內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)

1、,內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)——理論與實踐（EUS-CPN & EUS-CPB),成都市第三人民醫(yī)院消化科史 維,疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)患者發(fā)生背部疼痛，嚴重時難以平臥，夜不能寐。少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，易與其他疾病相混淆。緩解疼痛是這種患者臨床的主要問題，,腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈，由幾個神經(jīng)節(jié)和相互連接的神經(jīng)分支構(gòu)成，功能是

2、傳遞來源于上腹部的疼痛感，包括胰腺、肝臟、膽囊、胃、升結(jié)腸和橫結(jié)腸。,大多數(shù)人有2-5個神經(jīng)節(jié)，右側(cè)神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側(cè)神經(jīng)節(jié)直徑0.9cm，胰腺疼痛主要由交感神經(jīng)內(nèi)臟傳入纖維傳導，經(jīng)腹腔神經(jīng)叢到達內(nèi)臟神經(jīng)，進入5-9胸椎脊髓。,腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)（Celiac plexus neurolysis；CPN）是一種把神經(jīng)溶解劑(無水酒精)注入腹腔神經(jīng)叢，毀損神經(jīng)叢手術(shù)，起到阻斷疼痛信號傳遞到脊髓的目的。若將局麻藥(布比卡因)

3、和/或激素注入腹腔神經(jīng)叢，阻滯疼痛的神經(jīng)傳導，控制良性病變(慢性胰腺炎)的疼痛，為了與CPN有所區(qū)別，此種方法又稱腹腔神經(jīng)從阻滯（Celiac plexus block；CPB）。,EUS-guided celiac plexus interventions in pancreatic cancer pain: An update and controversies for the endosonographer；Luz，et al；E

4、NDOSCOPIC ULTRASOUND / OCT-DEC 2014 / VOL 3 | ISSUE 4,6,注射藥物胰腺癌： 0.75% 布比卡因 3-5ml 無水酒精10-20ml慢性胰腺炎： 0.25% 布比卡因 10-20ml 曲安奈德 80mg,1914—術(shù)中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術(shù)引導下做腹腔神經(jīng)溶解的方法，如經(jīng)X光、CT、B超等引導下CPN

5、。,1996—內(nèi)鏡超聲引導EUS-CPN/CPB，相比其他影像方法，其優(yōu)勢是EUS實時圖像監(jiān)視以及彩色多普勒影像避開血管，使手術(shù)過程安全易行，疼痛得到較大緩解，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。,Wiersema MJ,et al;Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest. Endosc. 1996;44:656-62,WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAID

6、s直到增加嗎啡鎮(zhèn)痛劑量。但嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳，且有較多副作用，如惡心、便秘、嗜睡、昏迷、依賴、成癮等。EUS-CPN聯(lián)合藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用藥物，可減少嗎啡用量或停用，減輕嗎啡導致的副作用。比傳統(tǒng)處理疼痛的方法來說，早用CPN對疼痛緩解效果更好。,Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and neurolysis Ichiro；Yasuda et al; Digestive

7、 Endoscopy 2017; 29: 455–462,EUS-CPN對胰腺癌的疼痛緩解達到79-88%，部分患者還需同時給予少量藥物鎮(zhèn)痛；由于CPN造成注射部位瘢痕形成，故不用于計劃外科手術(shù)的病人。,相關(guān)并發(fā)癥可能有：暫時的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；偶爾可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如腹膜后出血，血腫，臨近脾、胰腺、胃壁及腸壁梗死，肺栓塞，截癱。CPB可能發(fā)生腹膜后或顱內(nèi)膿腫。一般來說21%的患者可能出現(xiàn)輕微自限的癥狀，持續(xù)時

8、間短于2天，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率小于0.2%。,Practice guidelines for endoscopic ultrasound?guided celiac plexus neurolysis；ENDOSCOPIC ULTRASOUND/ VOLUME 6 / ISSUE 6 | NOVEMBER-DECEMBER 2017；,輕微不良反應腹瀉：10%低血壓：5%一過性疼痛加重：4%醉酒狀態(tài)：1.1%,禁忌癥：凝血功能

9、障礙、血小板減少癥、心肺功能不能滿足手術(shù)要求。個別情況下各種原因造成無法識別解剖結(jié)構(gòu)或解剖異常，使穿刺針無法準確達到準確位置。,EUS-guided celiac plexus interventions in pancreatic cancer pain: An update and controversies for the endosonographer；Luz，et al；ENDOSCOPIC ULTRASOUND / OCT-

10、DEC 2014 / VOL 3 | ISSUE 4,目前主要有兩種EUS-CPN技術(shù)：1、標準方法：腹腔干起始部正中注射溶解劑。2、雙側(cè)技術(shù)：在腹腔干兩側(cè)注射溶解劑。,紅色箭頭代表正中注射 藍色箭頭代表雙側(cè)注射,標準法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動脈影像，順腹主動脈找到腹腔干，注射針精確刺入到主動脈腹腔干起始部，注入藥物，直到超聲圖中出現(xiàn)云霧彌散影像，一般酒精注射量為10-20毫升。,兩側(cè)法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順

11、時針旋轉(zhuǎn)，直到剛好看不見腹腔干和腸系膜上動脈，穿刺針進入腹腔干旁直達主動脈腸系膜上動脈起始部，注射藥物；退出穿刺針，逆時針旋轉(zhuǎn)鏡身，再穿刺把藥物注射到腸系膜上動脈另一側(cè)，總劑量于正中穿刺法一樣。,近來出現(xiàn)了在EUS引導下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術(shù)（EUS-CGN）。,EUS引導下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（EUS-CGN）：確定了CG后，刺入神經(jīng)節(jié)注射藥物，直到神經(jīng)節(jié)在超聲影像下回聲增高和難以識別。,一項關(guān)于EUS-CPN對胰腺癌和

12、慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)評價納入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN對胰腺癌的疼痛緩解率達到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛緩解率為59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一項系統(tǒng)評價納入了119例胰腺癌患者，疼痛緩解率為72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛緩解率為51.46%；,正中注射 vs 雙側(cè)注射: 優(yōu)劣尚有爭議,一項納入了160患者的對比中，71例做正中注射消

13、融、89例做兩側(cè)注射消融，認為兩側(cè)注射消融對胰腺癌緩解疼痛比正中注射更有效，但要注意極端情況下可能會造成左腎動脈血腫發(fā)生，應避免給有出血體質(zhì)的患者使用這種方法。,正中注射 vs 雙側(cè)注射: 優(yōu)劣尚有爭議,結(jié)論：正中注射與雙側(cè)注射比較，疼痛發(fā)作或緩解時間沒有差異，兩組的安全性和生存率沒有不同,神經(jīng)叢溶解(CPN) vs 神經(jīng)節(jié)溶解(CGN),CGN是否優(yōu)于CPN？爭議1,能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是療效的最佳預測因子,EUS能顯示

14、神經(jīng)節(jié)的患者對治療有反應的可能性增加15倍,一項納入64例患者的研究比較了當線陣超聲能夠觀察到神經(jīng)節(jié)時EUS-CPN直接對腹腔神經(jīng)節(jié)進行注射與在腹腔干兩側(cè)注射對胰腺癌疼痛緩解的效果，結(jié)論是神經(jīng)節(jié)可視是最佳預測因子，患者神經(jīng)節(jié)可視時， CGN疼痛緩解有效大于CPN 15倍（比值比15.7；p<.001），而腫瘤位于胰頭外其他部位以及術(shù)前疼痛程度重與是否有效關(guān)系較弱,CGN是否優(yōu)于CPN？爭議2,一項納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)204個

15、神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)長軸平均為8.1mm。切除尸體該部位顯示只有神經(jīng)細胞胞體。對尸體做EUS引導下神經(jīng)節(jié)低劑量注射，酒精基本彌散到所注射神經(jīng)節(jié)外，而較大計量注射時，可見較多的酒精彌散，也彌散到未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)節(jié)，與常規(guī)CPN類似。提示針對神經(jīng)節(jié)注射并不容易達到預想目的，較大計量酒精注射比低劑量效果好。,CGN并不優(yōu)于雙側(cè)CPN 最近指南,沒有明確證據(jù)證明直接注射到神經(jīng)節(jié)比注射到神經(jīng)節(jié)兩側(cè)或神經(jīng)叢的EUS-CPN效果更好（針尖插入到腹腔神經(jīng)叢根

16、部），因此，不必要一定做EUS-CGN。,EUS-CPN的時機：1、早期（確診和分期完成即可）實施2、早行EUS-CPN對不能手術(shù)、有疼痛的胰腺癌患者可以減輕疼痛并減少嗎啡用量3、若具備現(xiàn)場細胞病理學條件，有疼痛的無法手術(shù)的胰腺癌可同時實施EUS-FNA和EUS-CPN,26,（Wyse JM et al. WJG 2014),EUS-CPN的時機：在胰腺癌確診且明確無法手術(shù)時即開始實施更有效胰腺癌進展到引起不斷加劇的腹

17、痛并需要鎮(zhèn)痛劑控制的時候，治療效果不佳,27,EUS-CPN效果不佳的原因1、腫瘤侵犯腹腔干2、神經(jīng)溶解劑擴散不好3、顯著惡病質(zhì)4、異位腹主動脈5、腹腔干偏心性分支,療效標準：術(shù)后1周內(nèi)鎮(zhèn)痛劑用量大于術(shù)前，表明治療失敗。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分評分，術(shù)后一周內(nèi)每天由臨床醫(yī)師而不是手術(shù)醫(yī)師問詢患者做出疼痛評分，一周后患者報告疼痛 ≥5可認為手術(shù)無效，疼痛≤4為手術(shù)有效，≤1認為完全緩解。病人手術(shù)有效以及完全緩解

18、后做每周評估，觀察治療效果，若疼痛評分增加 ≥5則需再次介入治療。,我院內(nèi)超引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后疼痛評分及觀察表,,1、一周后疼痛評分平均降低1/2；2、按評分≤4計算有效，有效率68%；3、62%患者未再使用鎮(zhèn)痛劑，94%患者鎮(zhèn)痛劑減少或停用；4、1例發(fā)生腸梗阻；5、2/3患者感覺全身緊張狀態(tài)得到緩解，食欲增加；,我院內(nèi)超引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后轉(zhuǎn)歸,除去失訪和存活，平均存活時間76.3

19、天,一例CPN后仍然腹痛原因分析：患者XXX，女，80歲，因“腰進行性疼痛一月，外院腰椎檢查無異常，腹痛、伴肛門停止排氣、排便4天”以“腸梗阻” 入院，胸部CT及全腹部平掃CT提示右肺上、下葉及左肺上葉多發(fā)實性伴毛刺樣結(jié)節(jié)影，考慮腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移？縱膈淋巴結(jié)增大，胰尾實性腫塊，考慮胰腺癌，腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶可能，盆腔積液。,腹部增強CT提示胰尾實性腫塊，考慮胰腺癌，脾動靜脈、鄰近左側(cè)腎上腺受侵，腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，盆腔積液.,EUS:胰尾占

20、位，行內(nèi)鏡超聲引導下腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（CPN）+內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺（FNA）,病理證實為胰腺癌。,術(shù)后1-2天 患者腰痛及下腹疼痛完全緩解。術(shù)后第3天下腹疼痛再次腹痛，評分2分；,術(shù)后腰痛再未出現(xiàn)，第4天開始下腹疼痛程度逐漸加重，第7天評分升至8-10分，需要使用曲馬多bid鎮(zhèn)痛治療 ，大便不易解出伴腹脹，查體：左下腹壓痛，無反跳痛，可聞及氣過水聲。予禁食，灌腸等治療效果差。 腸鏡提示結(jié)直腸粘膜未見異常，乙狀結(jié)腸管壁較固定、僵硬

21、。,再次平掃CT：胰腺軟組織團塊大小、形態(tài)無變化，腹腔脂肪間隙密度增高，并見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影，胸腹腔積液增多，提示胸腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。為什么疼痛評分仍然高?,39,胰腺癌性疼痛：療效可靠，能減少鎮(zhèn)痛藥用量， 早期實施效果更明顯，不延長生存期 慢性胰腺炎疼痛：效果尚不能認為顯著，與疼痛 為復雜的多級神