內(nèi)靜脈、腋靜脈或右心房，其中以頸內(nèi)靜脈最常見。導(dǎo)管異位的危害在于可明顯增加PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，尚可發(fā)生一些特殊的危險，如椎體旁積液、房顫等。為減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，經(jīng)上肢靜脈，尤其是

16、頭靜脈穿刺時，應(yīng)注意當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。如導(dǎo)管異位距離短，因?qū)Ч芊浅Ｈ彳?，有時可自行復(fù)位。如異位距離較長，可將導(dǎo)管退拔5～7cm，此時細(xì)軟導(dǎo)管尖端可隨回心血流入上腔靜脈。如當(dāng)時導(dǎo)管未能到達(dá)預(yù)定理想部位，但一般經(jīng)24h后再次X線攝片，經(jīng)證實導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈后，仍可正常使用。,導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5cm以上，但功能沒有喪失；而導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)

17、管意外脫掉或移動，致使不能繼續(xù)使用。其原因主要是有固定不當(dāng)、活動過度、胸腔壓力改變、意外情況等。上肢內(nèi)收外展時，導(dǎo)管位置可有一定的改變，但一般在2.0cm以內(nèi)。固定不當(dāng)是這一并發(fā)癥的主要原因。因此，護(hù)理人員應(yīng)向病人說明如何做好導(dǎo)管保護(hù)，在置管結(jié)束后和每次導(dǎo)管護(hù)理后都要將穿刺處和外留導(dǎo)管固定確實，粘貼牢靠，防止導(dǎo)管脫出現(xiàn)象。我科有一例脫出4厘米，注意維護(hù)前讓患者做好入廁等準(zhǔn)備工作，未固定好貼膜前不要活動。,導(dǎo)管斷裂  導(dǎo)管斷裂

18、有兩種情況：體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔?，其原因有插管時的因素和置管后護(hù)理不當(dāng)。前者如撤導(dǎo)絲時損傷導(dǎo)管、送管時鑷子損傷導(dǎo)管等，后者主要有高壓注射沖管、不正確固定（如有膠帶纏繞導(dǎo)管）或換藥不當(dāng)。導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔芽尚行迯?fù)，嚴(yán)重者應(yīng)拔管。體內(nèi)部分?jǐn)嗔褧r應(yīng)立即處理，首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時間和導(dǎo)管其它并發(fā)癥（如堵塞、滲漏）是導(dǎo)管斷裂的高危因素。,導(dǎo)管相關(guān)感染 一般

19、認(rèn)為PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率要明顯低于鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管。1、類型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)；隧道感染是指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm；血流感染：CR-BSI定義的標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源，病人外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。,治療：導(dǎo)管局部感染的治療主要是采取局部措施，如理療、熱敷、加強(qiáng)局部護(hù)理、換藥

20、等，必要時口服抗生素，加強(qiáng)局部處理（如我科應(yīng)用生理鹽水10毫升內(nèi)加慶大霉素8萬單位及地塞米松5毫克穿刺點外敷30分鐘，效果較好）。治療CR-BSI時，多數(shù)學(xué)者主張拔除導(dǎo)管，全身應(yīng)用抗生素。但近來認(rèn)為發(fā)生CR-BSI后是否拔除導(dǎo)管應(yīng)視病人具體情況而定，目前認(rèn)為拔除導(dǎo)管的指征為真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性及多種病原微生物感染。,導(dǎo)管相關(guān)感染,文獻(xiàn)報道，7%～12%的PICC導(dǎo)管拔除時有困難。常見的原因有導(dǎo)管置入時間過

21、長和靜脈壁粘附、情緒變化如害怕、緊張所導(dǎo)致的血管痙攣、靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時，應(yīng)立即停止，不可強(qiáng)行拔管，否則引起導(dǎo)管斷裂。血管痙攣導(dǎo)致的拔管困難可先稍等再拔，因為血管痙攣一般不會持續(xù)很久，最終會松弛解除。據(jù)文獻(xiàn)報道，拔除導(dǎo)管有阻力時還可向?qū)Ч軆?nèi)注射溫?zé)猁}水，5～15min后再拔，熱鹽水可使靜脈松弛、增加靜脈直徑和血流量，從而有利于導(dǎo)管拔除。如果第2次拔管還有阻力，則應(yīng)先將導(dǎo)管固定好，12～24h