2017-escstemi指南解讀 ppt課件

1、從2017 ESC 新指南看STEMI患者的綜合管理,CN-3592 僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 有效期2019年8月1日,2017 ESC STEMI指南的重要更新,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,ESC：歐洲心臟病學(xué)會；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；

2、Sao2：血氧飽和度；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0”進行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦級別有升有降,Valgimigli M, et al. Eu

3、ropean Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南明確定義首次醫(yī)療接觸 (FMC) 概念,FMC：The time point when the patient is either initially assessed by a physician, paramedic, nurse or other trained EMS personnel wh

4、o can obtain and interpret the ECG, and deliver initial interventions (e.g. defibrillation). FMC can be either in the prehospital setting or upon patient arrival at the hospital (e.g. emergency department). 首次醫(yī)療接觸（FMC）：

5、定義為醫(yī)生、護理人員、護士或其他訓(xùn)練有素的急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）人員對患者進行心電圖檢查和解讀，對患者進行評估并提供初步干預(yù)（如除顫）的時間點。 FMC可以在院前，也可以在患者到達醫(yī)院時（如急診科）。,Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393,Management—including diagnosis an

6、d treatment—of STEMI starts from the point of first medical contact (FMC). STEMI 管理——包括診斷和治療——始于FMC,STEMI：ST段抬高型心肌梗死,對初始診斷的推薦：FMC時盡快12導(dǎo)聯(lián)ECG，最大延遲不超過10min,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:1

7、0.1093/eurheartj/ehx419,,初始診斷推薦,ECG監(jiān)測,,首次醫(yī)療接觸（FMC）時盡快記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG并解讀，目標延遲最長不超過10min,,所有疑似STEMI患者盡快開始有除顫功能的ECG監(jiān)測,,高度懷疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，額外行后胸導(dǎo)聯(lián)ECG（V7-V9）,,發(fā)生下壁心肌梗死的患者應(yīng)考慮額外行右胸導(dǎo)聯(lián)ECG以識別有并發(fā)無右心室心肌梗死,血樣,,急性期盡快采集血樣測定血清標記物，但不應(yīng)因此延遲再灌注

8、治療時間,FMC：首次醫(yī)療接觸；ECG：心電圖,對初始治療的推薦：緩解低氧血癥和癥狀,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,,初始治療推薦,低氧血癥,癥狀,,低氧血癥患者吸氧（SaO2<90%或PaO2<60mmHg）,2012指南SaO2<95%,,,SaO2≥90%的患者不推

9、薦常規(guī)吸氧,,考慮靜脈滴注阿片類藥物緩解疼痛,,嚴重焦慮患者考慮給予中效鎮(zhèn)靜劑（通常使用苯二氮卓類）,SaO2：血氧飽和度；PaO2：血氧分壓,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0”進行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦

10、級別有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南將“STEMI診斷”作為“再灌注策略時鐘”的“0點”,STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted

11、 as presenting ST-segment elevation or equivalent.STEMI診斷：定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當變化。STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock.STEMI診斷是再灌注策略時鐘的0點The decision for choosing reperfusion strategy in pa

12、tients presenting via EMS (out-of-hospital setting) or in a non-PCI centre is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion. EMS（院外）或非PCI中心的患者選擇再灌注策略，應(yīng)基于STEMI診斷到PCI介導(dǎo)的再灌注的估計時間。,Valgimigli

13、M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,缺血時間構(gòu)成及再灌注策略選擇流程圖,,,,,總?cè)毖獣r間,患者延遲,E M S 延遲,系統(tǒng)延遲,FMC: EMS<10’,STEMIdiagnosis,<10’FMC:Non-PC

14、I 中心,<10min,FMC: PCI 中心,直接PCI,再灌注 (導(dǎo)絲通過),≤120 min,>120 min,,,,,,,,,,,到PCI時間?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,<10min,<10min,STEMI

15、診斷,,,STEMI診斷,<60min,<10min,溶栓,再灌注 (大劑量溶栓劑),直接PCI,再灌注 (導(dǎo)絲通過),STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,非PCI 中心,重要更新1：STEMI診斷*作為再灌注策略時鐘的0點 (time 0)重要更新2：STEMI診斷至溶栓時間，從既往指南的30min縮短為10min,,,EMS或非PCI中心診

16、斷STEMI患者的目標時間及再灌注策略選擇,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,,策略時鐘,,ECG：STEMI診斷,,通知 & 轉(zhuǎn)運至PCI中心,,預(yù)計到PCI時間？,,直接PCI策略,,溶栓策略

17、,,推注溶栓劑,,轉(zhuǎn)運至PCI中心,,是否成功再灌注？,,,,是,否,挽救性PCI,,常規(guī)PCI策略,,所有患者溶栓后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至PCI中心（I, A）,,,導(dǎo)絲通過（再灌注）,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0”進行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)

18、選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦級別有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南對直接PCI手術(shù)操作的推薦,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,

19、PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動脈；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù),更新推薦 TOTAL, TASTE,更新推薦 MATRIX,更新推薦 EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT,更新推薦 PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute,MATRIX研究：與股動脈入路相比，橈動脈入路顯著降低

20、ACS患者嚴重出血和心血管事件風(fēng)險,Valgimigli M et al. Lancet. 2015;385:2465-76,MATRIX研究：隨機、多中心、優(yōu)效性試驗，入選8404例ACS患者，隨機分為經(jīng)橈動脈（n=4197）或股動脈（n=4207）入路行冠脈造影和PCI。主要終點：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和凈不良臨床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相關(guān)主要出血）,ACS：急性冠脈綜合征；BARC：出血

21、學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會；HR：風(fēng)險比；CI：置信區(qū)間,TOTAL研究：STEMI直接PCI患者血栓抽吸未能降低主要終點事件，增加了卒中風(fēng)險,主要終點：心血管死亡/再發(fā)MI/心源性休克/NYHA IV級心衰,主要終點事件累積風(fēng)險率,隨訪時間（月）,隨訪時間（月）,卒中累積風(fēng)險率,卒中,108%,僅PCI,,PCI+血栓抽吸,,,PCI+血栓抽吸,,僅PCI,TOTAL研究：入選10,732例STEMI接受直接PCI的患者，隨機分為PCI+常規(guī)手

22、動血栓抽吸組和僅PCI組，隨訪6個月，主要終點為心血管死亡/再發(fā)MI/心源性休克/NYHA IV級心衰的復(fù)合終點。,Jolly SS, et al. N Engl J Med. 2015;372(15):1389-98,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MI：心肌梗死；NYHA：紐約心臟病協(xié)會；HR：風(fēng)險比,,HR 0.99 (0.85-1.15)P=0.86,,HR 2.08 (1.29-3.

23、35)P=0.002,,,與僅處理罪犯病變相比，完全血運重建長期獲益更大,DANAMI-3/PRIMULTI研究1,Engstr?m et al, Lancet 2015; 386: 665–71Gerschlick et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963–72,CvLPRIT研究2,死亡/非致死MI/IRA血運重建事件率（%）,隨訪時間（月）,隨機、開放研究，入選627例除梗死相關(guān)動脈外存在≥1個

24、有臨床意義的冠脈狹窄的STEMI患者，在梗死相關(guān)動脈成功完成PCI后，患者在出院前隨機接受或不接受完全血運重建。隨訪1年，主要終點：全因死亡、非致死性再梗、缺血驅(qū)動的非梗死相關(guān)動脈的血運重建。,,完全血運重建：13%,僅處理梗死相關(guān)動脈：22%,44%P=0.004,HR 0?56 (0?38–0?83),主要不良心臟事件率（%）,隨訪時間（月）,完全血運重建：10%,55%P=0.009,HR 0?45 (0?24–0?84),,

25、,僅處理梗死相關(guān)動脈：21.2%,入選296例直接PCI患者，隨機給予完全血運重建或僅梗死相關(guān)動脈血運重建，隨訪12個月。主要終點：主要不良心臟事件，定義為全因死亡、再發(fā)心梗、心衰和缺血驅(qū)動的血運重建。,MI：心肌梗死；IRA：非梗死相關(guān)動脈；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；HR：風(fēng)險比,2017 ESC STEMI 指南重要內(nèi)容,初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸（FMC）再灌注策略：定義“time 0

26、”進行再灌注策略選擇PCI 操作：優(yōu)選橈動脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運重建抗栓及其他藥物管理：抗血小板優(yōu)選新型P2Y12抑制劑；抗凝藥物推薦級別有升有降,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,,PCI圍術(shù)期抗血小板藥物治療,PLATOTRITON TIMI-3

27、8,,新推薦CHAMPION,,推薦,抗血小板治療,,如果無禁忌證（如出血風(fēng)險高），推薦PCI術(shù)前（或最遲在PCI時）使用強效P2Y12抑制劑（替格瑞洛或普拉格雷）維持治療12個月，當替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷,,推薦所有無禁忌證的患者盡早使用阿司匹林（口服或吞咽困難時靜脈滴注）,,若有證據(jù)提示無復(fù)流或血栓并發(fā)癥，考慮使用GPIIb/IIIa抑制劑補救治療,,未服用P2Y12抑制劑的患者可考慮使用坎格瑞洛,V

28、algimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；GPIIb/IIIa：糖蛋白受體Iib/IIIa,PLATO-STEMI亞組： 替格瑞洛較氯吡格雷降低CV死亡/MI/卒中趨勢明顯，MI獲益顯著,Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-

29、2141,1年MI發(fā)生率 (%),HR 0.80 (0.65-0.98) P=0.03,RRR20%,氯吡格雷,替格瑞洛,PLATO-STEMI亞組：入選PLATO研究中STEMI擬行直接PCI的患者n=7,544，隨機給予替格瑞洛或氯吡格雷治療，隨訪12個月。主要療效終點：心血管死亡、MI、卒中的復(fù)合終點；主要安全性終點：PLATO定義的主要出血,1年心肌梗死,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CV：心血管；MI：心肌梗死；PCI：

30、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； HR：風(fēng)險比；CI：置信區(qū)間；ARR：絕對風(fēng)險降低；RRR：相對風(fēng)險降低,1年心血管死亡/心肌梗死/卒中,PLATO-STEMI亞組：替格瑞洛較氯吡格雷不增加主要出血發(fā)生風(fēng)險,Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-2141,數(shù)據(jù)來源于PLATO研究擬行急診PCI的STE-ACS亞組，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定義，即存在ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯

31、，另外866例患者在出院時確診為STEMI。主要療效終點為心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性終點為PLATO定義的主要出血，最終共評估了7471例患者的主要出血事件發(fā)生情況。,12個月主要出血發(fā)生率（%）,P=0.63,9.2%,P=0.76,替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； STE-ACS：ST段抬高型急性冠脈綜合征,CHAMPION PCI和CHAMPION PLATFORM未證實坎格雷洛

32、較氯吡格雷心血管獲益，但增加出血風(fēng)險,Harrington RA, et al. N Engl J Med 2009;361:2318-29.Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2009;361:2330-41.,CHAMPION PHOENIX：坎格雷洛較氯吡格雷顯著降低PCI術(shù)后48h心血管事件發(fā)生率，未顯著增加嚴重出血,,Bhatt DL et al. NEJM 2013;368:1303-13Valg

33、imigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,隨機、雙盲研究，入選11145例接受緊急或擇期PCI治療者，于術(shù)前給予術(shù)前坎格雷洛30 μg/kg沖擊，之后 4 μg/kg/min 靜滴2h或至手術(shù)結(jié)束，或術(shù)前氯吡格雷600mg或300mg口服，隨訪48h。主要療效終點：死亡、MI、缺血所致血管重建或支架血栓；主要安

34、全性終點：嚴重出血。,A pooled analysis of these three trials showed that cangrelor reduced periprocedural ischaemic complications at the expense of an increased risk of bleeding.對坎格瑞洛三項研究的池數(shù)據(jù)分析顯示，坎格瑞洛降低圍術(shù)期缺血并發(fā)癥，代價是增加出血風(fēng)險2cangre

35、lor may be considered in patients not pre-treated with oral P2Y12 receptor inhibitors at the time of PCI or in those who are considered unable to absorb oral agents.坎格瑞洛可以考慮用于PCI時未口服P2Y12抑制劑預(yù)治療的患者或無法吸收口服藥物的患者2,主要療效終點：死亡

36、、MI、缺血所致血管重建或支架血栓1,PCI圍術(shù)期的抗凝治療,推薦級別提升 III→IIa,推薦級別降低 I→IIa,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,,溶栓治療者的抗血小板治療推薦,Clopidogrel is the P2Y12 inhibitor of c

37、hoice as co-adjuvant and after fibrinolysis, but 48 h after fibrinolysis, switch to prasugrel/ticagrelor may be considered in patients who underwent PCI.溶栓后P2Y12抑制劑使用氯吡格雷，但溶栓后行PCI治療的患者應(yīng)考慮在溶栓后48h換用替格瑞洛/普拉格雷（專家共識）,溶栓患者抗血小

38、板治療推薦,,推薦口服或靜脈滴注阿司匹林,,推薦阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷,,對于接受溶栓和隨后PCI治療的患者，推薦DAPT治療最長達1年（阿司匹林+P2Y12抑制劑）,,新推薦,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療,新證據(jù)：替格瑞洛

39、vs 氯吡格雷在STEMI溶栓后PCI患者中的療效比較,鑒于臨床實際，有一部分STEMI患者不能進行直接PCI，此時溶栓后再轉(zhuǎn)運行PCI的方法可以優(yōu)化臨床預(yù)后溶栓后雙聯(lián)抗血小板治療是再灌注治療的基石。但相當數(shù)量患者使用氯吡格雷治療后存在高剩余血小板活性，這與缺血并發(fā)癥增加有關(guān)。該研究中STEMI患者以TNK、阿司匹林和氯吡格雷做預(yù)處理，溶栓后24h內(nèi)行PCI治療的患者隨機分為替格瑞洛組(N=76)和氯吡格雷組(N=68)主要終點為

40、PCI后4h與24h的血小板活性,Payam D. et al. American Heart Jouranl,2017;192:105–112,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； TNK：重組人組織型纖溶酶原激活劑； PRU:血小板反應(yīng)單位；LD:負荷劑量；BARC：歐美出血學(xué)術(shù)研究會,在STEMI溶栓后PCI患者中，替格瑞洛較氯吡格雷更強抑制血小板，不增加主要出血風(fēng)險,PCI后4h和24h PRU&l

41、t;208的患者比例,Payam D. et al. American Heart Jouranl,2017;192:105–112,PRU<208的患者比例（%）,研究提示STEMI溶栓治療者，阿司匹林+氯吡格雷治療的血小板抑制不理想STEMI溶栓后轉(zhuǎn)運PCI患者，PCI術(shù)前使用替格瑞洛的血小板抑制優(yōu)于氯吡格雷,30天隨訪的安全性和不良事件結(jié)果,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； PRU:血小板反

42、應(yīng)單位；BARC：歐美出血學(xué)術(shù)研究會,,抗栓治療的長期管理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新推薦PEGASUS,高缺血風(fēng)險定義為：年齡≥50歲的患者存在下列至少一項高風(fēng)險特征： 年齡≥ 65歲、正在接受藥物治療的糖尿病、自發(fā)AMI病史、多支冠脈血管病變、慢性腎臟疾病(eGFR <60

43、 ml/min/1.73 m2)。,,STEMI后抗栓治療推薦,,推薦小劑量（75-100mg）阿司匹林抗血小板治療,,推薦無禁忌證（如高出血風(fēng)險）的PCI術(shù)后患者，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷DAPT治療12個月（替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷）,,胃腸道出血風(fēng)險高的患者，推薦PPI聯(lián)合DAPT治療,,對于有口服抗凝藥物指征的患者，推薦抗血小板治療基礎(chǔ)上加用口服抗凝藥物,,嚴重出血并發(fā)癥風(fēng)險高的患者，P2Y12

44、抑制劑治療6個月后考慮停藥,,置入支架且有口服抗凝藥指征的STEMI患者，應(yīng)考慮三聯(lián)治療1-6個月（具體時間依據(jù)估算的再發(fā)冠脈事件和出血風(fēng)險的平衡）,,對于未行PCI的患者，如果無禁忌證（如出血風(fēng)險高），應(yīng)考慮DAPT治療12個月,,對于左室血栓患者，應(yīng)在重復(fù)影像學(xué)指導(dǎo)下維持抗凝治療最長達6個月,,對于高缺血風(fēng)險*患者，如果可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg 每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個月以上延長期DAPT治療，最長可

45、考慮治療3年,,服用阿司匹林和氯吡格雷的低出血風(fēng)險患者，可考慮低劑量利伐沙班(2.5mg 每日2次),,不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯(lián)抗栓治療的一部分與阿司匹林和口服抗凝藥聯(lián)用,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；eGFR：估算腎小球濾過率,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延長雙抗治療顯著降低心血管死亡、心梗或卒中的復(fù)合終點事件,Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 

46、2015 May 7;372(19):1791-800,HR：風(fēng)險比；RRR：相對風(fēng)險度降低,,隨機化后時間 (月),HR 95%CI0.84 (0.74-0.95) P=0.004,心血管死亡、心梗或卒中發(fā)生率（%）,16%RRR,PEGASUS-TIMI 54研究：該研究為隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共入選21,162例過去1-3年內(nèi)有自發(fā)性心梗，年齡≥50歲且存在以下≥1項高危因素的患者：既往(>1年前)有二次自發(fā)性

47、心梗、冠脈造影證實多支冠脈病變、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60 mL/min)、年齡≥65歲。隨機接受替格瑞洛60mg bid、倍林達®90mg bid或安慰劑治療，所有患者均同時接受阿司匹林75-150mg qd治療。中位隨訪時間33個月。主要療效終點：心血管死亡、心?；蜃渲?。主要安全性終點：TIMI主要出血。,替格瑞洛90mg適應(yīng)癥為急性冠脈綜合征患者治療12個月，替格瑞洛90mg未

48、被批準用于12個月后的治療。,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延長治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險,盡管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血,,TIMI主要出血,TIMI輕微出血,致死性出血或顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,致死性出血,P<0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P<0.001,（n=7050）,（n=7045）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med

49、 2015;372:1791-800.,TIMI：心肌梗死溶栓試驗；NS：無顯著差異,STEMI患者β受體阻滯劑和降脂藥物常規(guī)管理,,推 薦,β受體阻滯劑,,如果無禁忌證，推薦心力衰竭和/或LVEF≤40%的患者口服β受體阻滯劑,,對于行直接PCI的患者，如果無禁忌證，無急性心力衰竭征象，SBP>120mmHg，應(yīng)考慮靜脈給予β受體阻滯劑,,如果無禁忌證，推薦所有患者住院期間以及出院后常規(guī)考慮口服β受體阻滯劑,,對于高血壓、急性

50、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯或嚴重心動過緩的患者，應(yīng)避免靜脈給予β受體阻滯劑,降脂治療,,如果無禁忌證，推薦盡早開始高強度他汀*治療并長期維持,,推薦將LDL-C降至1.8mmol/L以下，如果基線LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dl）之間，推薦至少降低50%,,推薦所有STEMI患者盡快獲得脂質(zhì)參數(shù),,對于應(yīng)用最大耐受劑量他汀LDL-C≥1.8mmol/L且風(fēng)險仍較高的患者，應(yīng)考慮其他降LDL-C藥物治療,新推

51、薦 IMPROVE-IT，F(xiàn)OURIER,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；LVEF：左心室射血分數(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；SBP：收縮壓；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,* 高強度他汀定義為瑞舒伐他汀20-40mg和阿托伐他汀40-80mg,STEMI

52、患者ACEI/MRAs的常規(guī)管理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARBs：血管緊張素II受體拮抗劑；MRAs：醛固酮受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分數(shù),ACEI/ARBs,,對于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁

53、心肌梗死證據(jù)的STEMI患者，推薦發(fā)病24h內(nèi)開始ACEI治療,,對于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙的患者，如果不能耐受ACEI，考慮換為ARB類藥物，優(yōu)先選擇纈沙坦,,如果無禁忌證，所有患者應(yīng)考慮服用ACEI,MRAs,,對于已經(jīng)接受了ACEI和β-受體阻滯劑治療，LVEF≤40％且存在心力衰竭或糖尿病的患者，在沒有腎功能衰竭或高鉀血癥的情況下，推薦使用MRAs。,STEMI直接PCI患者管理路徑圖,Valgimigli M, et

54、al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ECG：心電圖；ASA：阿司匹林；SaO2：血氧飽和度；iv：靜脈滴注；DES：藥物洗脫支架；IRA：梗死相關(guān)動脈；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；MRAs：醛固酮受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分數(shù)；HF：心力衰竭,,可以耐受DAPT且未發(fā)生出血的高風(fēng)險患者考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mg

55、每日2次延長治療，最長達36個月,,當替格瑞洛/普拉格無法獲得或有禁忌證時使用氯吡格雷,STEMI溶栓患者管理路徑圖,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ECG：心電圖；ASA：阿司匹林；SaO2：血氧飽和度；iv：靜脈滴注；DES：藥物洗脫支架；IRA：梗死相關(guān)動脈；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

56、制劑；MRAs：醛固酮受體拮抗劑；LVEF：左心室射血分數(shù)；HF：心力衰竭,,溶栓后PCI患者，考慮溶栓后48h內(nèi)換為替格瑞洛/普拉格雷,總結(jié),STEMI初始診斷和治療：始于首次醫(yī)療接觸再灌注策略選擇：摒棄門球時間概念，將“STEMI診斷”作為再灌注策略時鐘的0點進行再灌注策略選擇PCI 操作的重要更新：優(yōu)選橈動脈入路；推薦DES優(yōu)于BMS；不推薦常規(guī)血栓抽吸；推薦完全血運重建STEMI抗栓及其他藥物管理：抗血小板治療：(1)

57、直接PCI者優(yōu)選替格瑞洛/普拉格雷； (2)溶栓后行PCI治療者于溶栓后48h內(nèi)考慮將氯吡格雷換為替格瑞洛/普拉格雷；(3)高缺血風(fēng)險患者，如果可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg 每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個月以上延長期DAPT治療，最長可考慮治療3年抗凝治療：比伐盧定推薦級別降低；依諾肝素推薦級別升高其他藥物管理更新：應(yīng)用最大耐受劑量他汀LDL-C≥1.8mmol/L且風(fēng)險仍較高的患者，應(yīng)考慮其他降LDL-C