肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識

1、ERAS在肝切除術(shù)圍手術(shù)期處理中的應(yīng)用(解讀《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識》),張繼紅中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院肝膽外科,ERAS概念,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達到快速康復(fù)為目的中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組、中國醫(yī)療保健國際交流促進會、加速康復(fù)外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組依據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點共同制定了《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中

2、國專家共識》肝膽外科醫(yī)生掌握肝切除術(shù)ERAS是關(guān)鍵，其他肝膽手術(shù)ERAS大同小異,ERAS基本原理及目的,基本原理： 控制圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激、實現(xiàn)外科術(shù)后充分止痛、早期活動及促進器官功能恢復(fù)基本目的： 減少術(shù)后并發(fā)癥、促進康復(fù)、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用,共識依據(jù),基于國內(nèi)外已有的ERAS在肝切除領(lǐng)域的臨床應(yīng)用研究和專家經(jīng)驗制訂本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度等級按照衛(wèi)生系統(tǒng)中

3、證據(jù)分級的評估、制訂與評價（the grading recommendations assessment, development and evaluation,, GRADE）系統(tǒng)進行分級證據(jù)等級分高、中、低、極低4級推薦等級分強烈推薦和一般性推薦兩級,一、術(shù)前項目,術(shù)前肝功能評估手術(shù)規(guī)劃術(shù)前宣教術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前腸道準備術(shù)前禁食禁飲術(shù)前使用抗焦慮藥預(yù)防性使用抗生素,1.術(shù)前肝臟功能評估,意義： 選擇合理的治療方

4、法 把握合適的肝切除范圍 降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率評估內(nèi)容： 肝實質(zhì)病變范圍 肝功能Child-pugh分級 吲哚氰綠15min滯留率（ICGR15） 必需功能性肝體積推薦1：患者術(shù)前應(yīng)接受肝臟儲備功能精確評估（證據(jù)等級：中。推薦等級：強烈推薦）,2.手術(shù)規(guī)劃,內(nèi)容：依據(jù)病灶局部情況、與主要血管比鄰關(guān)系、門靜脈灌注區(qū)體積分析、肝靜脈引流區(qū)定量評估，采用三維可視化技術(shù)確定肝臟可切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)入

5、路及最佳實質(zhì)分割層面意義：預(yù)見并設(shè)計重要脈管結(jié)構(gòu)的切除與重建，系統(tǒng)性評價手術(shù)風險并制定風險控制對策，達到合理決策、可控干預(yù)、可預(yù)測效果，加速術(shù)后康復(fù)的目的推薦2：術(shù)前采用三維可視化技術(shù)進行手術(shù)規(guī)劃（證據(jù)等級：低。推薦等級：一般推薦）,3.術(shù)前宣傳教育,意義：解除患者及家屬思想顧慮，增強依從性，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，加速康復(fù)方式： 面對面交流 書面(展板、宣傳冊、 多媒體方式等）,3.術(shù)前宣傳教育,術(shù)前宣教

6、內(nèi)容： （1）手術(shù)方案 （2）麻醉選擇 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能鍛煉 （5）術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動推薦3：肝切除術(shù)前，患者應(yīng)接受常規(guī)的專科咨詢和教育 (證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),4.術(shù)前營養(yǎng)支持,內(nèi)容 營養(yǎng)篩查：NRS2002 有營養(yǎng)風險者進一步應(yīng)用特異性營養(yǎng)狀況評估工具評估： NRS2002>=3分提示存在營養(yǎng)風險，術(shù)前應(yīng)進行營養(yǎng)支持 NRS2002<

7、3分可暫不予以營養(yǎng)支持，1周后復(fù)評或在手術(shù)后及病情變化時復(fù)評,,4.術(shù)前營養(yǎng)支持,對輕中度營養(yǎng)不良，進行營養(yǎng)教育或營養(yǎng)支持治療的同時，可按期手術(shù)對重度營養(yǎng)不良患者，給予7-14天營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后可行手術(shù)治療推薦4：有營養(yǎng)風險的患者，肝切除術(shù)后應(yīng)進行營養(yǎng)支持治療，首選口服營養(yǎng)補充(證據(jù)等級：中;推薦等級：強烈推薦),5.術(shù)前腸道準備,傳統(tǒng)術(shù)前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌機械性腸道準備可導(dǎo)致患者脫水、電

8、解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境失衡,尤其是老年患者，多個領(lǐng)域的ERAS方案均不建議術(shù)前行腸道準備,5.術(shù)前腸道準備,肝切除對腸道的要求相對較低，不利于患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)腸道準備并不能使患者獲益推薦5：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準備(證據(jù)等級：高;推薦等級:強烈推薦),6.術(shù)前禁食禁飲,傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食12h、禁水6h,認為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應(yīng)證據(jù)禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適, Meta分析結(jié)果表明：術(shù)前2h

9、進流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適術(shù)前長時間禁食對患者不利，尤其是合并肝臟基礎(chǔ)疾病患者，肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助于改善蛋白質(zhì)代謝,6.術(shù)前禁食禁飲,麻醉誘導(dǎo)前2h進食高碳水化合物可減輕患者焦慮和饑渴感，減少術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)和氮損失推薦：對無胃腸動力障礙的患者，推薦飲清液至術(shù)前2-3h，術(shù)前6h禁食固體食物 (證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）,7.術(shù)前使用抗焦慮用藥,術(shù)前使用抗焦慮藥

10、目的是為了控制應(yīng)激和緩解焦慮，但長效鎮(zhèn)靜藥并未顯示臨床效益麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)推薦7：肝切除術(shù)前應(yīng)避免使用長效抗焦慮藥物(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),8.預(yù)防性抗菌藥物使用,術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率主張切開皮膚前0.5-1.0h或麻醉開始時給予抗菌藥物,推薦靜脈給藥抗菌藥物有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過

11、程如手術(shù)時間>3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量>1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量抗菌藥物,8.預(yù)防性抗菌藥物使用,根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇,但預(yù)防性使用有別于治療性使用總體來說,預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌推薦8：肝切除術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),二、術(shù)中項目,1.麻醉選擇,選擇依據(jù)：手術(shù)類型、患者情況及肝功能狀況等權(quán)衡麻醉類型：

12、肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻復(fù)合硬膜外麻醉，腹腔鏡肝切除可選用氣管內(nèi)插管全麻、全麻復(fù)合硬膜外麻醉如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉有利于保護肺功能、減輕心血管負荷、減少術(shù)后腸麻痹和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間，是開腹肝切除較為理想的麻醉選擇 推薦9：根據(jù)患者情況酌情應(yīng)用中胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）,2.手術(shù)方式,手術(shù)入路：開腹、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡肝切除，良好暴露手術(shù)視野手術(shù)方式：解剖性肝切除、非解剖

13、性肝切除探查病變數(shù)目和范圍、判斷肝內(nèi)病灶與重要脈管的關(guān)系、標記重要血管走行：術(shù)中超聲標記肝臟區(qū)段邊界：亞甲藍染色、肝臟區(qū)段血流阻斷經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)師可進行腹腔鏡肝切除，特別是肝左葉肝切除和肝臟前段病灶切除推薦10：經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)師可進行腹腔鏡肝切除（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）,3.肝臟血流控制,目的：減少出血量、保護器官功能、安全切除病灶倡導(dǎo)方式：個體化肝臟血流控制技術(shù) 對于肝實質(zhì)損害較重、預(yù)留剩余肝

14、臟功能體積處于邊緣狀態(tài)的患者，應(yīng)不阻斷或選擇性半肝血流阻斷 對于肝實質(zhì)正常且預(yù)留剩余肝臟功能體積正常的患者，可選用Pringle法并采用間歇性阻斷（15、5min） 術(shù)中控制中心靜脈壓：保證CVP<5cmH2O推薦11：倡導(dǎo)個體化肝血流阻斷技術(shù)（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）,4.肝實質(zhì)離斷,方法選擇依據(jù)：肝臟血流區(qū)帶化分布特征在中央?yún)^(qū)域或靠近脈管區(qū)選用超聲吸引刀、超聲刀進行精細解剖，可保護脈管結(jié)構(gòu)的完整性、

15、避免肝斷面對攏縫合在無重要脈管結(jié)構(gòu)的肝周邊區(qū)域用鉗夾法結(jié)合電凝肝實質(zhì)離斷技術(shù)優(yōu)化選擇可降低術(shù)中出血量到最低，減少術(shù)后肝斷面出血、膽漏發(fā)生率，保護剩余肝功能、降低肝衰竭發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期康復(fù)推薦12：倡導(dǎo)精細肝實質(zhì)離斷技術(shù)，不提倡肝斷面常規(guī)對龍縫合（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦）,5.鼻胃管放置,鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人術(shù)后不適和應(yīng)激，導(dǎo)致或加重肺部感染、肺不張，影響術(shù)后早期進食，延緩肝切除患者術(shù)后康復(fù)肝切

16、除術(shù)中放置鼻胃管時，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后拔出，不推薦術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管減壓推薦13：鼻胃管放置會增加肝切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險，不適合常規(guī)放置（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）,6.預(yù)防術(shù)中低體溫,低體溫原因：麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)功能、術(shù)中熱量丟失術(shù)中低體溫危害：術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇，導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、術(shù)后感染增加等保溫方式：預(yù)熱保溫床墊、充氣式保溫毯覆蓋肺手術(shù)區(qū)域、腹腔沖洗液加溫、輸液加溫器加

17、溫輸入液體肝切除術(shù)中采用綜合保溫措施，可以減少術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率），加速患者康復(fù)推薦14：肝切除術(shù)中應(yīng)維持正常體溫 (證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),7.腹腔引流管放置,目的：引流腹腔積液減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察腹腔術(shù)后內(nèi)出血及早期發(fā)現(xiàn)膽漏在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不過類似研究多存在選擇性偏倚不放置引流管可加速患者康復(fù)，且隨著肝切除技術(shù)的改進，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯

18、下降，腹腔引流管不是必須的推薦15：肝切除術(shù)中不提倡常規(guī)放置腹腔引流管（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦),三、術(shù)后項目,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴重影響術(shù)后快速康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)采用預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛：即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全過程的疼痛管理，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強度、減

19、少阿片類藥用量,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸蠕動，并可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等諸多不良反應(yīng)，影響術(shù)后患者康復(fù)，應(yīng)盡量減少使用多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。方法包括腹直肌后鞘/腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤等,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)被美國及歐

20、洲多個國家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無禁忌證，首選NSAIDs，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物在NSAIDs針劑的選擇上，因非選擇性NSAIDs可能增加出血風險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，不推薦用于肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛肝葉切除術(shù)患者推薦使用選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑，以降低出血風險，術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定，可減少術(shù)后疼痛,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛對肝切除術(shù)存在爭議

21、區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，有利于術(shù)后早期活動和康復(fù)，適合肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛 推薦16：肝切除圍手術(shù)期采取采用預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),2.圍手術(shù)期抗血栓治療,肝切除患者傴合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，術(shù)前長存在凝血機制障礙麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量輸液等，容易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血機制異常大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險增加，預(yù)防性抗凝是降低這一嚴重

22、并發(fā)癥的有效手段,2.圍手術(shù)期抗血栓治療,圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動機械預(yù)防即間歇性空氣加壓（IPC）藥物藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等,2.圍手術(shù)期抗血栓治療,肝切除術(shù)后使用藥物預(yù)防性抗血栓治療的主要障礙是對術(shù)后出血的顧慮，但回顧性研究顯示預(yù)防性抗血栓治療并未增加術(shù)后出血率肝切除是否使用藥物預(yù)防性抗血栓治療目前尚有爭議 推薦17：結(jié)合現(xiàn)階段國內(nèi)臨床實踐，不推薦肝

23、切除術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)使用藥物預(yù)防性抗血栓治療 (證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦 。,3.預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后惡心嘔吐（PONV）為常見麻醉不良反應(yīng)，影響術(shù)后早期進食，延遲出院，預(yù)防PONV是ERAS的重要組成部分PONV的危險因素：具備女性、不吸煙、PONV或暈動癥病史、術(shù)后阿片類藥物使用、吸入把嘴要使用、<50歲成人、腹腔鏡手術(shù)等具有PONV風險因素者，建議術(shù)后預(yù)防性使用止吐藥推薦不同作用機制的藥物聯(lián)合使用（如5-羥色胺

24、3受體拮抗劑、地塞米松等） 推薦18：采用多模式PONV預(yù)防方法(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),4.圍手術(shù)期液體治療,肝切除術(shù)早期易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡，肝功能不全進一步影響水、電解質(zhì)平衡圍手術(shù)期液體治療直接關(guān)系到肝切除患者術(shù)中安全及術(shù)后康復(fù)補液過多增加循環(huán)血量和心臟負荷，導(dǎo)致腸道水腫和增加肺間質(zhì)體液量，也是術(shù)后發(fā)生胸腔積液和腹腔積液的危險因素如無血容量不足的證據(jù)，術(shù)中麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓應(yīng)使用升壓藥治療,

25、4.圍手術(shù)期液體治療,既要維持有效循環(huán)血量、保證微循環(huán)灌注和組織供氧，又要避免過多液體輸入，建議根據(jù)容量檢測指標，進行圍手術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療目標導(dǎo)向性補液治療(GDFT) 的臨床參考指標 血壓下降幅度≤正常值的20%；心率加快幅度≤正常值的20%； CVP為4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)； 尿量維持在>0.5mL/(kg·h) 血乳酸≤2mmol/L,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>

26、;65%, 每搏出量變異度≤13%推薦19：根據(jù)容量檢測指標進行圍手術(shù)期目標導(dǎo)向液體治療(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),5.過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控,肝切除多種損傷因素（創(chuàng)傷、輸血、麻醉、疼痛、感染、焦慮）引起促炎因子過度釋放，導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)，是引起各種并發(fā)癥的重要原因，嚴重時可能危及生命合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)全過程的優(yōu)化措施，可能降低肝切除術(shù)造成的創(chuàng)傷效應(yīng)（局部、全身和心理），控制過度

27、炎癥反應(yīng)及其不良后果，保護重要器官功能，加速患者術(shù)后康復(fù),5.過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控,H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防應(yīng)激性粘膜病變，減少術(shù)后消化道出血及出血所致的風險糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進恢復(fù)；然而，也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風險,5.過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控,烏司他丁可廣譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達到減輕炎癥反應(yīng)的效果，同時能夠增

28、加肝細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷推薦20：對于有肝硬化等基礎(chǔ)病變、手術(shù)創(chuàng)傷大的患者，肝切除術(shù)后合理使用激素類藥物、各種抗炎藥、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等調(diào)控過渡炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),6.術(shù)后腹腔積液防治,肝細胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥肝切除術(shù)后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、肝再生受抑制、引發(fā)自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征風險應(yīng)采取多

29、種方式預(yù)防和治療腹腔積液，包括控制性補液、補充白蛋白提高血漿膠體滲透壓、利尿、特利加壓素推薦21：對于有肝硬化門靜脈高壓癥等基礎(chǔ)病變的患者，肝切除術(shù)后合理使用多種方式預(yù)防和治療腹腔積液(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),7.早期拔出尿管和腹腔引流管,有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快;長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染風險,，加重患者不適感，影響術(shù)后早期活動，

30、建議肝切除術(shù)后1-2d拔出導(dǎo)尿管腹腔引流管觀察1-2d無明顯引流液，在排除引流管阻塞的情況下盡早拔出推薦22：術(shù)后早期拔出尿管及腹腔引流管(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),8.術(shù)后早期進食,早期進食可促進胃腸功能恢復(fù)、安全有效補充營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂和負氮平衡，對加速術(shù)后康復(fù)有重要促進作用鼓勵患者在術(shù)后4-6h飲水，術(shù)后1d進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食對存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者，有計劃地給予營養(yǎng)支持治療推薦2

31、3：術(shù)后應(yīng)早期正常進食，術(shù)后場內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)應(yīng)只限于營養(yǎng)不良的患者(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),9.術(shù)后早期活動,肝切除術(shù)后早期活動可促進胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、防止深靜脈血栓形成,充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動的前提研究顯示：肝切除術(shù)后1d只有20%-28%的患者下床活動，術(shù)后3d 85%患者可以下床活動需建立術(shù)后每日活動活動目標，逐日增加活動量 推薦24：術(shù)后建立每日活動目標，鼓勵患者術(shù)后早期活動(證據(jù)等級:

32、中;推薦等級:強烈推薦),出院標準設(shè)置,肝切除ERAS推薦的出院標準：生活能基本自理疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制能正常進食，不需靜脈補液排氣排便通暢肝功能Chfild-pugh分級A級或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏Ｇ锌谟狭己脽o感染(不必等待拆線)患者同意并希望出院,值得注意的問題,ERAS圍手術(shù)期處理共識需與個體化圍手術(shù)期處理相結(jié)合肝切除ERAS需要循序漸進，需與學(xué)科具體的臨床實踐相結(jié)合“安全第一，兼顧效率”的原則E