頸動脈狹窄的治療進展

1、CAS的術(shù)前準備及術(shù)后處理,第二軍醫(yī)大學(xué)腦血管病介入診療中心長海醫(yī)院神經(jīng)外科洪 波,術(shù)前準備,明確診斷，符合適應(yīng)證調(diào)整全身及局部狀況知情同意書腦血管造影準備CAS特殊準備,煙霧病肌纖維發(fā)育不良動脈炎動脈內(nèi)膜損傷后夾層放射損傷臨近感染,非粥樣硬化性動脈狹窄,特殊實驗室檢查,血常規(guī)、HCT血脂全套血沉，C反應(yīng)蛋白，類風(fēng)濕因子，抗核抗體，高同型半胱氨酸免疫球蛋白腰穿腦脊液檢查凝血機制血液流變

2、學(xué),術(shù)前檢查,Flair MR和/或彌散加權(quán)MR頸動脈雙功能超聲和/或MRA, CTA灌注CT或MR， SPECT, TCD老年或嚴重冠心病者心臟彩超特殊實驗室檢查,NASCET臨時排除標準,未得到控制的糖尿病及高血壓有不穩(wěn)定心絞痛或6個月內(nèi)有心梗病史有進展性的神經(jīng)功能缺損4個月內(nèi)有過對側(cè)頸動脈的CEA手術(shù)1個月內(nèi)有過大手術(shù),禁忌證《介入神經(jīng)放射診斷治療操作規(guī)范》制定協(xié)作組－2005年2月,3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血, 2周

3、內(nèi)有新鮮梗塞不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者對造影劑過敏者頸內(nèi)動脈完全閉塞伴有顱內(nèi)動脈瘤在30天以后預(yù)計有其他部位外科手術(shù)2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞無嚴重心、肝、腎疾病,知情同意書,血栓栓塞并發(fā)癥過度灌注綜合征、出血并發(fā)癥手術(shù)失敗心臟驟停、心動過緩、低血壓、心肌梗死、心衰腦梗死后遺癥及其它癥狀可能無改善再狹窄,CAS術(shù)前準備,抗血小板聚集治療抗高血壓解除血管痙攣藥物溶栓藥物阿托品

4、多巴胺、腎上腺素臨時起搏器,血小板塊形成的三個階段,血小板粘附,血小板激活,血小板聚集,血小板塊,血管壁的損傷,波立維,抵克力得,二磷酸腺苷，血栓烷A2, 環(huán)氧合酶,潘生丁,磷酸二酯酶,膠原凝血酶,纖維蛋白原受體,阿司匹林,常用抗血小板藥物的藥理,阿司匹林，抑制血小板花生四烯酸的代謝，阻斷血栓烷A2的產(chǎn)生波立維、抵克力得是血小板二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，它能阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集、活化GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可以抑制

5、血小板互相聚集,抗血小板藥物,Aspirin 阿司匹林Thienopyridine: clopidogrel (Plavix)波立維 ticlopidine (Ticlid) 抵克力得糖蛋白 IIb/IIIa 受體阻斷劑Abciximab (Reopro) 阿昔單抗Tirofiban (Aggrastat) 替羅非班Eptifibatide (Integrilin),藥代動力學(xué)-阿司匹林,途徑：

6、 口服或直腸服用后達血漿最高濃度： 15-20分鐘 腸溶片： 60分鐘抗血小板作用開始于： 40-60分鐘 腸溶片： 90分鐘抗血小板作用持續(xù)時間： 7-9天,藥代動力學(xué)-波立維,途徑：

7、 口服或直腸常規(guī)服用劑量(75mg, qd)，需要3-7天(平均5天)達到最大穩(wěn)定的藥效服用負荷劑量(300-600mg)后2-6小時達到最大穩(wěn)定藥效老年及腎衰患者無需調(diào)整劑量,支架植入的抗血小板藥物方案,擇期手術(shù)： 治療前5-7天開始 Aspirin < 325mg + Clopidogrel 75mg急診： 支架植入前1.5-2小時前口服或塞肛

8、 Aspirin <325mg+ Clopidogrel 300-450mg GP IIb/IIIa: 手術(shù)者在術(shù)中判斷是否使用，但應(yīng)該有藥,高血壓的控制,CAS后暫時性低血壓過度灌注綜合征其它未治療狹窄,,抗高血壓藥物？,所有要進行CAS患者均停藥輕度高血壓者停藥有腦缺血癥狀的患者停藥都不停藥,,需要預(yù)防性使用阿托品？,可選擇使用心絞痛、閉角型青光眼、老年、心功能不全患者禁用阿托品可能引起精神異?？捎酶衤?/p>

9、溴胺glycopyrrolate代替，本藥物起效慢，無精神異常并發(fā)癥有力的咳嗽有提高心率作用,臨時起搏器？,CAS引起心動過緩都是暫時性的咳嗽可以加快心率球囊回抽后心動過緩多數(shù)恢復(fù)術(shù)前心率低于50或慢性心功能不全可預(yù)先置入高?；颊咭渺o脈鞘主動脈嚴重狹窄左室功能嚴重受損右側(cè)頸動脈狹窄而左側(cè)閉塞病竇綜合征,抗血管痙攣藥物,CAS時導(dǎo)引導(dǎo)管的到位、保護傘的移動、支架操作等可以引起血管痙攣，嚴重的可導(dǎo)致手術(shù)失敗或缺血及動脈夾

10、層并發(fā)癥藥物：鈣離子拮抗劑罌粟堿 60mg注射，房室傳導(dǎo)阻滯者注意硝酸甘油 100-300ug注射 (5mg溶于100ml, 2-6ml),溶栓藥物,尿激酶250,000u/支，最大劑量1,250,000urt-PA50mg/支，0.9mg/kg體重,腦血管造影術(shù)前準備,術(shù)前6小時禁食水(需服用抗高血壓藥物及抗血小板聚集藥物)碘過敏試驗雙側(cè)腹股溝備皮患者訓(xùn)練準備(屏氣、排尿),CAS術(shù)后處理,術(shù)后肝素自