腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后血管損傷所致并發(fā)癥

1、案 例 匯 報(bào)--腹腔鏡下膽囊切除術(shù)血管損傷,,60歲女性急診患者6周前在外院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中有膽管損傷并肝右動(dòng)脈切除目前有嘔吐，精神狀態(tài)改變，直腸溫度104.7°F（40.4℃）實(shí)驗(yàn)室檢查示肝酶升高、白細(xì)胞增多。,病史,問題1,Q：根據(jù)病人的腹盆部檢查，下列哪個(gè)選項(xiàng)是正確的？,圖像1：,腹部橫斷面CT示：肝臟左葉中可見位于膽道系統(tǒng)中的空氣（藍(lán)色箭頭）和肝右后葉的較大的三角形低密度的感染梗死區(qū)域（橙色箭頭

2、）。,圖像2：,腹部橫斷面CT示（位置低于圖1）：膽囊切除術(shù)后的膽囊窩金屬夾影和鄰近的血腫（藍(lán)箭頭），以及提示肝臟梗死后感染的肝右后葉的不均勻低密度三角形區(qū)域（黃箭頭）,圖像3：,腹部MRI序列示：梗死灶合并感染,Q:根據(jù)病人的腹盆部檢查，哪個(gè)選項(xiàng)是正確的？A.孤立性肝右動(dòng)脈損傷所對(duì)應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)梗死灶B.門脈損傷是膽囊切除術(shù)中最容易損傷的血管C.膽囊切除術(shù)中的膽管損傷會(huì)增加血管損傷的發(fā)病率D.門靜脈血栓形成是膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)

3、癥,問題1,Q:根據(jù)病人的腹盆部CT，下列哪個(gè)選項(xiàng)是正確的？A.孤立性肝右動(dòng)脈損傷所對(duì)應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)梗死灶 在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中，肝右動(dòng)脈是最容易損傷的血管結(jié)構(gòu)。 肝右動(dòng)脈的損傷不常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在大多數(shù)患者中仍不被重視B.門脈損傷是膽囊切除術(shù)中最容易損傷的血管 膽囊切除術(shù)中門靜脈損傷是第二常見的血管損傷C.膽囊切除術(shù)中的膽管損傷會(huì)增加血管損傷的發(fā)病率 據(jù)報(bào)道，膽管損傷會(huì)增加血管損傷的幾率D.門靜脈

4、血栓形成是膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥 門靜脈血栓形成是一種罕見的膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥,問題1解釋,問題2,Q：根據(jù)患者的癥狀、膽囊切除術(shù)后和CT圖像, 患者最可能是哪種并發(fā)癥,圖像4：,腹部橫斷面CT示（位置低于圖1）：膽囊切除術(shù)后的膽囊窩金屬夾影和鄰近的血腫（藍(lán)箭頭），以及提示肝臟梗死后感染的右葉后段的不均勻低密度三角形區(qū)域（黃箭頭）,圖像5：,冠狀CT圖像示：膽管修復(fù)及膽總管空腸吻合術(shù)（黃色箭頭）,圖像6：,腹部橫斷位

5、CT示（略低于圖2）：肝臟右后葉不均勻低密度區(qū)內(nèi)可見小氣體影（藍(lán)箭頭），門靜脈分支到此區(qū)域突然變細(xì)至完全阻塞（黃箭頭）。這些表現(xiàn)提示梗塞灶由血管閉塞所致，氣體由感染所致。,Q:根據(jù)患者的癥狀、膽囊切除術(shù)后和CT圖像， 患者最可能是哪種并發(fā)癥?A. 肝右動(dòng)脈斷裂B. 腸穿孔C. 門靜脈血栓形成D. 肝梗死與肝膿腫形成,問題2,Q:根據(jù)患者的癥狀、膽囊切除術(shù)后和CT圖像， 患者最可能是哪種并發(fā)癥?A.肝右動(dòng)脈斷裂

6、 雙重血供保護(hù)肝臟免受梗死，患者肝酶升高且梗死灶位于肝右葉。肝動(dòng)脈 損傷， 結(jié)合后續(xù)CT圖像上呈現(xiàn)的門靜脈血栓形成，說明肝臟局灶性梗死B.腸穿孔 CT圖像并無腸穿孔征象C.門靜脈血栓形成 門靜脈血栓形成是另一個(gè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥D.肝梗死與肝膿腫形成 肝右葉內(nèi)可見低密度的氣體影、壞死灶，結(jié)合發(fā)熱和白細(xì)胞增多， 提示嚴(yán)重感染合并肝梗死/膿腫形成,問題2解釋,Q:下列哪個(gè)橫斷面圖像提示門靜脈血栓形

7、成A. 門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)完全不顯影B. 血栓強(qiáng)化C. 門靜脈海綿樣變性D. 門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)部分顯影,問題3,Q:下列哪個(gè)橫斷面圖像提示門靜脈血栓形成?A.門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)完全不顯影D.門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)部分顯影 門靜脈及其分支的完全或部分顯影是橫斷面上尋找血栓的主要依據(jù)B.血栓強(qiáng)化 血栓強(qiáng)化通常是癌癥的一部分（最常見于肝癌）C.門靜脈海綿樣變性 當(dāng)血栓形成，門靜脈無法再通時(shí)，分支靜脈將會(huì)迂

8、曲擴(kuò)張,問題3解釋,診斷：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后伴發(fā)膽管損傷、靜脈血栓 形成、肝右動(dòng)脈損傷導(dǎo)致肝臟梗死，并繼發(fā)嚴(yán)重 感染/膿腫形成鑒別診斷： 膽囊切除術(shù)后僅肝右動(dòng)脈損傷 肝實(shí)質(zhì)撕裂傷 癌癥的肝轉(zhuǎn)移,病例要點(diǎn)：肝右動(dòng)脈損傷可能發(fā)生在膽囊切除術(shù)中肝右動(dòng)脈被誤認(rèn)為是膽囊動(dòng)脈或不小心被夾閉；門靜脈血栓是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后的一種罕見而嚴(yán)重的

9、并發(fā)癥；肝右動(dòng)脈截?cái)嗪烷T靜脈血栓形成可導(dǎo)致肝壞死或膿腫形成；門靜脈血栓可以由腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的氣腹所致，氣腹可增加腹內(nèi)壓，且減緩血流。,血管損傷是最常見的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥。肝右動(dòng)脈是最常見的受損血管結(jié)構(gòu)，其次是門靜脈系統(tǒng)。其它并發(fā)癥包括膽管損傷、出血、腸損傷。這些并發(fā)癥常常繼發(fā)于腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)限制。吹氣的二氧化碳進(jìn)入腹腔內(nèi)也會(huì)有一些潛在并發(fā)癥，例如氣體栓塞、室性心律失常、酸中毒時(shí)碳酸產(chǎn)生過多。門靜脈血栓形成(PV

10、T)也是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 尸檢結(jié)果顯示膽囊切除術(shù)后右肝動(dòng)脈截?cái)嗟陌l(fā)生率約為7%，通常單獨(dú)的肝動(dòng)脈損傷并不會(huì)導(dǎo)致肝臟梗死，因?yàn)楦闻K是雙重血供——75%是門靜脈+25%是肝動(dòng)脈。,討 論,膽總管損傷是膽囊切除術(shù)后的另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致膽漏或膽管狹窄，發(fā)生率約為0.5%-0.8%。據(jù)報(bào)道膽管損傷的患者合并血管損傷的幾率也會(huì)增高。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中有肝損傷，尤其是主要分支損傷時(shí)，PVT的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增