超聲引導picc置管

1、超聲引導下PICC置管,北京清華大學第一附屬醫(yī)院ICU,PICC概述,PICC適應癥與禁忌癥,PICC置管方法,超聲引導下PICC置管,超聲引導下MST-PICC置管技術(shù),PICC相關(guān)血管解剖學,PICC概述,PICC： ——Peripherally Inserted Central Catheter ——經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）避免了刺激性藥物對病人血管

2、的損傷，保護了病人的外周靜脈避免了化療藥物的外滲和對局部組織的刺激，減少了病人的痛苦，也控制了醫(yī)療風險，杜絕了這類醫(yī)療事故的發(fā)生并發(fā)癥少，安全；避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發(fā)癥，如氣胸、血胸感染的發(fā)生率較CVC低，＜3%,PICC IS SAFE AND COMFORTABLE,5,鎖骨下靜脈,上腔靜脈,頭靜脈,貴要靜脈,肘正中靜脈,PICC相關(guān)血管解剖學,靜脈血管直徑及血流量,,,,PICC血管選擇,貴要靜脈,,正中靜脈,,

3、頭靜脈,,前粗后細與腋靜脈 成銳角靜脈瓣多末選靜脈,直、粗、 移行為腋 靜脈靜脈瓣少首選靜脈,淺、直、 短靜脈瓣多次選靜脈,,,,,,PICC置管適應癥,刺激性、致腐性藥物：如血管活性藥物、細胞毒性藥（化療藥）、高滲藥物、脫水藥物、脂肪乳、TPN等外周靜脈穿刺困難，需中長期接受輸液治療者: 如腫瘤化療、危重、衰竭及體重低于1500g,30W之內(nèi)的早產(chǎn)兒,PICC置管禁忌癥,上腔靜脈綜合征預插

4、管位置：有手術(shù)史、放療史、血栓形成史乳癌根治術(shù)后患則確診或疑似血管相關(guān)感染、菌血癥、敗血癥預插部位不能穿刺成功或固定對血管器材材質(zhì)可疑或確診過敏,PICC置管方法,傳統(tǒng)PICC置管改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管超聲引導下改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,傳統(tǒng)PICC置管,1929年德國外科醫(yī)生Werner Forssmann從自己前臂肘窩放置了第一根靜脈導管，成為歷史上第一個使用PICC的人1956

5、年因此項技術(shù)獲得諾貝爾醫(yī)學獎,傳統(tǒng)PICC置管,國外60年代開始實行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管技術(shù)PICC在1997年被美國BD公司引進中國，近十年在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應用,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,1953年，瑞典放射科醫(yī)生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了傳統(tǒng)的置入導管方法，應用導絲置入中心靜脈導管技術(shù)，這種技術(shù)后來以他的名

6、字命名。,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,20G-21G留置針穿刺——操作方法簡單、護士最為熟悉穿刺損傷小、成功率高——痛苦小、病人易接受有導引鋼絲——確定血管通暢性穿刺成本費用相對低，節(jié)省時間——更符合目前的國情,改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,比起傳統(tǒng)的PICC穿刺方法，應用MST使得PICC置管 成功率進一步提高，同時減少了穿刺時的相關(guān)并發(fā)癥。減輕操作者的壓力在現(xiàn)有的條件下能使更多病人從這項技術(shù)

7、中先獲益是開展超聲引導下MST-PICC置管的基礎(chǔ)操作,,傳統(tǒng)及MST-PICC置管的局限性,,大家所遇到的病人都有這種血管條件嗎？,沒錯，崩潰,,,In the country of the blindthe one eyed man is King 盲人國里，獨眼稱王,—— 文藝復興時期的思想家 德西德利烏斯·伊拉斯謨 （1466

8、— 1536）,要看見?。?！,眼 見 為 實Seeing Is Believing,,二十一世紀——可視化技術(shù)時代,超聲在危重和急救醫(yī)學中的應用,,超聲引導下改良塞丁格技術(shù)（MST）PICC置管,1997年University of Washington Medical Center急重癥護士Claudette Boudreaux開始在病床旁以超聲導引下放置PICC1999-2001年University of Washington

9、 Medical Center成功培訓約10位護士在超聲導引下放置PICC是目前國際上最先進的PICC置入方法，放置成功率約91-95％2008年超聲引導下PICC置管技術(shù)引入中國,穿刺針粗(16G)、對靜脈條件要求高穿刺成功率低、操作者壓力大穿刺損傷相對高超聲引導下穿刺少成功率60-70%,目前國內(nèi)PICC穿刺現(xiàn)狀,目前國外PICC穿刺現(xiàn)狀,專業(yè)PICC Team采用在超聲引導下MST-PICC置管技術(shù)直觀

10、地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，成功率高，縮短穿 刺置管的時間穿刺損傷小、并發(fā)癥少,超聲引導靜脈置管在美國應用現(xiàn)狀,常規(guī)技術(shù),操作規(guī)范,,全世界每年要置入7億導 管，美國占30%，全部由 超聲引導下插管。目前 在美國使用超聲引導MST-PICC置管方法已經(jīng)成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置管的“金標準”。,教訓與進步,,美國外科醫(yī)師學會 （ACS）2008年建議在所有病人進行中心靜脈置管時統(tǒng)一使用超聲引導,超聲引

11、導下血管通路建立,CVCPiCCOSwan-GanzCRRT,ECMOIABPPICCART,超聲引導下血管插管詢證醫(yī)學,文獻薈萃分析Randolph 1996Keenan 2002Calvert 2003……….所有文獻薈萃分析結(jié)果表明超聲引導極大提高1次穿刺成功率降低并發(fā)癥發(fā)生率較少重復穿刺降低花費節(jié)省時間,AHRQ recommendations(2001)Linee guide NI

12、CE (2001)Linee guide BCSH (2006)Linee guide EPIC (2007)Position Statement AVA (2008)Position Statement ACS (2008),35,,INS推薦使用,超聲引導下MST-PICC置管技術(shù),36,使用超聲導引與改良塞丁格技術(shù)提高PICC置入成功率,PICC 置入 成功率,超聲引導下MST-PICC置管,超聲設(shè)備,,線陣探頭,凸陣

13、探頭,超聲探頭,超聲探頭、耦合劑、保護套,,超聲下如何區(qū)分動靜脈,乏氏運動：病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作,靜 脈,超聲下如何區(qū)分動靜脈,動 脈,42,彩色定義: 以紅色表示朝探頭方向運動的血流，以藍色表示背離探頭方向運動的血流。,超聲成像,動脈：脈沖式血流信號,靜脈：血流信號連續(xù)、低速，隨呼吸而變化,多普勒頻譜圖像,超聲引導血管穿刺——縱軸,超聲引導下血管穿刺——橫軸,超聲引導下MST-PICC置管：儀器與材料準備,微插管鞘配

14、置 a、導絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴張器 e、解剖刀,,超聲引導下MST-PICC置管：消毒與鋪巾,,超聲引導下MST-PICC置管：消毒與鋪巾,1.把超聲探頭放入一個預先加入耦合劑的無菌護套內(nèi)。 2.撫平探頭表面上的護套，以免有皺褶或者殘留的空氣妨礙密切接觸。 3.在探頭上纏一條橡皮筋來避免探頭在超聲檢查時移位。 4.在皮膚上應用無菌耦合劑（或碘

15、伏），以消除探頭和皮膚之間的殘留空氣。,無菌超聲探頭準備,超聲引導下MST-PICC置管方法,定位,51,在超聲導引下進行靜脈穿刺,超聲下穿刺針影像,超聲引導下MST-PICC置管方法,超聲引導下MST-PICC置管方法,超聲引導下MST-PICC置管方法,持導絲放入穿刺針內(nèi), 以確保導絲在血管內(nèi),超聲引導下MST-PICC置管方法,撤出穿刺針，擴大穿刺點,超聲引導下MST-PICC置管方法,沿導絲送入穿刺鞘/擴張器,超聲引導下MST

16、-PICC置管方法,撤出導絲及擴張器,通過穿刺鞘送PICC導管,超聲引導下MST-PICC置管方法,撕裂穿刺鞘,超聲引導下MST-PICC置管方法,抽回血并脈沖,預沖并連接肝素帽,超聲引導下MST-PICC置管方法,正壓封管,超聲引導下MST-PICC置管方法,超聲引導下MST-PICC置管方法,超聲引導下MST-PICC置管方法,超聲引導下MST-PICC置管方法,超聲引導下MST-PICC置管：導管尖端定位,X線胸片定位： 導管

17、尖端位于上腔靜脈中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上3~4cm，不能進入右心房或右心室,超聲引導下MST-PICC置管：導管尖端定位,,超聲引導下MST-PICC置管：導管尖端定位,PICC導管尖端未進入SVC時的體表心電圖,PICC導管進入SVC后心房特征性的高尖P波,PICC導管尖端即將進右心房時的高峰P波,PICC尖端入右心房后倒置的P波,超聲引導下MST-PICC置管：導管尖端定位,ECG定位,,超聲定位,超聲引導下MST-PI