頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范專家共識(shí)(介入學(xué)組)

1、目前腦血管病、心血管病、惡性腫瘤是引起患者死亡的三大主要原因，腦血管病也是致殘率最高的疾病。根據(jù)20世紀(jì)80年代至本世紀(jì)初，中國(guó)世界衛(wèi)生組織監(jiān)測(cè)心血管疾病的趨勢(shì)和決定因素研究(MONICA)前瞻性研究（調(diào)查人群涵蓋我國(guó)16個(gè)省市約330萬(wàn)人）和1986年全軍腦血管病流行病學(xué)協(xié)作組回顧性研究（研究人群涵蓋我國(guó)的29個(gè)省市580萬(wàn)人），腦卒中病死人數(shù)占城市死亡人數(shù)的20%、占農(nóng)村死亡人數(shù)的19%；全年齡組平均年齡標(biāo)化發(fā)病率為11610萬(wàn)，平

2、均年齡標(biāo)化患病率為31000，在所有腦卒中患者中，缺血性腦血管病約占80%。缺血性腦血管病主要是由于腦供血?jiǎng)用}的狹窄所導(dǎo)致的血栓形成和栓子脫落引起的腦動(dòng)脈栓塞和腦梗死，顱外段頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的豐要病因之一。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，20%~30%的缺血性腦血管病的直接發(fā)病原因是頸動(dòng)脈狹窄。因此，治療頸動(dòng)脈狹窄的主要目的之一是預(yù)防缺血性腦血管病的進(jìn)一步發(fā)展即腦梗死的發(fā)生；其二是解除頸動(dòng)脈狹窄所引起的一系列腦缺血癥狀。頸動(dòng)脈狹窄的主要病因有動(dòng)

3、脈粥樣硬化(atherosclerosis)大動(dòng)脈炎(takayasuarteritis)及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良(fibromusculardysplasia)等；其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見(jiàn)。在歐洲的一些國(guó)家和美國(guó)，約90%的頸動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化所致；在我國(guó)中青年患者中，大動(dòng)脈炎也是比較常見(jiàn)的病因。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變主要累及起始部及頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處。在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可以產(chǎn)

4、生附壁血栓和微栓子脫落；斑塊內(nèi)出血、纖維化和鈣化引起狹窄進(jìn)行性加重；血管壁潰瘍、夾層及動(dòng)脈瘤形成產(chǎn)生局部血流動(dòng)力學(xué)改變等病理變化。最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、閉塞及腦組織的缺血和梗死。頸動(dòng)脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)。CEA曾被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。介入治療包括頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotidarterstenting，CAS)和頸動(dòng)脈球

5、囊血管成形術(shù)。CAS由于其微創(chuàng)和適應(yīng)證廣，近年來(lái)得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。但CAS能否取代CEA成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，臨床上仍存在一定的爭(zhēng)議。為嚴(yán)格CAS的適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)、減少術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組特召集業(yè)內(nèi)專家暫制定此專家共識(shí)以供臨床參考。此共識(shí)是根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和參考相關(guān)文獻(xiàn)制定的，缺乏我國(guó)自己經(jīng)過(guò)嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)的大樣本、多中心臨床研究的資料證實(shí)，因此還有待進(jìn)一步完善。本學(xué)組將以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行多中心

6、研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定完善的操作指南。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)2次要適應(yīng)證：無(wú)癥狀性單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）80%者；無(wú)癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑均70%者；無(wú)癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑50%~70%，但需要進(jìn)行全麻的重大手術(shù)者，為預(yù)防發(fā)生術(shù)中腦缺血可在術(shù)前行單側(cè)（優(yōu)勢(shì)側(cè)）CAS。3特殊適應(yīng)證：影像檢查證實(shí)頸動(dòng)脈完全閉塞，但閉塞段長(zhǎng)度≤10mm，且遠(yuǎn)端流出道通暢并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者，在技術(shù)可行的情

7、況下屬特殊適應(yīng)證。二、禁忌證二、禁忌證1嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)腦功能完全喪失、癱瘓等。2頸動(dòng)脈完全閉塞，病變長(zhǎng)度10mm，伴有影像證實(shí)的血管內(nèi)血栓和多段狹窄者。3有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤，又不能提前或同時(shí)給予治療者。43個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)大面積腦梗死者。5嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、對(duì)比劑過(guò)敏等血管造影禁忌者。三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備1明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的病變性

8、質(zhì)、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方案。本術(shù)應(yīng)按照三級(jí)介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。2簽訂知情同意書(shū)：術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書(shū)。主要內(nèi)容包括本術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問(wèn)。3患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前6h、全身麻醉術(shù)前12h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮等同腦血管

9、造影術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100mg次，1次d，和（或）氯吡格雷75mg次，1次d，至少3~5d。需急診手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術(shù)前準(zhǔn)備外必須建立有效的靜脈通道。4器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準(zhǔn)備。常用器材將在以下的手術(shù)操作要點(diǎn)中簡(jiǎn)要介紹。四、治療方法四、治療方法1方法的選擇：動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄直接選擇支架植入術(shù)，不推薦做單純球囊擴(kuò)張治療