麻醉與妊娠2016

1、麻醉與妊娠,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科 韓毅,第一節(jié) 妊娠母體的生理變化,基礎(chǔ)化謝率改變： 早期稍降低，后逐漸增高，末期可達(dá)到15-20%，氧耗量增高20-30%。體重改變： 從第13W開(kāi)始，隨著胎兒發(fā)育，孕婦體重也增加，↑350g/W，足月時(shí)平均體重增加25斤（12.5 Kg）(胎兒、胎盤(pán)、羊水等) 。,一、代謝的變化,1、脂肪： 妊娠期母體體內(nèi)貯能和供能的主要物質(zhì)，孕期產(chǎn)婦脂

2、肪貯存可達(dá)4 Kg 左右，主要是孕婦腸道吸收脂肪能力增強(qiáng)，血脂升高。 2、糖： 由于雌、孕激素等作用，胰島B細(xì)胞肥大，胰島素水平隨妊娠進(jìn)展而平穩(wěn)上升，故孕婦空腹血糖降低。母體存在胰島素抵抗，與胎盤(pán)催乳素有關(guān)，外圍組織葡萄糖利用率下降，餐后血糖增高,維持時(shí)間延長(zhǎng)，更有利于胎兒。 由于腎小球?yàn)V出的糖量＞腎小管的回收量→間斷性糖尿現(xiàn)象，口服葡萄糖耐量異常。,孕期三大物質(zhì)代謝的變化,3、蛋白質(zhì)： 妊娠

3、期蛋白代謝增加，呈正氮平衡。,二、血液系統(tǒng)變化 1、血容量6-8W開(kāi)始增加，到妊娠足月增加1000-1500ml，RBC↑但血漿容量增加＞RBC增加，主要由于水鈉潴留，呈稀釋性貧血，HCT↓（40-33%）Hb濃度↓（血粘度↓）2、白細(xì)胞↑從妊7-8W開(kāi)始，以中性粒Cell為主，穩(wěn)定在10-12×106/L，可持續(xù)到產(chǎn)后兩周。 血小板早期稍有減少，妊末期增加，產(chǎn)后可升至500×109/L，產(chǎn)后兩周恢復(fù)

4、正常；,3、血液處于高凝狀態(tài)凝血因子II、Ⅶ、VIII、IX、X、XII↑，以II和XII為顯著，而XI可能↓； 纖維蛋白原↑（2-4g/L→5-6 g/L）→血沉加快；凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間輕度縮短，而凝血時(shí)間無(wú)明顯改變。纖維蛋白溶酶原增加，活性下降，全血凝塊溶解時(shí)間明顯延長(zhǎng)→纖溶活性降低4、血漿蛋白,由于血液稀釋而下降，妊娠后期血漿總蛋白濃度降到最低，尤其是白蛋白濃度，血漿膠體滲透壓下降，易發(fā)生低蛋白水腫,三、

5、循環(huán)系統(tǒng)的變化 （一）心臟變化： 子宮增大，膈肌較高→心臟向左、向上、向前移位，呈橫位，心尖左移，心濁音界向左略大，心臟輕度肥大, ECG可有電軸左偏；妊娠期高動(dòng)力性循環(huán)，大血管輕度扭曲→使心音增強(qiáng)，可有I→II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。,（二）血液動(dòng)力學(xué)：循環(huán)負(fù)荷明顯 妊娠8-10W心血管系統(tǒng)變化顯著，24-36W達(dá)高峰 1. 心輸出量↑:心率↑每搏血量↑→ 心臟作功↑

6、 輕度肥厚 2. BP變化： 妊娠早中期動(dòng)脈血壓輕微下降，晚期血壓輕度升高。外周血管中度擴(kuò)張，DBP降低明顯，脈壓增大 妊娠末期，血壓可常受體位的影響，可出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合癥。,3、娠期中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓較平穩(wěn),下肢靜脈壓升高，上肢靜脈壓無(wú)影響。 下腔V受壓→椎旁V、椎

7、管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張、壓力↑，使硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔間隙縮小(容積↓壓力↑) 4、妊娠期氧耗量↑，但心輸出量的增加超過(guò)氧耗量的增加。,仰臥位低血壓綜合癥：產(chǎn)婦在仰臥位時(shí)增大的子宮可壓迫下腔靜脈而出現(xiàn)休克體征和癥狀，如低血壓、面色蒼白、大汗、惡心嘔吐等。,,,第一產(chǎn)程：子宮收縮→回心血量↑、右房壓↑，CO↑20%， MBP↑10%第二產(chǎn)程：宮縮、腹肌及骨盆肌收縮（腹內(nèi)壓↑）、產(chǎn)婦屏氣、肺內(nèi)壓↑→心臟負(fù)荷增加↑ CO↑30-50%第三產(chǎn)

8、程：胎兒娩出，子宮縮小腹內(nèi)壓↓→血液回流腔靜脈壓迫解除 產(chǎn)后子宮收縮→,,,一般產(chǎn)后10分鐘，CO開(kāi)始↓，到產(chǎn)后2W CO和BP恢復(fù)正常,5、臨產(chǎn)后的變化 CO（Cardiac Output）,四、呼吸系統(tǒng)的變化（一）解剖改變,膈肌上升,胸圍↑，肋膈角增寬,,原因：黃體分泌松弛激素引起肋骨韌帶松弛,2、上呼吸道粘膜充血或水腫，鼻塞，聲音改變（鼻咽，聲帶），聲門(mén)變小。,3、妊晚期，子宮增大影響膈肌，腹式呼吸受限

9、，胸式為主,1、 胸廓容量增大 胸廓橫徑，前后徑↑,（二）肺功能改變 1 妊早期呼吸系統(tǒng)變化不明顯，隨孕期進(jìn)展，TV（潮氣量）持續(xù)增大40%，而RR變化不大（＜20次/分）；2 MV（最大自主換氣量）↑，到妊娠末期可增加50%，過(guò)度通氣/呼堿， PaCO2 ↓26-30mmHg PH近7.45；3 FRC（功能殘氣量）在妊末期FRC可↓20%→母體氧儲(chǔ)備↓胎兒娩生后48h內(nèi)母體功能余氣量和余氣量恢復(fù)到正

10、常，TV在5天內(nèi)恢復(fù)。4 分娩時(shí)第一產(chǎn)程O(píng)2 耗↑40% 第二產(chǎn)程O(píng)2可增加100%,,易缺O(jiān)2、低O2血癥、代酸,易缺O(jiān)2 低氧血癥 代酸,五、消化系統(tǒng)的變化 ①胃腸道→子宮推擠，移位 平滑肌張力↓ 幽門(mén)括肌松馳 食道胃底角度改變,,

11、（蠕動(dòng)↓）,胃腸排空延遲,易嘔吐誤吸,返流↑,②膽囊：收縮功能↓排空延長(zhǎng)，膽汁粘稠→膽石 形成,③肝臟：血流量變化不明顯 白蛋白濃度↓25% 白/球比值↓ 堿性磷酸酶和膽堿酯酶↑,六、泌尿系統(tǒng)的變化1、孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎負(fù)擔(dān)增加；2、腎血漿流量，腎小球?yàn)V述率↑，約50%；而腎小管重吸收功能相對(duì)下降，易出現(xiàn)輕微尿糖和蛋白尿。3、泌尿系統(tǒng)平滑肌張力↓，腎孟輸尿管擴(kuò)張；4、輸

12、尿管蠕動(dòng)↓→易發(fā)腎孟腎炎。,七、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化1、垂體：腺垂體腫大，神經(jīng)垂體不變（催乳素 cell增生肥大） 催乳激素↑ 促性腺激素↓ 生長(zhǎng)激素↓2、甲狀腺：甲狀腺增大，基礎(chǔ)代謝率增高10%，血清甲狀腺激素↑，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白↑，游離性T3，T4增加不明顯，無(wú)甲亢表現(xiàn)。 3、甲狀旁腺 生理性增生，降鈣素↑→低血鈣 胎兒對(duì)鈣需求↑ 有一定程度甲旁亢,,4、腎上腺：形態(tài)無(wú)改變

13、 血清皮質(zhì)醇↑，但僅有10%是有活性的游離 皮質(zhì)醇，無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。5、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 雌激素使血中腎素活性↑(3-10倍)，→血 管緊張素II↑、醛固酮↑→保鈉→水、鈉 潴留。,八、水電解質(zhì)變化1、體液：妊娠期總體液量增加7-8L（占體重增加量的70%）主要發(fā)生在組織間隙原因：（1）雌激素、醛固酮使水、鈉潴留 （2）妊娠期血容量增加

14、（3）稀釋性血漿總蛋白降低，膠體滲透壓↓（4）子宮壓迫下腔V→血液回流受阻，組織液生成↑,2、電解質(zhì)： ① 鈉：妊后期平均每周潴留3g ② 鉀：變化不大 ③ 鈣：整個(gè)孕期需貯鈣35-45g 每天平均1.5 g，一般營(yíng)食難滿足，要注意補(bǔ)充 ④ 鐵：妊期母體，胎兒對(duì)鐵需要約1g 其中母體650 mg，胎兒、胎盤(pán)350 mg ⑤ 鎂：對(duì)子宮肌有抑制作用 當(dāng)妊娠末期，分娩前降低，可使

15、子宮肌應(yīng)激性增高 低鎂時(shí) 神經(jīng)肌肉興奮性↑ 心肌興奮性，自律性↑,第二節(jié) 胎兒生理,出生前： 胎兒的發(fā)育依賴(lài)于母體的氧供，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 并排出代謝產(chǎn)物，和維持體溫平衡 出生后：新生兒的各器官功能→取代胎盤(pán)胎盤(pán)功能：供給營(yíng)養(yǎng)，氣體交換，排泄廢物，防御功能，內(nèi)分泌功能。氧耗量大于成人，新生兒需要增加肺通氣和CO來(lái)增 加供O2 和排出CO2

16、 。,胎盤(pán),,一、胎兒的血液循環(huán)：,體循環(huán) 肺循環(huán) 胎盤(pán)通路：由臍血管和胎盤(pán)血管組成,動(dòng)脈導(dǎo)管：肺A與主A 之間（→動(dòng)脈韌帶）,卵圓孔：右房與左房之間,,特點(diǎn)：1、兩條臍A、一條臍V2、體內(nèi)有 靜脈導(dǎo)管：臍V等下腔V之間（→靜脈韌帶）3、體內(nèi)無(wú)純動(dòng)脈血，是動(dòng)靜脈混合血，各部位血氧含量有差別,,二、胎兒氣體交換：,胎盤(pán) 相當(dāng)于肺、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng) 有多種功能,,特 點(diǎn)：胎

17、盤(pán)屏障：厚3.5-5.5 um(而氣血屏障0.2-0.5 um)② 胎盤(pán)的氣體交換效率相當(dāng)于肺的1/50③主要借助于各氣體的分壓差，從高分壓向低分壓處彌散 應(yīng)維持一定的胎盤(pán)血流外，還應(yīng)提高產(chǎn)婦的動(dòng)脈氧分壓，有助于胎兒供O2。,第三節(jié) 麻醉對(duì)母體及胎兒的影響,靜脈麻醉藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥,,,,脂溶性，易通胎盤(pán)屏障有不同程度的中樞抑制作用,因而既要了解生理變化，又要了解麻醉可能的影響。,一、麻醉對(duì)子宮血流影響,子宮血

18、流的影響因素：,①主動(dòng)脈壓迫：產(chǎn)婦仰臥位時(shí)，妊娠壓迫腹主A，使子宮胎盤(pán)灌注降低。②低血壓：產(chǎn)婦平均MAP下降25%可致子宮血流下降，在SBP為100mmHg時(shí)的平均動(dòng)脈壓下，子宮胎盤(pán)灌注可降低。③子宮血管阻力增加：子宮收縮，使用氯胺酮、催產(chǎn)素以及胎盤(pán)早剝時(shí)。④產(chǎn)婦低O2血癥，高碳酸血癥，低碳酸血癥，可影響子宮胎盤(pán)灌注，低CO2→血管收縮⑤兒茶酚胺（增加子宮血管阻力）：外源或內(nèi)源的兒茶酚胺可降低子宮胎盤(pán)灌注。,二、麻醉對(duì)宮縮，產(chǎn)程

19、的影響,,1. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：,,鎮(zhèn)痛劑量不影響宮縮，劑量過(guò)大可減弱宮縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程。杜冷?。貉杆偻ㄟ^(guò)胎盤(pán)，胎血中濃度升高，其代謝產(chǎn)物可致新兒呼吸抑制。一般在胎兒娩生前1小時(shí)內(nèi)或估計(jì)胎兒出生在4小時(shí)后才可使用。,2. 局麻藥：治療劑量的局麻藥不影響子宮收縮，劑量過(guò)大或誤注入血管可使子宮收縮增強(qiáng)。,3.全身麻醉藥：因其脂溶性高，分子量小，易通過(guò)脂盤(pán)屏障而抑制胎兒。 因此，在產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛或麻醉時(shí)，應(yīng)掌握用藥劑量和用藥時(shí)間。,三、妊娠