2018膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《膽切術后常見并發(fā)癥診治專家共識》解讀,,,,,,,中華醫(yī)學會中國醫(yī)師協(xié)會,2018,2018-05,背 景,現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手段、外科更關注出血、感染、膽漏、膽道損傷等問題。關注：對于膽切術后腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠，一定程度上影響了患者的生活質量。對這一部分病人進行術后管理，也是疾病治療的重要部分。

2、目的：為了完善病人術后管理、更好處理病人術后出現(xiàn)的問題，制定本共識，提醒醫(yī)生重視術后管理，并提供診療依據(jù),湯朝暉.醫(yī)師報.外科.2018.5.24(15),專家共識制定過程,在全志偉教授、陳敏主任的指導下，制定共識。1、2017年11月16日重慶共識碰頭會2、2018年 1月20日深圳共識初稿討論會3、2018年 3月18日重慶定稿討論會共識撰稿人：湯朝暉 耿智敏 鎖濤 田孝東 何宇,各位專家的修改意見,編審委員會成員名單

3、成員（按姓氏漢語拼音排序）,共識發(fā)表,一、膽囊切除術后Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛診治原則二、膽囊切除術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉的原因及處理原則三、殘余小膽囊和殘余膽囊結石四、膽囊切除術后膽總管殘余結石的診斷及處理原則,中華消化外科雜志 2018年4月第17卷第4期 Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4,本共識中膽囊切除術專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(達芬奇機器

4、人手術系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術)，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術的手術。,目 錄,,膽囊切除術后 Oddi 括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛診治原則,膽囊切除術后腹痛大多為膽源性疼痛,伴惡心和嘔吐 疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下區(qū) 夜間劇烈腹痛,疼痛位于腹上區(qū)和(或)右季肋區(qū)，并符合以下所有條件：疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長時間發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)疼痛影響患者日?；顒踊蚱仁够颊呒痹\

5、就醫(yī)與排便相關性不明顯(<20%)改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕(<20%),,診斷標準,支持條件,,膽囊切除術后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中 起“扳機”作用。,黃志強院士曾指出：,診斷必須包括以下所有條件：(1)符合膽源性疼痛的診斷標準。(2)肝臟轉氨酶升高或膽總管擴張，但非同

6、時存在。(3)無膽管結石或其他結構異常。支持標準有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測定( SOM )異常。(3)肝膽核素顯像異常。,通常是指 Oddi 括約肌功能異常，伴有(或可引起)膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴張等。,膽管Oddi括約肌功能障礙即SOD的診斷,,首先要排除是否由器質性疾病引起,膽囊切除術后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛,,,腹部影像學檢查首選超聲和CT而MRCP和EUS檢查則可提供更全面的信息,MR

7、CP和EUS檢查可準確評估膽管直徑同時排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）僅適用于需要括約肌壓力測定（SOM）或內鏡下治療的患者,2014年發(fā)表的SOD評價預測因素和干預研究結果顯示：對于無客觀證據(jù)的患者，SOM結果與其臨床特征無相關性，此類患者的主觀表現(xiàn)并不能可靠預測其 SOM結果，且括約肌切開術并不比安慰治療有益。,因此，對此類膽源性疼痛患者不推薦行ERCP檢查 及治療,,1、膽

8、囊切除術后膽源性腹痛與SOD的診斷推薦意見,膽嚢切除術后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時，通過詢問病史、體格檢查、血液化驗及必要的腹部影像學檢查排除器質性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬IV標準。,證據(jù)等級：中級 推薦等級：一般性推薦,,匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。該藥無抗膽堿能活性，無心血管系統(tǒng)不良反應，

9、安全性與安慰劑相似。三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。,首先推薦藥物治療SOD,包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等,保守治療無效可考慮行內鏡下ESTEST失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術，括約肌成形術通常經(jīng)膽囊管插管進入膽管可有助于確認Oddi括約肌，行括約肌縱行切開后將括約肌復合體袋狀縫合目前尚無研究結果直接比較外科手術和EST的臨床療效，兩種方法均適用時，通常首選內鏡治療,保守治

10、療無效可考慮行內鏡下EST，必要時行外科手術,,,SOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。建議口服鈣通道桔抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。藥物治療無效者建議行EST治療；,證據(jù)等級：中級 推薦等級：強烈推薦,,EST治療失敗者可考慮行外科 Oddi括約肌成形術。,證據(jù)等級：中級 推薦等級：一般性推薦,2 膽囊切除術后SOD的治療推薦意見,,膽囊切除術后消化功能紊亂相關性

11、腹脹、腹瀉的原因及處理原則,膽囊切除術后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀,隨訪開腹或腹腔鏡膽囊切除術后 2?24 個月患者，40%?50% 存在 1?2 項腹部癥狀，如腹脹、消化不良等,,40%?50%,存在1?2項腹部癥狀,,有文獻報道膽囊切除術后可新發(fā)腹瀉、排便頻率增加以及大便松散等癥狀。術后1周，新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為 25%，術后3個月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為 5.7%。,,5.7%?25%,新發(fā)腹瀉等癥狀,,,膽囊切除前后機體的一些

12、變化,膽囊切除后,膽囊切除前,非消化期：膽囊松弛，0Oddi括約肌張力增高，儲存膽汁 消化期：進食后膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，濃縮后的膽汁從膽囊中集中排放，與胰液一起流入十二指腸參與消化過程,非消化期：膽汁失去貯存場所，Oddi括約肌相對松弛。無論是否進食，膽囊切除膽汁無處儲存，持續(xù)低流量排入腸道消化期：缺乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁來消化食物,Fisher M, Spilias DC, Tong LK. Diarrhoea afte

13、r laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ J Surg. 2008 Jun;78(6):482-6. Yueh TP, Chen FY, Lin TE, Chuang MT. Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: associated factors and predictors. Asi

14、an J Surg. 2014 Oct;37(4):171-7.,,,,膽汁持續(xù)低流量流入腸道濃縮后的膽汁供應不足Oddi括約肌功能紊亂,膽囊切除術后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因,濃縮后的膽汁供應不足,脂肪消化大打折扣,膽汁持續(xù)低流量入腸道,Oddi括約肌功能紊亂,消化期進入十二指腸的胰液減少,胰酶相對不足,Lasson A. The postcholecystectomy syndrome: diagnostic and the

15、rapeutic strategy. Scand J Gastroenterol. 1987 Oct;22(8):897-902.Jaiswal P, Jaiswal BK. Physiological Changes after Cholecystectomy. Medical Science. 2016 Jun;6(6):172-3.査錫良，藥立波主編. 生物化學與分子生物學（第八版）. 人民衛(wèi)生出版社:148.宋良網(wǎng). 膽囊

16、切除術后腹瀉的分析. 中國醫(yī)藥指南, 2013 May; 11(15):581-2.,未被吸收的膽汁酸成分增加,刺激腸黏膜分泌水分和電解質增多和增加腸蠕動,腸道pH值發(fā)生變化,引起雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌減少腸道抗感染作用減弱，腸道功能紊亂,腹瀉,術后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療,消化期膽汁供應不足,膽汁持續(xù)低流量入腸道,Oddi括約肌功能紊亂,胰酶相對不足,脂肪消化大打折扣,隨餐服用促膽汁作用的制劑，使消化期膽汁供給多

17、，非消化期膽汁自然減少,常用藥物：復方阿嗪米特腸溶片,復方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術后消化不良的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究,研究設計,1.孫菁,袁耀宗,房靜遠.中華消化雜志.泌特治療膽囊術后消化不良的隨、機雙盲、安慰劑對照臨床研究.2014.3,膽囊切除術后消化不良患者（n=120),孫菁等.泌特治療膽囊術后消化不良的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究.中華消化雜志, 2014(3): 178-182.,,上海12家醫(yī)院參

18、與,text,——膽切術后消化不良的理想選擇,產(chǎn)品特性,泌特,（復方阿嗪米特腸溶片）,達吉/星昊美彤,慷彼申,（米曲菌胰酶片）,得每通,（胰酶腸溶膠囊）,結合排便頻率及糞便形態(tài)等進行綜合評估并根據(jù)患者情況予以解痙劑對癥治療,術后腹瀉明顯還需考慮是否合并腸易激綜合征,3、膽囊切除術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉的原因及處 理推薦意見,,膽嚢切除術后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見，可能與手術改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關。在排除

19、其他器質性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對癥治療。,證據(jù)等級：中級 推薦等級：一般性推薦,本共識推薦泌特（復方阿嗪米特腸溶片）用于膽切術后腹脹、腹瀉等消化不良的治療,,殘余小膽囊和殘余膽囊結石,膽囊切除術后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結石,,,,膽管解剖變異,膽囊三角解剖困難,術者技術不熟練,,主要原因,由于殘余小膽囊內黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結石復發(fā)的基礎，反復炎

20、癥及結石刺激還可能引起反復發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變。,應引起臨床醫(yī)師的重視,,對于膽囊切除術后再次出現(xiàn)膽囊炎相關癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結石的可能，但應注意排除膽管結石、消化性潰瘍等疾病。腹部超聲、EUS檢查有一定診斷價值，CT、MRCP檢查是診斷殘余小膽囊及殘余膽囊結石的主要影像學手段。,診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結石，手術是首選治療手段,明確殘余小膽囊及殘余膽囊結石的解剖位置和

21、膽總管的走行，謹防膽管損傷的發(fā)生同時注意術中行快速冷凍切片病理學檢查排除癌變可能術前嚴格把握手術適應證、精準評估及術中精細操作以避免殘余小膽囊及殘余膽囊結石對于腹腔鏡手術中膽囊三角解剖極為困難者應及時中轉開腹，并及時行術中膽道造影檢查,因反復炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術操作應精細,4、殘余小膽囊和殘余膽囊結石治療推薦意見,,膽囊切除術后殘余小膽囊及殘余膽嚢結石應以預防為主;對于診斷明確的患者建議再次手術治療。,證據(jù)等級：中級

22、 推薦等級：強烈推薦,,膽囊切除術后膽總管殘余結石的診斷及處理原則,,膽囊切除術后膽總管殘余結石大多因為術前漏診繼發(fā)性膽總管結石，或術中操作使膽囊內的小結石進入膽總管內所致。,對于膽囊切除術后近期出現(xiàn)膽管炎相關癥狀時，如腹痛、發(fā)熱、黃疸等，在排除膽道損傷因素后，應考慮膽總管結石殘留的可能。,膽囊切除術后膽總管殘余結石的分析,,MRCP檢查能精確了解膽總管結石的具體情況以及手術區(qū)域情況，如結石位置、大小、數(shù)量及膽管有無變異等

23、，有助于評估手術難度和選擇具體的手術方式。對于臨床上B超檢查不能排除，但又高度懷疑膽總管結石者，可行MRCP檢查。,診斷主要依靠影像學檢查,,目前 MRCP 檢查是診斷膽總管殘余結石最為有效的影像學手段,對于明確診斷的膽總管殘余結石，膽總管直徑 8mm，應充分考慮是否需要保留 Oddi 括約肌功能的問題，膽總管探查手術是合適的選擇，首選手術方式為腹腔鏡膽總管切開取石術。,膽囊切除術后膽總管殘余結石的處理原則,5、膽囊切除術后膽總管殘余

24、結石的診斷及處理推薦意見,,膽嚢切除術后近期出現(xiàn)膽管炎相關癥狀時，應及時行腹部超聲、CT及MRCP等檢查。膽總管殘余結石一旦診斷明確應及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內鏡或手術治療。,證據(jù)等級：中級 推薦等級：強烈推薦,膽囊切除術尤其是腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病(膽囊結石、膽囊息肉及膽囊炎等)最為常見的手術方式，在基層醫(yī)院得到普遍應用。在微創(chuàng)技術快速發(fā)展的同時，存在部分手術適應證把握不嚴，治療不規(guī)范，并發(fā)癥處理不