頸動脈狹窄介入治療操作規(guī)范專家共識(介入學組)

1、目前腦血管病、心血管病、惡性腫瘤是引起患者死亡的三大主要原因，腦血管病也是致殘率最高的疾病。根據20世紀80年代至本世紀初，中國世界衛(wèi)生組織監(jiān)測心血管疾病的趨勢和決定因素研究(MONICA)前瞻性研究（調查人群涵蓋我國16個省市約330萬人）和1986年全軍腦血管病流行病學協(xié)作組回顧性研究（研究人群涵蓋我國的29個省市580萬人），腦卒中病死人數占城市死亡人數的20%、占農村死亡人數的19%；全年齡組平均年齡標化發(fā)病率為11610萬，平

2、均年齡標化患病率為31000，在所有腦卒中患者中，缺血性腦血管病約占80%。缺血性腦血管病主要是由于腦供血動脈的狹窄所導致的血栓形成和栓子脫落引起的腦動脈栓塞和腦梗死，顱外段頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的豐要病因之一。據國內外報道，20%~30%的缺血性腦血管病的直接發(fā)病原因是頸動脈狹窄。因此，治療頸動脈狹窄的主要目的之一是預防缺血性腦血管病的進一步發(fā)展即腦梗死的發(fā)生；其二是解除頸動脈狹窄所引起的一系列腦缺血癥狀。頸動脈狹窄的主要病因有動

3、脈粥樣硬化(atherosclerosis)大動脈炎(takayasuarteritis)及纖維肌肉結構不良(fibromusculardysplasia)等；其他病因如外傷、動脈扭轉、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在歐洲的一些國家和美國，約90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致；在我國中青年患者中，大動脈炎也是比較常見的病因。頸動脈粥樣硬化病變主要累及起始部及頸內外動脈分叉處。在粥樣斑塊的基礎上，可以產

4、生附壁血栓和微栓子脫落；斑塊內出血、纖維化和鈣化引起狹窄進行性加重；血管壁潰瘍、夾層及動脈瘤形成產生局部血流動力學改變等病理變化。最終導致頸動脈狹窄、閉塞及腦組織的缺血和梗死。頸動脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、血管內介入治療和外科手術頸動脈內膜剝脫術(carotidendarterectomy，CEA)。CEA曾被認為是治療頸動脈狹窄的標準方法。介入治療包括頸動脈支架成形術(carotidarterstenting，CAS)和頸動脈球

5、囊血管成形術。CAS由于其微創(chuàng)和適應證廣，近年來得到臨床醫(yī)師的廣泛認可。但CAS能否取代CEA成為公認的標準治療方法，臨床上仍存在一定的爭議。為嚴格CAS的適應證、規(guī)范操作技術、減少術中和圍手術期并發(fā)癥，中華醫(yī)學會放射學分會介入學組特召集業(yè)內專家暫制定此專家共識以供臨床參考。此共識是根據專家的臨床經驗和參考相關文獻制定的，缺乏我國自己經過嚴格科研設計的大樣本、多中心臨床研究的資料證實，因此還有待進一步完善。本學組將以此為基礎，進行多中心

6、研究，不斷總結經驗，制定完善的操作指南。診斷標準診斷標準一、臨床表現一、臨床表現2次要適應證：無癥狀性單側頸動脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）80%者；無癥狀雙側頸動脈狹窄，狹窄直徑均70%者；無癥狀雙側頸動脈狹窄，狹窄直徑50%~70%，但需要進行全麻的重大手術者，為預防發(fā)生術中腦缺血可在術前行單側（優(yōu)勢側）CAS。3特殊適應證：影像檢查證實頸動脈完全閉塞，但閉塞段長度≤10mm，且遠端流出道通暢并伴有明確相關的癥狀和體征者，在技術可行的情

7、況下屬特殊適應證。二、禁忌證二、禁忌證1嚴重的神經系統(tǒng)疾患，如病變側腦功能完全喪失、癱瘓等。2頸動脈完全閉塞，病變長度10mm，伴有影像證實的血管內血栓和多段狹窄者。3有出血傾向的同側顱內動靜脈畸形或動脈瘤，又不能提前或同時給予治療者。43個月內發(fā)生過顱內出血或4周內發(fā)生過大面積腦梗死者。5嚴重心、肝、腎功能障礙、對比劑過敏等血管造影禁忌者。三、術前準備三、術前準備1明確診斷和制定治療方案：術前必須經影像檢查，準確評價頸動脈狹窄的病變性

8、質、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需進行相關的臨床實驗室檢查和神經系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術前討論，以確認手術適應證和手術方案。本術應按照三級介入手術標準執(zhí)行相關規(guī)定。2簽訂知情同意書：術前必須簽署手術知情同意書。主要內容包括本術的風險和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。3患者準備：局部麻醉術前6h、全身麻醉術前12h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮等同腦血管

9、造影術前準備。術前應規(guī)范性給予抗血小板藥物：術前口服腸溶阿司匹林100mg次，1次d，和（或）氯吡格雷75mg次，1次d，至少3~5d。需急診手術者，應在術前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術前準備外必須建立有效的靜脈通道。4器械準備：根據術前制定的手術方案，做好充分的器材準備。常用器材將在以下的手術操作要點中簡要介紹。四、治療方法四、治療方法1方法的選擇：動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄直接選擇支架植入術，不推薦做單純球囊擴張治療