ersescmid指南解讀課件

1、2011年ERS/ESCMID《成人下呼吸道感染治療指南》解讀,MAP Number: L.CN.GM.12.2012.0390,背景簡介,本指南用于指導(dǎo)成人下呼吸道感染患者的處理依據(jù)循證經(jīng)驗，對診療過程中常見問題給予治療建議,下呼吸道感染（LRTIs）,一種急性病癥（發(fā)病時間≤21天），通常以咳嗽為主癥，同時伴見至少一種其它下呼吸道感染癥狀（咳痰、呼吸困難、喘鳴或胸部不適/疼痛）且無其它不同解釋（例如，鼻竇炎或哮喘）。包括： 急

2、性支氣管炎 急性起病.無慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他癥狀或臨床癥狀，沒有其他疾病，如鼻竇炎或哮喘 流行性感冒 急性起病，發(fā)熱，伴有一種或幾種以下癥狀，如頭痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉腫痛 疑似CAP 急性起病，咳嗽，至少一處新發(fā)肺部病灶，發(fā)熱4天以上，呼吸困難/呼吸增快，無其他病因 確診CAP 上述表現(xiàn)，并為胸部X線檢查顯示肺部新發(fā)病灶所支持，老年患者肺部病灶沒有其他病因 AECOP

3、D COPD的常見癥狀加重，與基線相比，呼吸困難、咳嗽、吐痰頻率增加，如果胸部X線檢查，肺部新發(fā)病灶，支持發(fā)生感染，則可診斷為CAP 急性支氣管擴張 支氣管擴張的常見癥狀加重，與基線相比，呼吸困難、咳嗽、吐痰頻率增加，如果胸部X線檢查，肺部新發(fā)病灶，支持發(fā)生感染，則可診斷為CAP。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,LRT

4、Is：院外處理,LRTIs泛指一組病種，不同下呼吸道疾病間存在很大重疊，對所有患者都進行一整套的診斷檢查既不可行、又不經(jīng)濟。因此，經(jīng)驗而實用的治療是非常有必要的。如何對肺炎和其它呼吸道感染進行鑒別診斷？“如患者出現(xiàn)一項下述癥狀和體征，應(yīng)考慮可疑肺炎診斷：新發(fā)局灶性胸部體征、呼吸困難、呼吸急促、脈搏>100 或發(fā)熱時間>4天。對于可疑肺炎患者，應(yīng)測CRP。如當(dāng)前CRP濃度24 h，那么患肺炎的可能性極低；但如CRP濃度&

5、gt;100 mg/L，即有可能是肺炎”。如完成CRP檢查后，仍無法確診，則應(yīng)考慮進行胸部X-線檢查，以證實或否定診斷[B1] 。初級保健醫(yī)生是否應(yīng)完成可能微生物學(xué)病因檢查？“不建議進行諸如培養(yǎng)和革蘭氏染色等微生物學(xué)檢查”[B1]?！安唤ㄗh在初級醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)進行細菌性病原體生物標(biāo)記物評價”[A1],Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–2

6、4,應(yīng)對急性咳嗽癥狀進行治療嗎？“初級醫(yī)療保健機構(gòu)中，不應(yīng)對急性LRTI患者進行鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、化痰藥、抗組胺藥、霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑處方治療”[A1] [151–153]。什么情況下，可考慮對LRTI患者進行抗生素治療？對肺炎疑似或確診患者，應(yīng)給予抗生素處方治療（參見如何對肺炎和其它呼吸道感染進行鑒別診斷）[C1]。對于LRTI合并嚴(yán)重合并癥患者，應(yīng)考慮給予抗生素治療，例如： 1. 經(jīng)過選擇的COPD急性加

7、重患者；（參見以下內(nèi)容） 2. 心力衰竭； 3. 胰島素依賴性糖尿病 4. 嚴(yán)重神經(jīng)性疾?。ㄗ渲械龋┞宰枞苑尾〖毙约又仄诘目股刂委熤刚饔心男?？“對于伴見所有下述3項癥狀的COPD急性加重患者，應(yīng)給予抗生素治療：呼吸困難加重、痰量和膿痰增加。另外，對于嚴(yán)重COPD急性加重患者，應(yīng)考慮給予抗生素治療”[C1]。,LRTIs：院外處理,Woodhead M. et al.Clin Microbio

8、l Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心動過速、低血壓、意識模糊),抗菌治療無效患者,老年患者存在相關(guān)合并癥(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝腎疾患、惡性疾病),疑似肺栓塞患者,疑似惡性肺部疾患,,,,,,社區(qū)下呼吸道感染患者院外治療失敗需考慮轉(zhuǎn)入院內(nèi)治療,Woodhead M. et al.Clin Microbio

9、l Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,LRTIs：院內(nèi)處理,“住院決策仍是一種臨床決策。但應(yīng)采用客觀危險評價工具對這一決策進行驗證?！?CRB-65因其簡單而成為最實用的工具。對于符合≥1項CRB-65標(biāo)準(zhǔn)（但年齡≥65是唯一必須滿足的標(biāo)準(zhǔn)），應(yīng)認(rèn)真考慮入院治療[A3 ]雖然生物標(biāo)記物（例如，CRP或降鈣素原）極有可能改善疾病嚴(yán)重程度評價，但仍不足以用于入院決策評價[A3] “有檢查結(jié)果提示急性

10、呼吸衰竭、嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，放射學(xué)顯示浸潤灶擴散，以及嚴(yán)重失代償性合并癥時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU或監(jiān)護病房”[A3]。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,臨床常用評分標(biāo)準(zhǔn),1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:3

11、77-382.,社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施,PSI評分系統(tǒng),肺炎嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I 和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV 和 V 必須住院治療,IDSA/ATS Guidelines fo

12、r CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2):S27,,該評分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強評分系統(tǒng)包含20個變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受限,CURB-65評分系統(tǒng),患者評分0-1分，死亡率2死亡風(fēng)險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 >7 mmol/lR-呼吸頻率≥30/min

13、B-血壓 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年齡 ≥65 歲,組 1死亡率低 (1.5%),組2死亡率居中 (9.2%),組 3死亡率高 (22%),家庭治療,考慮住院治療，可選擇短期住院、門診隨訪,以重癥肺炎入院治療，若評分 ≥4應(yīng)考慮入住ICU,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,,*對人、地點、時間的認(rèn)知障礙,CAP病原學(xué)檢查：美國觀點,是否常

14、規(guī)作病原學(xué)檢查存在爭議支持意見恰當(dāng)?shù)目股刂委熌軠p少死亡率減緩細菌耐藥趨勢反對意見病原學(xué)檢出陽性率低(肺鏈,流感嗜血桿菌為苛養(yǎng)菌)需要花費一定時間和增加臨床費用IDSA-ATS指南建議作病原學(xué)檢查的妥協(xié)性意見1檢測結(jié)果可能有助于改變抗生素處方可預(yù)見檢出率較高時,1.Mandell, LA, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S27–72,ERS：住院CAP的微生

15、物學(xué)診斷,痰培養(yǎng)：應(yīng)考慮在正確操作流程下進行膿痰標(biāo)本細菌種類培養(yǎng)，涂片革蘭氏染色鏡檢，以對種類鑒別和抗生素敏感性試驗結(jié)果進行驗證[B3]血培養(yǎng)在社區(qū)獲得性肺炎診斷中的價值？“所有需入院的CAP患者都應(yīng)完成兩組血培養(yǎng)”[A3]。在肺炎實驗室診斷方面，還有哪些有創(chuàng)常規(guī)無菌標(biāo)本采集技術(shù)是有效的？ （a）胸腔穿刺：如CAP住院患者出現(xiàn)明顯（由收治醫(yī)生判斷）胸腔積液，則應(yīng)完成診斷性胸腔穿刺檢查[A3]。 （b) TNA：鑒于該

16、項檢查固有的可能不良反應(yīng)，只有在個體化基礎(chǔ)上，對部分有局部浸潤、且創(chuàng)傷較小措施無法確診的嚴(yán)重患者，方可考慮進行TNA[A3]。 （c）PSB和BAL以及氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)（quantitative endotracheal aspirates，QEA）：BAL應(yīng)作為不吸收肺炎的首選檢查[A3]。 “對于氣管插管及選定的非氣管插管患者，如氣體交換狀態(tài)允許，可考慮進行下呼吸道支氣管鏡采樣”[A3]。,Woodhea

17、d M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,非培養(yǎng)診斷技術(shù),抗原試驗在社區(qū)獲得性肺炎診斷中有哪些作用？ “應(yīng)對所有因病情嚴(yán)重而入院治療的患者進行肺炎鏈球菌免疫層析尿抗原試驗。另外，對于有肺炎旁積液患者，獲取胸腔積液標(biāo)本時亦應(yīng)考慮進行抗原試驗”[A3]。 “應(yīng)對因病情嚴(yán)重而入院治療的患者及有臨床或流行病學(xué)上可疑感染的其他患者，進行嗜肺

18、性軍團桿菌血清1型菌株尿抗原檢測[A3]。嗜肺性軍團桿菌血清1型尿抗原檢測是確定或排除感染的最快方法。如檢驗結(jié)果陰性，則不太可能感染軍團桿菌病，但不能排除軍團菌感染”[A3] 。血清學(xué)試驗檢查在肺炎診斷中有哪些作用？ “與用于個體化患者常規(guī)處理相比，肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團桿菌屬感染血清學(xué)檢查在流行病學(xué)研究中更為有用。在個體化患者處理中（例如，β-內(nèi)酰胺類治療無效患者），如考慮到不典型病原體診斷，則不應(yīng)將血清學(xué)檢查

19、作為唯一的常規(guī)診斷檢查項目[A3]。IgM抗體檢測聯(lián)合PCR可能是最敏感的方法”[A3] 。擴增試驗對LRTI診斷有用嗎？ “如能夠開展該項檢查，那么應(yīng)用定量分子檢驗法對痰、血標(biāo)本進行肺炎鏈球菌檢測對剛開始接受抗生素治療的CAP患者是有價值的，同時亦是一種有效的疾病嚴(yán)重程度評估工具。冬季可考慮采用分子檢驗法進行流感和呼吸道合胞病毒檢測，而在指定非典型病原體檢測方面，本試驗作用確切，可快速獲得結(jié)果，對治療有意義”,Woodh

20、ead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,ERS：常用抗菌藥物評價,雖然目前已在歐洲發(fā)現(xiàn)CA-MRSA，但仍難以確定其作用；考慮到抑制毒素產(chǎn)生有可能改善治療結(jié)果，所以萬古霉素單藥并不是CA-MRSA肺炎的最佳治療方案；目前建議的最佳方案為殺菌劑與毒素抑制劑的聯(lián)合方案，如克林霉素或利奈唑胺。,其它,Woodhead M. et al.Clin Mic

21、robiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,治療成人CAP期間或之后出現(xiàn)氟喹諾酮類耐藥肺炎鏈球菌,肺炎球菌莢膜多糖-蛋白為氟喹諾酮類藥物在體內(nèi)突變菌株耐藥奠定基礎(chǔ)；發(fā)生在治療期間或治療后突變（10株左氧，1株環(huán)丙，1株先左氧后環(huán)丙）免疫功能低下；可能存在較大風(fēng)險（缺乏減少細菌定值的免疫反應(yīng)，病原體聚集）有肺疾病患者之前健康患者在過去4個月使用氟喹諾酮類（左氧氟沙星）治療的患者應(yīng)盡量避免單

22、獨使用氟喹諾酮類藥物當(dāng)明確為肺炎球菌，且左氧氟沙星對其MICs≥1μg/ml感染的嚴(yán)重患者應(yīng)避免使用左氧氟沙星，應(yīng)聯(lián)合用藥治療感染。,Anderson KB et al. Clin Infect Dis. 2003;37(3):376-81Austrian R. J Antimicrob Chemother. 1986 ;18 :35-45De la Campa A et al. Antimicrob Agents Chemoth

23、er. 2003 ;47(4):1419-22 Davidson R et al. N Engl J Med. 2002 Mar 7;346(10):747-50,氟喹諾酮類耐藥肺炎球菌感染對耐藥性的影響,一般而言，氟喹諾酮類藥物的耐藥性較低。然而，在某些地方有上升趨勢；多數(shù)情況下，第一步突變（單parC突變菌株）是未知的左氧氟沙星治療“敏感”或耐藥菌株感染所致的CAP具有好的臨床反應(yīng)率，治療RTIs偶爾失敗和治療期間產(chǎn)生耐藥菌株

24、；老年患者和不正確的藥物劑量是產(chǎn)生耐藥的主要原因；新一代氟喹諾酮類具有好的臨床結(jié)果和經(jīng)濟學(xué)特點。如果為避免耐藥性，那么如何選擇最有效的氟喹諾酮類藥物是至關(guān)重要的。,Anderson KB et al. Clin Infect Dis. 2003;37(3):376-81Austrian R. J Antimicrob Chemother. 1986 ;18 :35-45De la Campa A et al. Antimicro

25、b Agents Chemother. 2003 ;47(4):1419-22 Davidson R et al. N Engl J Med. 2002 Mar 7;346(10):747-50,社區(qū)下呼吸道感染規(guī)范治療中需要考慮的幾個問題,ERS/ESCMID為LRTIs規(guī)范化診治提供又一參考,病原學(xué)診斷：更積極的態(tài)度，傳統(tǒng)技術(shù)和新技術(shù)（非培養(yǎng)）技術(shù)的同等重視；治療地點選擇：強調(diào)CURB-65評估及其作用，又考慮到其他因素或指

26、標(biāo)；抗菌藥物：作出了恰當(dāng)?shù)脑u價，與過去比較，更多地接受了呼吸喹諾酮（過去多列為次選），也對其應(yīng)用指征有明確表述。,住院CAP患者治療推薦意見---2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,備注：a ：可應(yīng)用相同藥物序貫治療b ：新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素優(yōu)先于紅霉素c ：氟喹諾酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Supp

27、l. 6): 1–24,住院重度CAP患者(ICU)治療推薦意見--2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,備注：a ：新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素優(yōu)先于紅霉素b ：頭孢他啶必須聯(lián)合青霉素以覆蓋肺炎鏈球菌c ：如經(jīng)驗治療，左氧氟沙星750mg/24h或500mg bid才能有效覆蓋革蘭氏陽性致病菌,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6):

28、1–24,吸入性肺炎患者治療推薦意見---2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,CAPNETZ 研究中抗生素選擇與臨床預(yù)后的關(guān)系,一項觀察性研究 ，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對住院CAP患者的治療效果，觀察兩組治療后6個月內(nèi)的總存活率，肺炎相關(guān)死亡率 365例接受莫

29、西沙星單藥治療1703例接受β-內(nèi)酰胺類單藥治療, 包括青霉素類 (1188例)頭孢菌素類 (490例)頭孢呋辛（181例） ,頭孢曲松（309例)碳氫酶烯類(25例) β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類,Ewig S, et al. J Infect 2011:62:218-25,CRB-65 評分與抗生素治療6個月后死亡危險指數(shù)關(guān)系,Ewig S, et al. J Infect 2011:62:218-25,CRB

30、-65評分在1-3時，莫西沙星單藥治療的效果優(yōu)于β內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療，且隨著評分增加臨床療效逐漸增加,CAP治療應(yīng)準(zhǔn)確把握治療時機,診斷為CAP后應(yīng)立即開始抗菌治療CAP患者及感染性休克患者，抗菌治療延遲時間不能超過1小時,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,患者發(fā)生急性呼吸衰竭，膿毒血癥或感染性休克時，應(yīng)立即考慮轉(zhuǎn)入ICU進行治療,,

31、CAP治療需選擇恰當(dāng)給藥方式,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,,,依據(jù)臨床特征判斷AECOPD患者是否需抗菌治療---2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,COPD患者出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰(AECOPD 1型)COPD患者出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰中的二項，以膿痰增加為主要表現(xiàn)(AECOPD 2型)

32、COPD患者急性加重，需侵入性或非侵入性機械性通氣不推薦AECOPD 2型(無膿痰患者)及AECOPD 3型(只包含以上三種癥狀中的一種或比上述癥狀輕),Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,AECOPD患者抗菌治療推薦意見---2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,給藥方式的選擇(口服或靜脈)依據(jù)臨床表現(xiàn)及急性發(fā)作的

33、嚴(yán)重程度序貫給藥時，在入院3天患者情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)為口服治療,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,小貼士,依據(jù)責(zé)任病原體推薦的抗菌藥物---2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,Woo

34、dhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,依據(jù)責(zé)任病原體推薦的抗菌藥物---2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》,小 結(jié),社區(qū)下呼吸道感染的診治指南歐美之間諸如對非典型病原體的作用、治療藥物特別是FQs的地位等方面的差異正在縮??；當(dāng)然，在用詞和不少細節(jié)上仍有很多差異。病情評估和選擇治療場所美國推薦PSI時，也在接受CURB-6