顱腦術(shù)后并發(fā)癥治療匯報(bào)

1、,顱腦術(shù)后并發(fā)癥防治匯報(bào),內(nèi) 容,病例匯報(bào),患者沈**，老年女性，急性病程。因“左側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)后意識(shí)障礙4天”于2017-04-14入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前4天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)障礙，急診送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查提示：右額葉出血并破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診行左側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予藥物治療，患者意識(shí)較前改善。后患者意識(shí)較前再次轉(zhuǎn)差，急查CT提示：右額葉出血較前增多。家屬為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，急診以&

2、quot;右額葉腦出血"收入院。,佛山市第一人民醫(yī)院,,既往史：既往有高血壓病史數(shù)年，規(guī)律服藥，血壓控制不詳，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，心血管病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。入院體查：神志淺昏迷，失語(yǔ)，查體不合作，刺痛睜眼，無(wú)發(fā)音，刺痛可定位，GCS評(píng)分8分，雙側(cè)眼球活動(dòng)檢查不配合，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm，對(duì)光反射減弱，雙側(cè)角膜反射正常，雙側(cè)顏面部感覺(jué)存在，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口

3、角對(duì)稱(chēng)，伸舌不配合，雙側(cè)聳肩不配合，頸抵抗，四肢肌肉形態(tài)正常，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合,生理反射存在,病理征陰性。,佛山市第一人民醫(yī)院,,入院輔查：2017-4-14南海第八人民醫(yī)院CT提示:左側(cè)腦室外引流術(shù)后,右額葉腦出血并破入腦室,蛛網(wǎng)膜下腔出血。,佛山市第一人民醫(yī)院,,入院初步診斷：1.右額葉出血破入腦室；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.高血壓??；4.吸入性肺炎？；5.左側(cè)腦室外引流術(shù)后,佛山市第一人民醫(yī)院,,治療經(jīng)過(guò)：入

4、院后完善相關(guān)檢查，予甘露醇 150ml q6h脫水、尼莫同解痙、補(bǔ)液等治療。2017-4-14我院CTA提示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血，顱內(nèi)血腫形成，腦室內(nèi)積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)后?？紤]患者神志昏迷，急診手術(shù)治療，急診全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)后+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，予加強(qiáng)抗感染、甘露醇脫水、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2017-04-17全麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。予甘露醇

5、125ml q6h脫水、補(bǔ)液、解痙、抗感染等治療。,佛山市第一人民醫(yī)院,,監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化,佛山市第一人民醫(yī)院,,,佛山市第一人民醫(yī)院,,04-15 降鈣素原：0.06ng/ml。04-19 降鈣素原：<0.05ng/ml。,佛山市第一人民醫(yī)院,,目前診斷：1.右額葉出血破入腦室； 1.1 右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血； 1.2 腦疝； 1.3 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 1.4左側(cè)腦室外引流術(shù)后；2.高血壓病3級(jí)

6、 極高危；3.吸入性肺炎4.電解質(zhì)紊亂,佛山市第一人民醫(yī)院,,下一步治療：,佛山市第一人民醫(yī)院,顱腦術(shù)后,3H治療,隆德概念,腦水腫治療,腦血管痙攣防治,升壓,擴(kuò)容,血液稀釋,等張晶體液40ml/kg/天,,隆德概念 強(qiáng)調(diào)以調(diào)節(jié)腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收，改善損傷腦組織微循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increased，ICP）。是治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦

7、水腫的一個(gè)行之有效的方案，能顯著降低病死率。,佛山市第一人民醫(yī)院,,1.降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝 應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和血漿中兒茶酚胺釋放增加，可能降低腦灌注壓。適當(dāng)聯(lián)合美托洛爾、可樂(lè)定（降低內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫牛?。也有用苯二氮卓?lèi)藥物如咪達(dá)唑侖、復(fù)合可樂(lè)定或者丙泊酚使患者處于鎮(zhèn)靜，有時(shí)也使用小劑量硫噴妥鈉（0.5-3mg/h），可輔以芬太尼鎮(zhèn)痛，以起到降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝的作用。 （1）降低機(jī)體的

8、應(yīng)激水平及腦的能量代謝：（2）維持腦血流量的基礎(chǔ)之上，降低腦血容量：2.降低腦毛細(xì)血管間流體靜力壓 （1）Lund概念主張使用β-1阻滯劑，α-2激動(dòng)劑（如可樂(lè)定，能夠擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管，降低腦毛細(xì)血管的靜水壓）進(jìn)行抗高血壓治療來(lái)減少水腫的進(jìn)展。（2）美托洛爾（0.2-0.3mg/kg/24h，iv）；可樂(lè)定（0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h，iv），這兩種藥物不會(huì)改變腦血管

9、的阻力。降低平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓。降低毛細(xì)血管間流體靜力壓，以增加顱內(nèi)水分的重吸收。如果需要的話，可以接受CPP最低為50mmHg，接受Lund療法的大部分成年患者的維持理想的CPP在60-70mmHg范圍內(nèi)。（3）需要值得注意的是：在Lund概念里，當(dāng)必須降低增高的ICP時(shí)，在給予適當(dāng)?shù)囊后w治療的前提下并且遵循Lund治療的血流動(dòng)力學(xué)和血容量原則時(shí)，可接受低至50mmHg的CPP（短時(shí)間）。,佛山市第一人民醫(yī)院,,3.維持

10、膠體滲透壓及控制液體平衡 （1）輸血：使血紅蛋白濃度上升至12g/dL。（2）輸注白蛋白：目標(biāo)是使血漿白蛋白≥40g/L。（3）利尿：維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡；呋噻咪（速尿）1-3mg/hr。4.其他綜合措施 （1）對(duì)癥：避免高熱，如有高熱可藥物降溫。 （2）機(jī)械通氣：保證氧供、避免CO2潴留（可適當(dāng)應(yīng)用PEEP）。 （3）體位：抬高頭部，30-45°。 

11、（4）營(yíng)養(yǎng)支持。 （5）腦脊液引流（后期）。 （6）隨時(shí)可能需要的血腫清除及去骨瓣減壓（防止腦疝的最后措施）。,佛山市第一人民醫(yī)院,嚴(yán)重顱腦損傷處理指南（第4版）,中文版推薦意見(jiàn)發(fā)布如下：第一部分：治療1. 去骨瓣減壓Level ⅡA：雙額去骨瓣減壓并不推薦用于改善嚴(yán)重TBI患者預(yù)后（據(jù)6個(gè)月后GOS-E評(píng)分），這部分嚴(yán)重TBI患者包括了彌漫性損傷；1h內(nèi)有15min ICP是高于20

12、mmHg的，且對(duì)一線治療無(wú)效。但是這一技術(shù)被證明可以降低ICP，并縮短ICU住院時(shí)間。對(duì)于嚴(yán)重TBI患者，大范圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小于12x15cm 或者直徑15cm）較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。RESCUEicp試驗(yàn)結(jié)果在本指南發(fā)布之后將可能很快就出結(jié)果，根據(jù)結(jié)果本指南或?qū)⒃诰W(wǎng)站上適當(dāng)做些更新。2. 預(yù)防性低體溫Level ⅡB：對(duì)于彌漫性損傷，并不推薦早期（2.5h以

13、內(nèi)）、短期（傷后48h）的預(yù)防性低體溫。3. 高滲治療Level Ⅰ、Level Ⅱ、Level Ⅲ：對(duì)于嚴(yán)重TBI，雖然使用高滲治療可能可以降低顱內(nèi)壓，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)做出特別推薦，而且也無(wú)法對(duì)某個(gè)特定的高滲制劑做出推薦。,佛山市第一人民醫(yī)院,,4. 腦脊液引流Level Ⅲ：腦室外引流系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)性引流較間斷引流能更加有效地降低顱內(nèi)壓負(fù)荷。對(duì)于初始GCS<

14、;6的TBI患者，可以考慮傷后12h內(nèi)開(kāi)始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。5. 呼吸治療Level ⅡB：不推薦實(shí)施長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣（PaCO2小于25mmHg）。6. 麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜Level ⅡB：使用巴比妥類(lèi)藥物誘發(fā)爆發(fā)抑制（EEG表現(xiàn)）從而達(dá)到預(yù)防顱內(nèi)壓增高的發(fā)生是不受推薦的；對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)藥物以及外科治療無(wú)效的顱內(nèi)壓增高，推薦使用大劑量巴比妥類(lèi)藥物，但是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是前提；盡管丙泊酚推薦

15、用于控制顱內(nèi)壓，但是并不推薦用于改善死亡率以及6個(gè)月的結(jié)局。大劑量使用時(shí)需要小心，因?yàn)闃O易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。7. 激素Level Ⅰ：激素不推薦用于改善預(yù)后以及降低ICP。對(duì)于嚴(yán)重TBI，大劑量甲強(qiáng)龍與高死亡率有關(guān)，因而禁忌使用。8. 營(yíng)養(yǎng)Level ⅡA：由于可以降低死亡率，推薦應(yīng)該在患者傷后至少第5天、最多在第7天達(dá)到基本熱量需求。Level ⅡB：經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)推薦用于降低V

16、AP的發(fā)生。,佛山市第一人民醫(yī)院,,9.  感染預(yù)防Level ⅡA：當(dāng)總體的收益是大于氣管切開(kāi)本身的并發(fā)癥時(shí)，推薦早期氣管切開(kāi)，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。但是并沒(méi)有證據(jù)證實(shí)早期氣管切開(kāi)可以降低死亡率或者醫(yī)院內(nèi)肺炎。使用聚乙烯吡咯酮碘進(jìn)行口腔護(hù)理也是不推薦的，發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)增高。Level Ⅲ：腦室外引流時(shí)，可以考慮使用抗生素浸漬導(dǎo)管，以防導(dǎo)管相關(guān)性感染。10.  深靜脈血栓

17、的預(yù)防Level Ⅲ：低分子肝素或者普通肝素可能可以聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防。但是存在增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。11.   癲癇預(yù)防Level ⅡA：預(yù)防性使用苯妥英鈉或者丙戊酸鈉是不推薦用于預(yù)防晚期創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生；苯妥英鈉推薦用于降低早期創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生（傷后7天），當(dāng)評(píng)估總體收益超過(guò)使用該藥可能的并發(fā)癥后使用。但是早期創(chuàng)傷后癲癇與嚴(yán)重結(jié)局并無(wú)關(guān)系。,佛山市第一人民醫(yī)院,,第二部分：監(jiān)測(cè)

18、12.  顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)Level ⅡB：基于ICP監(jiān)測(cè)處理嚴(yán)重TBI是推薦的，因?yàn)榭梢越档驮簝?nèi)以及2周的傷后死亡率。13.  顱內(nèi)灌注壓的監(jiān)測(cè)Level ⅡB：推薦使用基于指南的CPP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)嚴(yán)重TBI的處理，可以降低2周死亡率。14.  高級(jí)顱腦監(jiān)測(cè)Level Ⅲ：頸靜脈球監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧含量差（avDO2）可以考慮參考用于臨床決策，以降低

19、3、6個(gè)月的死亡率。,佛山市第一人民醫(yī)院,,第三部分：閾值15.  血壓Level Ⅲ：對(duì)于50-69歲，維持收縮壓在100mmHg以上，對(duì)于15-49歲或者超過(guò)70歲的，維持收縮壓在110mmHg以上，可以降低死亡率，改善預(yù)后。16.  顱內(nèi)壓Level ⅡB：ICP大于22mmHg，一定要干預(yù)，因?yàn)槌^(guò)這一臨界值會(huì)增加死亡率。Level Ⅲ：聯(lián)合ICP、臨

20、床癥狀以及顱腦CT以便于指導(dǎo)臨床決策。17.  顱腦灌注壓Level ⅡB：對(duì)于可以達(dá)到良好預(yù)后的CPP臨界值為60-70mmHg。到底是60mmHg還是70mmHg是理想最小值尚不清楚，因?yàn)檫@可能與患者本身自我調(diào)節(jié)狀況有關(guān)。Level Ⅲ：避免激進(jìn)地補(bǔ)液以及血管活性藥物以維持CPP在70mmHg以上，這可能會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。18.  高級(jí)顱腦監(jiān)測(cè)Level Ⅲ