髓內(nèi)釘應(yīng)用基本原則彭強(qiáng)

1、髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則,雅安市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科 彭強(qiáng),髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史,應(yīng)用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已有相當(dāng)長(zhǎng)的歷史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進(jìn)行過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察。1918年，最早報(bào)告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國(guó)人設(shè)計(jì)并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。,髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制,髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對(duì)稱的中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對(duì)骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而

2、非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位提供了基礎(chǔ)。,交鎖與非交鎖,普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度相對(duì)較低，但髓內(nèi)釘有一定的彈性，變形后能夠恢復(fù)，僅造成少量骨內(nèi)的滑動(dòng)。交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則，在四肢長(zhǎng)骨中得到廣泛應(yīng)用。特別是對(duì)多段、粉碎性骨折，相對(duì)普通髓內(nèi)釘具

3、有更好的穩(wěn)定性。,擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓,擴(kuò)髓可以插入直徑更粗、強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴(kuò)髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導(dǎo)作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴(kuò)髓會(huì)損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運(yùn)，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕?。擴(kuò)髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈合。擴(kuò)髓相對(duì)增加了感染和栓塞的機(jī)會(huì)，對(duì)開(kāi)放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合傷等要慎用。,,擴(kuò)髓的優(yōu)點(diǎn): 擴(kuò)髓后置入的髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩(wěn)定性。 擴(kuò)髓后

4、可應(yīng)用直徑較大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)膹?qiáng)度，降低了斷釘率。擴(kuò)髓后骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，利于骨折愈合。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)時(shí)間短、出血少。對(duì)有嚴(yán)重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜的血運(yùn)。,切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位,四肢骨折可以手術(shù)切開(kāi)直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開(kāi)復(fù)位的骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，而且切開(kāi)復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復(fù)位?？衫脿恳龔?fù)位器，

5、或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對(duì)骨折端血供的干擾。對(duì)于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。,靜力固定動(dòng)力化,靜力固定動(dòng)力化的概念。靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小的應(yīng)力遮擋，當(dāng)前多提倡不常規(guī)行動(dòng)力化。對(duì)于骨折術(shù)后6～8個(gè)月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴(kuò)髓髓內(nèi)釘并動(dòng)力化。動(dòng)力化可以作為促進(jìn)骨折愈合的手段。因其可能導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進(jìn)行。,髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用,,肱

6、骨交鎖髓內(nèi)釘,肱骨釘適應(yīng)癥,肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的適應(yīng)證為:骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。,,肱骨釘?shù)奶攸c(diǎn),肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強(qiáng)，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易損傷橈神經(jīng)?，F(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不

7、穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點(diǎn)，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴(kuò)髓后相當(dāng)于局部骨移植，負(fù)荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即可開(kāi)始功能鍛煉。,股骨交鎖髓內(nèi)釘,股骨交鎖釘適應(yīng)癥,股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。,,股骨交鎖釘?shù)奶攸c(diǎn),力學(xué)優(yōu)勢(shì)股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長(zhǎng)，作用力均勻分散在整個(gè)骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨干從上到下

8、形成一體，其遠(yuǎn)端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，能防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定和堅(jiān)固性。,Gamma交鎖髓內(nèi)釘,Gamma釘適應(yīng)癥,適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，特別是轉(zhuǎn)子下骨折。加長(zhǎng)Gamma釘（重建釘)適應(yīng)癥: 高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨干骨折。,,Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),由滑動(dòng)髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，主釘在髓腔中較動(dòng)力髖鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對(duì)病人體重的傳導(dǎo)比動(dòng)力髖鋼板更靠近股骨距，增加了

9、植入物的力學(xué)強(qiáng)度，對(duì)于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，伽瑪釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折。,股骨逆行髓內(nèi)釘,股骨逆行釘?shù)倪m應(yīng)癥,主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。,股骨逆行釘?shù)奶攸c(diǎn),股骨髁上骨折是一種嚴(yán)重的骨折，一是復(fù)位困難、二是難以達(dá)到

10、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來(lái)常用的一種治療股骨遠(yuǎn)端骨折的方法，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。髁上合并股骨干骨折采用加長(zhǎng)髁上髓內(nèi)釘固定，解決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問(wèn)題。該器械操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。,脛骨交鎖髓內(nèi)釘,脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥,脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)

11、。脛骨中部60％長(zhǎng)度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長(zhǎng)螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。,脛骨釘?shù)奶攸c(diǎn),脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移動(dòng)，1/4固定失效。文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)對(duì)腓骨進(jìn)行固定后，脛骨遠(yuǎn)端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。,髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥,,骨折延遲愈合與骨不連,影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析

12、原因可能有: 骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離; 患者年齡較大; 開(kāi)放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染; 髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。,感染,早期認(rèn)為開(kāi)放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開(kāi)放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細(xì)的髓內(nèi)釘會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對(duì)較差，骨斷端有微動(dòng)以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長(zhǎng)。采用擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不僅可提

13、高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時(shí)能避免死腔的產(chǎn)生。,脂肪栓塞綜合征(Fat Embolism Syndrome，F(xiàn)ES),長(zhǎng)管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5% ～2% 。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)肺通氣功能無(wú)明顯影響。擴(kuò)髓時(shí)手法要輕揉，切忌用力過(guò)猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,鄰近關(guān)節(jié)疼痛,髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及1個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)

14、面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠上或應(yīng)用直徑過(guò)大的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛的主要原因。髓內(nèi)釘近端突出，近端鎖釘刺激以及肩袖受干擾是肱骨髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)肩部疼痛的主要原因,醫(yī)源性骨折,醫(yī)源性骨折主要指的是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中操作不當(dāng)造成的繼發(fā)骨折。術(shù)中應(yīng)注意:入釘點(diǎn)選擇不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致近端骨折。 擴(kuò)髓不可強(qiáng)行推進(jìn)。