痛風臨床診治指南解讀ppt課件

1、強化治療 追求臨床治愈 痛風臨床診療指南解讀,1,背景與流行病學痛風與高尿酸血癥的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則進一步需要探討的問題,提 綱,背景,發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議降尿酸治療的目標與療程存在爭議發(fā)病機制尚未完全清楚,痛風的定義,,持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內、關節(jié)

2、周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關性疾病 Crystal related arthropathies,嘌呤代謝紊亂使

3、 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風,,,,,痛風的發(fā)病機制,痛風

4、－異質性的（heterogenous)疾病,痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血癥 痛風石形成及慢性關節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病

5、 泌尿系統(tǒng)尿酸性結石,,,,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,H

6、N,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病學,亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風 （臺灣1991～1992）痛風發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～ 1.33%（2004年南京）,朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004,5-磷

7、酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉移酶,尿酸的產(chǎn)生,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90％,無高尿酸血癥無痛風,◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎◆尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關,高尿酸

8、血癥≠痛風,◆ 5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 ◆ 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆ 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆ 高尿酸血癥—生化類型 痛風—臨床疾病,12,◆ 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風

9、石病變期,痛風病程分期,急性期,間歇期,慢性期,痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風性關節(jié)炎（Gouty arthritis),15,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。,,飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術（術后3～5天）

10、 放療,17,痛風急性發(fā)作誘因,跖趾關節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘,18,,痛風性關節(jié)炎受累關節(jié),急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,,痛風性關節(jié)炎臨床特點,19,反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形,痛風性關節(jié)炎臨床特點,痛風性

11、腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風性腎病,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風

12、石形成：最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,痛風發(fā)作間歇期與痛風石,其他特點,非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關節(jié)炎患者，存在Heberden’s結節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。

13、,痛風臨床表現(xiàn),輔助檢查,25,血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時也可正常 降至正?？蓽p少關節(jié)炎發(fā)作,輔助檢查,26,量－增多，外觀－白色 細胞數(shù)－增多 結晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,輔助檢查,關節(jié)液檢測,27,X線： B超： 早期正常

14、 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損 骨髓內痛風石沉積,輔助檢查,影像學,29,痛 風,X線檢查,1、急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內炎癥達高峰 3、單關節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復蓋關節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側1MTP關節(jié)發(fā)作 7、單側跗關節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關節(jié)內偏心性腫脹11、線皮質下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶1

15、3、發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標準,臨床診斷標準,31,,綜合性治療,32,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避

16、免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素,2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分,避免應用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、

17、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,增加尿酸排泄的藥物,包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者,代表藥物:苯溴馬隆,用法：成人起始劑量

18、50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁

19、忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常。,為防治尿酸結石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結石溶解。- 尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,堿 化 尿 液,抑制尿酸合成——代表藥物為別嘌呤醇,用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每

20、周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min 禁用 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和

21、明顯血細胞低下者禁用。,治療目標,血尿酸<357umol/l(6mg/dl),41,心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識,HUA治療目標值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖,危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾

22、病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,痛風的治療,遺傳因素——家族易感性 （不可控）環(huán)境因素——生活方式相關 （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療,,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風,治療目的,理想血尿酸值為3

23、00 umol/L以下,45,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療,一般治療,46,急性痛風性關節(jié)炎的治療（1）,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮

24、質激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風性關節(jié)炎的治療（2）,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療 最

25、小有效劑量，1個月—— 6個月,高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶,降尿酸藥物應用指征,滿足以上1個條件即可,急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸藥物,,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成

26、的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進尿酸排泄的藥物,,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸藥物（1）,53,降尿酸藥物（2）,降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎掌握適應征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性,54,安全合理使用降尿酸藥,,,◆ 大量飲水，保持尿量

27、﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液的必要性,,,,,,,,,,,,,,,治療流程,需要進行全國范圍的HUA和痛風的流行病學調查解決發(fā)病率各地不一的問題進一步規(guī)范治療飲食治療的思考何時給予降尿酸治療降尿酸治療的目標與療程,需要進一步討論的問題,總結：強化治療 追求臨床治愈,高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高痛風發(fā)生的主要原因是占體內尿酸來源80%的內源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機