asa成分輸血指南

1、ASA成分輸血指南,血液保護(hù)（Blood conservation）,小心地保護(hù)和保存血液防止其丟失、破壞和傳染有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源減少同種輸血傳播疾病及并發(fā)癥,輸血的嚴(yán)峻形勢(shì),WHO報(bào)道：每年有1300萬單位（每單位450ml）以上的血液沒有檢測(cè)所有傳染病毒；世界上有數(shù)億人得不到安全可靠的血液。 ※ ※

2、 ※ 艾滋病向東方蔓延,我國輸血形勢(shì)亮起紅燈,器官移植增加，老年腫瘤手術(shù)增多我國年用血量上升至1600噸血源面臨短缺和感染不必要輸血達(dá)25%~50%,我國是人口大國、肝炎大國,乙肝表面抗原（HBsAg）陽性 1.2億人一些特殊人群HCV攜帶者 70%慢性肝炎、肝硬化、肝癌 3000萬人每年死于原發(fā)性肝癌

3、 13萬人每年此項(xiàng)醫(yī)療費(fèi) RMB 300~500億90%的HCV通過輸血傳染 ，丙肝慢性率達(dá)81.78%,傳染病篩選,姓名：董 X X 男 四歲（先心病VSD） HBsAg 陽性 抗HAV-IgM 陰性 HBsAb 陰性

4、 抗HCV-IgG 陰性 HBeAg 陽性 抗HDV-IgG HBeAb 陰性 抗HIV 陰性 HBcAb 陽性 RPR

5、 陰性 a--FP CEA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,傳染病篩選,姓名：熊 X X 女 九歲（先心病F3+PDA） HBsAg 陰性 抗HAV-IgM 陰性 HBsAb 陽性

6、 抗HCV-IgG 陽性 HBeAg 陰性 抗HDV-IgG HBeAb 陰性 抗HIV 陰性 HBcAb 陰性 RPR 陰性 a--F

7、P CEA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2000年艾滋病日主題： ——預(yù)防艾滋病，男人責(zé)無旁貸,北京經(jīng)濟(jì)報(bào)：2000年 我國HIV感染 60~100萬人；耗資4600~7700億人民幣。男∶女＝5.2∶1，大部分在農(nóng)村。艾滋病人1111例，死亡584例。專家預(yù)測(cè)：到2010年，中國感染HIV的人數(shù)可達(dá)到1000萬；60~90%靜脈吸毒者同時(shí)感染HCV 、HIV的機(jī)會(huì)很大；

8、5~10% HIV感染來自輸血。,關(guān)注婦女 抗擊艾滋 ——2004年12月1日世界艾滋病日,中國感染HIV84萬艾滋病人22萬已死亡10萬HIV傳染途徑吸毒（44%）—輸血（34%）—性亂（33%）— 同性戀（11.1%）—母嬰直接傳染,可怕的吸毒人群,吸毒人數(shù) 2001年新發(fā)現(xiàn) 400萬靜脈注射毒品比例上升，占HIV傳播72.1%共用注射器比例上升每年耗

9、資 2000億,性病是傳播AIDS的溫床,性病人數(shù) 600萬促進(jìn)AIDS傳播的性病每年上升20~30%1999年比1998年增加84萬例（32.4%）性亂人數(shù)有增無減，使用避孕套比例低同性戀者活躍并處于地下狀態(tài),輸血傳播的病原體,已知病原體（10種）：細(xì)菌梅毒螺旋體瘧原蟲人免疫缺陷病毒（HIV-Ⅰ，HIV- Ⅱ ）人類嗜淋巴病毒（HTLV- Ⅰ， HTLV- Ⅱ

10、）,輸血傳播的病原體,已知病原體（10種）：6. 乙肝病毒（HBV）7. 丙肝病毒（HCV）8. 丁肝病毒（HDV）9. 甲肝病毒（HAV）10.巨細(xì)胞病毒（CMV）,輸血傳播的病原體,新發(fā)現(xiàn)病原體（6種）：戊肝病毒（HEV）己肝病毒（HGV）微B19病毒（ParvoB19）人皰疹病毒（HHV-6，HHV-8）TT病毒（TTV）變異型克雅?。╲CJD，又稱瘋牛病BES）SARS病毒？西尼羅河病毒？,瘋牛病人的現(xiàn)狀

11、 （2004）,英國 151 例法國 8 例意大利、愛爾蘭、加拿大、美國 各 1 例共發(fā)現(xiàn)

12、 163 例,肝炎病毒與HIV的傳播途徑,HBV HCV HIVS- skin contact S S S S- sexual contact

13、 S S S S- sharing needle S S ST- transfusion T T TU- unsexual

14、 unknown UV- vertical V V V窗口期（天） 56 82 22,應(yīng)用核酸擴(kuò)增技術(shù)（P

15、CR） 使HBV窗口期從56天縮短至33天，使HCV從82天縮短至20天，HIV從22天縮短至11天輸血安全不能保證 ①窗口期存在②病毒的基因變異 ③ 獻(xiàn)血員中無血清轉(zhuǎn)化現(xiàn)象（無抗體產(chǎn)生） ④實(shí)驗(yàn)室誤差等由于窗口期和漏檢率的存在，我國絕對(duì)安全血液只占輸血的40%左右,輸血安全不能保證輸血形式依然嚴(yán)峻,重癥

16、監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,開放組 限制組p 值(n=420)(n=418) RBCs 5.2 ± 4.9 2.5 ± 3.8 <0.01 Hemoglobin (g/L)107 ± 7.384.6 ± 7.2 <0.01 風(fēng)險(xiǎn)逃避率 0% 33%

17、 <0.01,,,,輸血與Hb,全血與血液制品感染的危險(xiǎn)性,無病毒傳播危險(xiǎn)人白蛋白血漿蛋白穩(wěn)定溶液多價(jià)或特殊γ球蛋白單純提純的凝血因子,全血與血液制品感染的危險(xiǎn)性,中度危險(xiǎn)濃縮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿單人份濃縮血小板,全血與血液制品感染的危險(xiǎn)性,高度危險(xiǎn)多人份濃縮血小板冷沉淀纖維蛋白原其它（凝血酶原，Ⅶ因子，抗血友病β）,輸血的其他危險(xiǎn),免疫功能下降增加院內(nèi)感染導(dǎo)致器官衰竭如輸血相關(guān)性

18、急性肺損傷（TRALI）促進(jìn)癌癥轉(zhuǎn)移,輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury威脅生命的輸血并發(fā)癥，死亡率5%~25%發(fā)作快，在輸血6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫呼吸淺快，作功增加及紫紺有明顯低氧血癥PaO2/FiO2＜300mmHg胸片：肺水腫心功能正常,輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）,Transfusion-related acute lung injur

19、y,,輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,,輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,血液制品是特殊“藥品”,當(dāng)HB降低時(shí)，輸用紅細(xì)胞增加氧運(yùn)輸、利用改善凝血狀態(tài)血液不是“補(bǔ)品”，反對(duì)輸“營養(yǎng)血”，“保險(xiǎn)血”和“人情血”反對(duì)輸?shù)健凹t光滿面”,血液保護(hù)目的,少出血，不輸血，少輸血和自體輸血

20、科學(xué)用血，安全用血和成分輸血嚴(yán)格掌握輸血指征怎樣才能知道確切的HB？ 床旁監(jiān)測(cè)（point of care）尤顯重要 快 ！ 準(zhǔn) ！ 簡(jiǎn) ！,輸血指征與Hct,輸血指征 是血液保護(hù)的核心，Hct (Hb)

21、 是輸血指征的眼睛，該輸?shù)难?一點(diǎn)不含糊，不該輸?shù)难?一點(diǎn)要?jiǎng)褡?,急性等容貧血,CaO2↓,Hct↓,CO↑ SvO2 ↓ P50↑,血管阻力↓ 粘稠度↓ 紅細(xì)胞聚集↓,DO2↑,活化微循環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,Acute normovolemic hemodilution：State of the art—Henny C.P.,輸血指征尚有爭(zhēng)議,

22、過去認(rèn)為Hb 100g/L，Hct 30% (10/30規(guī)則)。 現(xiàn)在認(rèn)為Hb 100 g/L不盡合理： 1.關(guān)鍵是維持足夠血容量； 2.人的攜O2能力是O2量的四倍。拒絕輸者Hb<70g/L的死亡率為0.5~1.5%， Hb<50g/L的死亡率達(dá)40%。,循證醫(yī)學(xué)的概念體系（evidence-based transfus

23、ion medicine）,患者選擇與態(tài)度,,,,,,,,,,,,醫(yī)生的臨床知識(shí)和判斷,社會(huì)/衛(wèi)生保健問題,構(gòu)建明確的臨床問題,研究/科學(xué)證據(jù),病人臨床狀況與環(huán)境,臨床轉(zhuǎn)歸,臨床決策,,,,圖1 循證醫(yī)學(xué)的三維金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301）,,害>利,利>害,血紅蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100

24、110 120 130 140,,,在此范圍病人因素決定輸血閾值,短期內(nèi)能恢復(fù),氧運(yùn)輸受其它因素?fù)p害,,,為什么不輸?,為什么輸?,紅細(xì)胞輸血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,輸血指征（transfusion trigger）,輸血指征是血液保護(hù)的核心。我國輸血規(guī)范：Hb 70g/L美國國立衛(wèi)生研究所70g

25、/L。美國血庫協(xié)會(huì) 80g/L。Herbert （1999）：低危 70~90g/L 高危100~120g/L,ASA成分輸血指南,紅細(xì)胞 一般用于Hb1.5倍對(duì)照組 血小板 一般用于血小板計(jì)數(shù)<50×109 /L ，很少

26、 超過100 ×109 /L 冷沉淀物 一般用于出血和纖維蛋白原<800㎎/L及 血管性血友病出血對(duì)去氨加壓素?zé)o效者 １９9６年３ 月ASA制定,血液安全從我做起——2000年“世界衛(wèi)生日”主題,三大戰(zhàn)備：從低危獻(xiàn)血者中采血嚴(yán)格篩查血液臨床合理用血,臨床輸

27、血規(guī)范——衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2000) 184號(hào)文件,1998年10月1號(hào)實(shí)施獻(xiàn)血法 無償獻(xiàn)血率由22%提高至91.3%（2004年）血液保護(hù)觀念與輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有較大提高打擊血頭、血霸和非法采血漿增加全面檢測(cè)病毒的設(shè)備和經(jīng)費(fèi)提倡科學(xué)用血、節(jié)約用血措施,血液保護(hù)ABC,A：自身輸血 AutotransfusionB：血液麻醉 Blood anaesthesiaC：控制

28、性低壓 Controlled hypotension,A：自身輸血,血液稀釋： 1）輸入血漿代用品或晶體液 2）大容量血液稀釋（HVH） 3）急性等容量血液稀釋（ANH）血液回收 1）簡(jiǎn)單回收系統(tǒng) 2）“洗血球機(jī)”系統(tǒng)（cell saver）,急性等容貧血,CaO2↓,Hct↓,CO↑ SvO2 ↓ EXO2↑,血管阻力↓ 粘稠度↓ 紅細(xì)胞聚集↓,DO2↑,活化微循環(huán)

29、,,,,,,,,,,,,,,,,急性等容量血液稀釋（ANH）,紅細(xì)胞回收系統(tǒng)（cell saver）,B：血液麻醉,預(yù)防性使用抗纖溶藥 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸，6-氨基己酸等凝血酶抑制劑：肝素 只用于體外循環(huán)心血管手術(shù)可逆性血小板抑制劑或血小板受體抑制劑 雙嘧達(dá)莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等,大型手術(shù)對(duì)血液及重要器官的損傷,C：控制性低血壓,全身麻醉硬膜外麻醉+“淺”全麻血

30、管擴(kuò)張藥 硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平等,血液保護(hù)ABC,A B C,自體輸血,控制性降壓,血液麻醉,,,足夠深度麻醉,血液回收,血液稀釋,硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛,纖溶酶抑制劑,,,,,,診斷性失血——血液保護(hù)遺忘的角落,入院各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：抽血10~20mlICU檢查抽血 40~65ml/人右心導(dǎo)

31、管檢查抽血 20~30ml介入治療失血：PTCA，冠脈支架，冠脈 造影等動(dòng)靜脈穿刺失血,如何減少診斷性失血,制定審慎的診斷計(jì)劃，改變頻繁、不必要抽血檢驗(yàn)的指令性行為。檢驗(yàn)微量化。一份血做多份檢驗(yàn)。不要丟棄沖洗導(dǎo)管的“殘血”。認(rèn)真壓迫股動(dòng)脈止血。,手術(shù)室病人的保暖問題,手術(shù)室常保持較低溫度20~230C全麻下病人低溫（<360C）發(fā)生率高達(dá) 50%低溫不良影響：出血，傷口感染，心肌缺血，蘇醒延遲。低溫來源：輸

32、冷液體及血，低溫體外循環(huán)保暖措施：變溫毯，空氣升溫毯等 常溫體外循環(huán)，積極復(fù)溫， 提高室溫24~250C,血液/液體升溫系統(tǒng),,消毒心臟手術(shù)毯,,促紅細(xì)胞生成素（EPO）,生成：缺O(jiān)2刺激腎間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生EPO，擊發(fā)Hb表達(dá)，促使RBC分裂，阻止RBC死亡生理作用：正常EPO 5~30?/L，確保衰老

33、RBC置換，保持O2運(yùn)輸。貧血時(shí)腎O2 ，EPO合成 。重組EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，產(chǎn)生相同重組EPO。注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和網(wǎng)狀細(xì)胞數(shù)量增多。,,,EPO治療方法,EPO與術(shù)前自體輸血結(jié)合，可促進(jìn)骨髓造血；術(shù)前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低同種血需要達(dá)11~53%；每周皮下注用600 ? /K g，與每天注射300 ? /K g同樣安全有效； 口服鐵

34、劑325mg 三次/日，防止RBC缺鐵；口服V c 250~500mg/日，B12100 ? g/Kg/日及葉酸1mg/日，促進(jìn)鐵的吸收。,血液代用品（人造血）,血紅蛋白溶液全氟化學(xué)制劑（PFC）乳劑,血紅蛋白溶液,以過期人血或牛血Hb為原料 如：無基質(zhì)Hb溶液，基因工程Hb， Hb脂質(zhì)丸（ 人工膜Hb）臨時(shí)的O2載體，用于生命維持，無需交叉配型價(jià)格昂貴，有傳播疾病可能，具肝腎毒性

35、血管內(nèi)半衰期短（<24h）,人造血的新途徑（圖）,全氟碳化學(xué)制劑（PFC）乳劑,O2溶解度為血漿20倍無細(xì)胞O2運(yùn)輸載體，攜O2顆粒為RBC 1/70需O2分壓>400mmHg半衰期短（<24h）,組織停留時(shí)間長期盼第二代制劑Perflubron問世,Blood products: when to use them and how to avoid them,“Trasfusion is like

36、 marriage , It should not be entered upon lightly ,unadvisedly or vantonly , or more often than is absolutely necessary.” ----Dr. Beal RW.,Blood conservation

37、 and transfusion practies: Flip sides of the same coin,Blood conservation (first do something)Blood transfusion (first do no harm),血液消毒,輸血傳播性疾病防不勝防，血液消毒可解決利用多種化學(xué)物質(zhì)消除HCV，HIV及表

38、面具有脂肪薄膜的病毒用光化學(xué)劑（補(bǔ)骨脂素）＋ 紫外線B照射去除任何病毒、細(xì)菌和昆蟲,羥乙基淀粉升級(jí)換代——從706代血漿（20/0.91） 萬汶（130/0.4）,從低分子量換代為中分子量從高取代級(jí)換代為中取代級(jí),,羥乙基淀粉升級(jí)換代的要求,從低（高）分子量走向中分子量（130,000~200,000 D）從高取代級(jí)走向低取代級(jí)（0.5）從長消除半衰期走向短消除半衰期（ > 12h）從無減少毛細(xì)血管

39、滲漏走向能防止毛細(xì)血管滲漏從高過敏反應(yīng)走向低過敏反應(yīng)大量輸用（ > 1000ml ）不影響凝血和交叉配型,706代血漿與賀斯的比較,706 賀斯分子量 20,000 D 200,000 D取代級(jí) 0.9

40、1 0.5擴(kuò)容時(shí)間（效力） 30h 3~4h消除半衰期 >20天 >12h過敏反應(yīng) 較高 罕見減少毛

41、細(xì)血管滲漏 無作用 有作用劑量 <1000ml/日 20~36ml/Kg/日,,,,血漿代用品發(fā)展歷史,早期明膠 1915早期右旋糖苷 1945佳樂施

42、（血定安） 1965 B.Braun706代血漿（HES 20/0.91） 1970 國產(chǎn) 海脈素（血代） 1972 HoechstPlasmasteril（HES 450/0.7）1978 Fresenius

43、 賀斯（HAES 200/0.5） 1982 FreseniusHemohes（HES 200/0.5） 1995 B.BraunVoluven （HES 130/0.4） 2000 Fresenius,血液保護(hù)工程(1),全民教育輸血指征組織氧合/貧血耐受血液檢測(cè)無償獻(xiàn)血,血液稀釋止血與

44、凝血血液回收成分輸血血液麻醉,血液保護(hù)工程(2),膠體/晶體液外科止血促紅胞生成素/鐵微創(chuàng)外科,局部止血血液消毒法律與倫理問題,小 結(jié),限制性輸血比開放性輸血好輸紅細(xì)胞比全血好輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好輸晶體液/膠體液比單純晶體液好羥乙基淀粉擴(kuò)容比白蛋白擴(kuò)容好急性創(chuàng)傷病人延遲性液體復(fù)蘇比快速補(bǔ)液好容量復(fù)蘇最好監(jiān)測(cè)組織氧合（ PμO2 ）,“Transfuse last ” is a “Best p