骨傷科脫位概論

1、脫 位 概 論,長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室,《中醫(yī)傷科學(xué)》精編,第 五 章,目的要求,掌握關(guān)節(jié)脫位的診斷及治療,掌握關(guān)節(jié)脫位的定義,掌握關(guān)節(jié)脫位的特征及臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三要素,肌肉,韌帶,動(dòng)力結(jié)構(gòu),骨骼,,靜力結(jié)構(gòu),,,,,,凡構(gòu)成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系，喪失正?；顒?dòng)功能者稱為脫位，又稱脫臼、骨錯(cuò)等。,脫 位 概 念,外因,直接暴力,內(nèi)因,一、病 因 病 理,包括年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)、

2、及關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)等因素。,直接或間接暴力，其中以跌仆、沖撞、墜墮、扭轉(zhuǎn)等間接暴力較多見(jiàn)。,,,外 因: 間 接 暴 力,,,二、脫 位 的 分 類(lèi),1.按原因：2.按時(shí)間和次數(shù)：,外傷性、病理性、先天性、麻痹性,新鮮性、陳舊性（如脫位3周以上者）、習(xí)慣性脫位（一個(gè)關(guān)節(jié)多次脫位）,完全脫位（完全脫離正常位置）、不全脫位（部分脫離正常位置，又稱半脫位）；單純性脫位和復(fù)雜性脫位（指脫位合并骨折、神經(jīng)或血管損傷）,3.按程度：,

3、二、脫 位 的 分 類(lèi),4、是否有傷口與外界相通：5、按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向：,開(kāi)放性脫位、閉合性脫位,前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、側(cè)方及中心性脫位。四肢與下頜關(guān)節(jié)脫位以遠(yuǎn)端骨端移位方向?yàn)闇?zhǔn)，脊柱脫位則以上端椎體移位方向?yàn)闇?zhǔn)。,肩關(guān)節(jié)脫位合并腋神經(jīng)損傷,,脫位分類(lèi)：復(fù) 雜,,髖關(guān)節(jié)脫位合并坐骨神經(jīng)損傷,脫位分類(lèi)：復(fù) 雜,脫位分類(lèi)：方 向,盂 下,喙 突 下,鎖 骨 下,肩峰下,后 脫 位,前 脫 位,脫位分類(lèi)：方 向

4、,疼痛和壓痛 腫脹 功能障礙,（一）一般癥狀,三、診 斷 要 點(diǎn),三、診 斷 要 點(diǎn)——特 有 體 征,關(guān)節(jié)畸形：,關(guān)節(jié)盂空虛：,關(guān)節(jié)完全脫位后，杵骨頭與關(guān)節(jié)盂分離，關(guān)節(jié)盂空虛，在淺表關(guān)節(jié)更易清楚地摸到異常凹陷。,關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)、外觀變長(zhǎng)或縮短等畸形，與健側(cè)不對(duì)稱，關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。關(guān)節(jié)脫位都可出現(xiàn)特有的畸形。,彈性固定：關(guān)節(jié)脫位后，其周?chē)募∪?、韌帶處于緊張痙攣狀態(tài)，并將脫位的骨

5、骼固定在特殊位置，被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，有彈性抵抗阻力。,特有體征：,肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)呈“方肩”畸形,,關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)盂空虛,特有體征：,肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)呈“靴樣”畸形,,關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)盂空虛,,特有體征：,髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)呈屈曲、外展、外旋畸形,（三）X線檢查,關(guān)節(jié)正側(cè)及斜位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類(lèi)型及有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。,X 線 檢 查,肘關(guān)節(jié)正常側(cè)位X片,肘關(guān)節(jié)后脫位,,髖關(guān)節(jié)正常正位X片,髖關(guān)節(jié)前脫位,髖關(guān)節(jié)后脫位,,,X 線

6、 檢 查,四、并 發(fā) 癥,肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折,（一）早期: 骨折,,四、并 發(fā) 癥,（一）早期: 骨折,髖關(guān)節(jié)中心性脫位合并髖臼骨折,,（一）早期: 骨折 神經(jīng)損傷,肩關(guān)節(jié)脫位合并腋神經(jīng)損傷,,四、并 發(fā) 癥,（一）早期: 骨折 神經(jīng)損傷,髖關(guān)節(jié)脫位合并坐骨神經(jīng)損傷,,四、并 發(fā) 癥,

7、血管受到牽拉、壓迫所致。,（一）早期: 骨折 神經(jīng)損傷 血管損傷,四、并 發(fā) 癥,,如肩關(guān)節(jié)前脫位可引起腋動(dòng)脈損傷；肘關(guān)節(jié)脫位可引起肱動(dòng)脈受壓；膝關(guān)節(jié)脫位可引起腘動(dòng)脈損傷。,（二）晚期關(guān)節(jié)僵硬： 由于關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連或瘢痕攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。 骨的缺血性壞死: 脫位時(shí)關(guān)節(jié)附近骨膜被撕裂移位，其下有血腫形成，機(jī)化成肉芽組織，然

8、后骨化，引起骨化性肌炎。,四、并 發(fā) 癥,（二）晚期骨化性肌炎: 脫位時(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨面受損傷，陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎: 脫位破壞了血管，引起血液供應(yīng)障礙，最終導(dǎo)致骨的缺血性壞死。如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死。,四、并 發(fā) 癥,五、治 療,治療原則,,動(dòng)靜結(jié)合筋骨并重內(nèi)外兼治醫(yī)患合作,（一）新鮮外傷性脫位的治療,麻醉

9、復(fù)位,一般不需要麻醉。若病人精神緊張，肌肉痙攣，可選：局部麻醉、硬膜外麻醉、針刺麻醉等。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,麻醉復(fù)位,手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固 定練功活動(dòng)藥物治療,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固 定練功活動(dòng)藥物治療,手法復(fù)位時(shí)，根據(jù)脫位方向和位置，進(jìn)行牽引、旋轉(zhuǎn)、屈伸、端提等手法；以杠桿原理將脫位的骨端復(fù)位。忌用暴力，避免關(guān)節(jié)囊、肌腱、血管神經(jīng)等損傷及骨折

10、。對(duì)于兒童，復(fù)位更要特別輕柔，以防造成骨骺分離骨折。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固 定練功活動(dòng)藥物治療,適應(yīng)癥：1.脫位關(guān)節(jié)骨端交鎖，手法復(fù)位失敗者；2.開(kāi)放性脫位者；3.脫位并發(fā)骨折、肌腱韌帶斷裂或神經(jīng)血管損傷，必須手術(shù)固定或修補(bǔ)者。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固 定練功活動(dòng)藥物治療,將復(fù)位的關(guān)節(jié)固定在功能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置。防止習(xí)慣性脫位與骨化

11、性肌炎的發(fā)生。固定物可用膠布、繃帶、夾板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定時(shí)間根據(jù)脫位部位及并發(fā)癥的程度而定，一般以2—3周為限，長(zhǎng)時(shí)間易導(dǎo)致軟組織粘連而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。,,（一）新鮮外傷性脫位的治療,手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固 定練功活動(dòng)藥物治療,盡早功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。對(duì)于未被固定的關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)避免做造成脫位的方向的活動(dòng)。防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。,,（一）新鮮

12、外傷性脫位的治療,手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位固 定練功活動(dòng)藥物治療,一般分早、中、晚三期辨證治療。初期（傷后1～2周）活血化瘀，內(nèi)服可選用活血止痛湯等，外敷消腫止痛膏等。中期（傷后2～3周）瘀腫處于消退期，應(yīng)和營(yíng)生新、舒筋活絡(luò)，內(nèi)服跌打養(yǎng)營(yíng)湯等，外用舒筋活絡(luò)藥膏等。后期（傷后3周）養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨，內(nèi)服可選用補(bǔ)腎壯筋湯等，外治以熏洗為主，可選用上肢、下肢損傷洗方等。,,（二）陳舊性脫位的治法,未及時(shí)治療，時(shí)間超過(guò)3

13、周以上者，稱為陳舊性脫位。,,無(wú)明顯腫脹疼痛，但存在關(guān)節(jié)的彈性固定和各種脫位特有的畸形等基本特征。,（二）陳舊性脫位的治法,由于關(guān)節(jié)周?chē)募∪馀c韌帶攣縮、粘連，疤痕組織充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，整復(fù)比較困難，成功率較低。故選擇適當(dāng)治療方法和嚴(yán)格掌握手法整復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。,,成年人陳舊性關(guān)節(jié)脫位在3個(gè)月內(nèi)，脫位關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度，無(wú)神經(jīng)損傷、無(wú)并骨折、無(wú)明顯骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥皆可試用手法閉合復(fù)位。手法復(fù)位前，應(yīng)先行牽引，結(jié)合中藥熏洗、手法按摩，以

14、使關(guān)節(jié)粘連、肌肉攣縮等逐漸緩解，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度逐漸增大，方可施行復(fù)位手法。復(fù)位時(shí)，忌操之過(guò)急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并癥，盡早開(kāi)始適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，并配合藥物熏洗與適當(dāng)按摩。,手法復(fù)位禁忌癥：,（二）陳舊性脫位的治法,,1.年老體弱及患有高血壓、心臟病、骨質(zhì)疏松癥等疾病患者。2.脫位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（關(guān)節(jié)脫位超過(guò)3個(gè)月），關(guān)節(jié)活動(dòng)度極小，嚴(yán)重僵硬，X線檢查有明顯骨質(zhì)疏松，顯著脫鈣者。3.有嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨折畸形愈合、神經(jīng)血管損傷、骨化

15、性肌炎、皮膚或骨髓有感染灶等。,第二節(jié)顳頜關(guān)節(jié)脫位寰樞椎半脫位,長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室,教 學(xué) 目 的,教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn),一、顳頜關(guān)節(jié)脫位,解剖: ——顳頜關(guān)節(jié)由下頜骨的一對(duì)髁狀突和顳骨的一對(duì)顳頜關(guān)節(jié)窩構(gòu)成。,,（一）病 因 病 理,1、過(guò)度張口： 如打呵欠、大笑、拔牙時(shí)，因下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的側(cè)壁有韌帶加強(qiáng)，前壁則無(wú)韌帶加強(qiáng)，比較薄弱，當(dāng)過(guò)度張口時(shí)，下頜關(guān)節(jié)突可經(jīng)前壁向前滑脫到顳頜關(guān)節(jié)窩的前方而脫位

16、。 2、暴力打擊： 暴力打擊下頜關(guān)節(jié)，而發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)的下頜關(guān)節(jié)脫位。 3、肌肉萎縮： 年老或久病體弱，或頭頸部癌癥放療后肌肉萎縮，韌帶松弛，容易發(fā)生脫位。 此外，患者氣血、肝腎不足可導(dǎo)致韌帶松弛，筋脈不固，易形成習(xí)慣性脫位。,（二）診斷要點(diǎn),①一般有過(guò)度張口史;②顳頜關(guān)節(jié)脫位后，常以手托住下頜;③口腔不能張合自如，顳頜部疼痛，伴有語(yǔ)言困難、咀嚼障礙、流涎等癥狀；④患者口呈半

17、開(kāi)狀彈性固定，牙齒對(duì)合關(guān)系異常。,一、雙側(cè)脫位 下頜骨下垂并向前突出，牙齒外露，咬肌痙攣壓痛，面頰扁平，耳屏前方可觸及顳頜關(guān)節(jié)窩空虛凹陷，前方可觸及下頜關(guān)節(jié)突突出。二、單側(cè)脫位 1．口角歪斜，下頜向健側(cè)傾斜，患側(cè)低于健側(cè)，口半張開(kāi)較雙側(cè)脫位?。?2．患側(cè)可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷，前方可觸及下頜關(guān)節(jié)突突出。,（二）診斷要點(diǎn),⑴手法前準(zhǔn)備①病人取靠墻或椅背而坐，助手固定頭部，防止搖動(dòng)。②醫(yī)生站在患者前面，先按

18、摩頰車(chē)穴處數(shù)遍（可結(jié)合使用舒筋活絡(luò)藥水），以消除咬肌的緊張和痙攣。必要時(shí)可局麻下復(fù)位。③安慰病人盡量放松，張大口腔。,（三）治 療,顳頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位,術(shù)者雙手拇指用數(shù)層紗布或毛巾裹住，防止復(fù)位時(shí)被病人咬傷，然后伸入病人口腔內(nèi)，按于兩側(cè)下面最后的臼齒上，余指在頰面同時(shí)托住下頜骨體。十指準(zhǔn)備就緒后，按與推二法同用，兩拇指先往下按，待下頜骨移動(dòng)時(shí)再往里推，余指同時(shí)協(xié)調(diào)地將下頜骨向上向里端送，關(guān)節(jié)復(fù)位后，拇指速向牙齒旁邊滑開(kāi)，可聽(tīng)聞或感到

19、下頜關(guān)節(jié)突滑入關(guān)節(jié)窩的響聲。然后手指從患者口腔內(nèi)退出，其余四指慢慢松開(kāi)。,⑵口腔內(nèi)復(fù)位法,,,,,,,⑶口腔外復(fù)位法：用口腔內(nèi)相同的手法，在口腔外相同的部位進(jìn)行復(fù)位，適用于年老齒落的習(xí)慣性脫位病人。⑷復(fù)位后的檢查處理：局部頰車(chē)穴處凹陷是否已消失，上下牙齒是否已對(duì)齊；囑病人閉口３～５分鐘，并囑其暫時(shí)不要講話；醫(yī)生再用筋傷藥水在患處關(guān)節(jié)周?chē)嗄?shù)遍；用四頭帶固定下頜骨，防止過(guò)度張口１～２日。,（三）治 療,2．固定方法：用

20、四頭帶固定下頜骨于頭部，防止過(guò)度張口3～10日（習(xí)慣性脫位可適當(dāng)延長(zhǎng)固定時(shí)間）。以利于顳頜關(guān)節(jié)囊恢復(fù)，防止再脫位或習(xí)慣性脫位發(fā)生；如果復(fù)位后未得到固定或固定時(shí)間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復(fù)，可以繼發(fā)習(xí)慣性關(guān)節(jié)脫位及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。,（三）治 療,3．藥物治療　 按中醫(yī)辨證進(jìn)行藥物治療。4．預(yù)防及護(hù)理： 避免張大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部進(jìn)行按摩，點(diǎn)按穴位等治療。,（三）治 療,二、寰樞椎半關(guān)

21、節(jié)脫位,是樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)塊結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的一種疾病。臨床比較常見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童，成年人偶見(jiàn)。寰樞椎半脫位是兒童急性斜頸畸形的最常見(jiàn)原因之一。（一）病因病理 多由暴力損傷所致，如頭部遭受按壓、體育運(yùn)動(dòng)傷、打擊傷和交通事故等。通常造成損傷的暴力并不大，有些病人早晨醒來(lái)即出現(xiàn)癥狀，也發(fā)生在輕微損傷后、或頸部和上呼吸道感染后。,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性斜頸，頸部疼痛和僵直，枕大神經(jīng)痛，向枕部、耳部放射，頸部活動(dòng)受限等。如果單側(cè)向

22、前移位時(shí)，頭部向健側(cè)傾斜。有無(wú)明確的外傷史，可作為與炎癥所致半脫位的鑒別要點(diǎn)。嚴(yán)重的寰樞椎陳舊性半脫位可由于長(zhǎng)期斜頸畸形導(dǎo)致面部發(fā)育不對(duì)稱和出現(xiàn)對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌攣縮。由于斜頸，患兒常喜歡臥床或用手托住下巴。,（二）診斷要點(diǎn),X 線 攝 片,張口位X線拍片可見(jiàn)樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)塊的間距不對(duì)稱。側(cè)位X線片能清楚顯示齒狀突和寰椎前弓之間的距離變化，正常情況下在3mm以內(nèi)。如可疑寰椎椎弓骨折或上頸椎畸形，則需要CT檢查。,,,,治療方法

23、包括頸椎牽引復(fù)位和固定，尚有感染存在應(yīng)配合抗生素治療。通常應(yīng)用枕頜帶取正中位牽引，牽引重量根據(jù)年齡和體重而定，兒童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牽引過(guò)程中注意頸椎的生理前突，一般肩背部墊軟枕抬高肩部，根據(jù)床旁X線拍片復(fù)查，了解復(fù)位情況，及調(diào)整牽引重量和肩背部墊枕情況。一般2～3天可復(fù)位，維持牽引2周，輕者頸圍固定，嚴(yán)重者頭頸胸外支架或石膏固定2～3個(gè)月。頑固性半脫位及陳舊性半脫位，可采用顱骨牽引，復(fù)位后考慮寰