超聲引導上肢神經(jīng)阻滯

1、超聲引導上肢神經(jīng)阻滯,昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科楊 偉,,傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯技術,No paresthesia, no anesthesia !,無異感即無麻醉 !,解剖變異,The use of anatomic information from textbook that does not include this inform-ation may not only be inadequate, but al

2、so misleading.Chris P. Tountas, MD & Ronald A. Bergman, Ph. D.,教科書往往僅提供 理想化解剖圖像！,盲目性嚴重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射)神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散個體解剖學上的變異,存在的問題：,解決問題的最好方法?,超聲引導技術,1978年，超聲技術首次應用于區(qū)域阻滯麻醉，當時利用超聲血流探測技術定位鎖骨下動脈，

3、間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結構顯示非常模糊。1994年，第一次真正在超聲引導下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。,la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 1978,

4、50: 965–957.,發(fā)展歷史,神經(jīng)阻滯正進入超聲時代,技術在不斷改良，儀器在不斷優(yōu)化?；芈曉鰪娦妥铚槪槍бO備，神經(jīng)識別功能，三維成像技術。學習資源豐富，文獻不停的介紹新方法。住院醫(yī)師開始接受規(guī)范的專業(yè)培訓。挑戰(zhàn)神經(jīng)阻滯的禁忌癥—抗凝。,“The third eye ” for anaesthetist,I have ultrasound, I don’t worry any more!,,臂叢相關解剖基礎,由C5-

5、8前支和T1前支大部分構成，于前中斜角肌間隙向外側(cè)穿出，分成三干：①C5、C6前支組成上干②C7前支單獨成為中干③C8前支和T1前支大部分合成下干腋窩水平分成三束：①上干和中干的前股合成外側(cè)束-肌皮和正中神經(jīng)②下干的前股成為內(nèi)側(cè)束-尺神經(jīng)③三干的后股組成后束-橈神經(jīng),臂叢解剖基礎,,上肢阻滯——超聲探查位置,肌間溝徑路,鎖骨上徑路,鎖骨下徑路,腋窩徑路,肘部及前臂徑路,肌間溝入路,1.患者平臥或者半臥位，頭偏向?qū)?cè)2.

6、平環(huán)狀軟骨水平橫向放置探頭,3.見頸內(nèi)動靜脈后外滑探頭至看見前中斜角肌間臂叢,,MSM,ASM,,,,VA,4.注藥時先阻滯下方，多點注射,Carlo D Franco. Ultrasound-Guided Interscalene Block Reevaluation of the “Stoplight” Sign and Clinical Implications.Regional Anesthesia and Pain Medic

7、ine 2016,4(41):452-459.,肌間溝入路 — 局部麻醉藥的擴散,超聲設置深度：3cm頻率：8-14MHz線陣探頭,患者平臥或半臥位頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),探頭橫放至頸部，頸動脈搏動處，鎖骨上約3~4cm（目標：見到頸動脈）,緩慢向外側(cè)滑動探頭，辨認前中斜角肌及肌間溝內(nèi)低回聲臂叢,,是否看見臂叢,,平面內(nèi)由外向內(nèi)朝向神經(jīng)叢進針，回抽無血后注射，確保局麻藥包繞神經(jīng)。避免高阻力注射以避免神經(jīng)內(nèi)注射風險。,,探頭放置鎖

8、骨上， 在鎖骨下動脈外側(cè) 辨認鎖骨上臂叢， 向頭側(cè)掃描追蹤肌 間溝臂叢。,超聲引導下肌間溝臂叢阻滯流程,是,否,鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯,患者平臥或半臥位，探頭橫放于鎖骨中點上方，調(diào)整探頭角度辨認鎖骨下動脈、其外側(cè)臂叢及深面高回聲的胸膜。,鎖骨上阻滯的部位：干、股之間,鎖骨上臂叢神經(jīng)位于神經(jīng)鞘內(nèi)，鎖骨下動脈在其內(nèi)側(cè)。第一點選擇鞘內(nèi)淺表的神經(jīng)間注藥，注藥后神經(jīng)之間的間隙增

9、大，再選擇深部未被麻醉藥擴散的部位注藥，一般需要2－4個位點注藥,Pleural,臂叢追蹤視頻,鎖骨上入路——局麻藥的擴散,超聲設置深度：3cm頻率：8-14MHz線陣探頭,患者平臥或半臥位頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),探頭橫放至鎖骨中點上方，目標看見鎖骨下動脈,,是否見SA,超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯流程,是,否,在鎖骨上滑動探頭向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭可以使用多普勒識別動脈,觀察SA外上方臂叢神經(jīng)叢看上去是一簇高回聲結構,,,是否見臂叢,是,

10、否,沿肌間溝向尾側(cè)滑動，連續(xù)顯示臂叢,采用平面內(nèi)技術從外探頭外側(cè)進針，回抽無血無氣，兩點或三點注射局麻藥,鎖骨下動脈臂叢阻滯,患者平臥，手臂外展，探頭放置于鎖骨下近矢狀位，喙突內(nèi)測,阻滯部位不是股而是神經(jīng)束肌皮神經(jīng)已經(jīng)離開血管神經(jīng)鞘腋神經(jīng)也不在血管神經(jīng)鞘內(nèi)貼著鎖骨表面，垂直超聲波方向進針，多點注藥,AA,,,,超聲設置深度：3~6cm頻率：8-12MHz線陣探頭,患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)手臂外展，可屈肘,探頭緊靠喙突內(nèi)側(cè)，在胸

11、小肌深面顯示腋動脈（AA）,,是否見AA,超聲引導下鎖骨下臂叢阻滯流程,是,否,在鎖骨上滑動探頭向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭可以使用多普勒識別動脈,在腋動脈外側(cè)、后方及內(nèi)測尋找神經(jīng)束。腋靜脈在腋動脈內(nèi)側(cè)，易壓扁。,,,是否見神經(jīng)束,是,否,向頭側(cè)或尾側(cè)滑動探頭增加圖像深度，尤其肥胖者按壓或者傾斜探頭使用彩色多普勒,采用平面內(nèi)技術進針，回抽無血，先在腋動脈下方注射，最好避免其內(nèi)側(cè)注射，因動脈內(nèi)側(cè)有多條靜脈，進針可損傷靜脈。,腋窩臂叢阻

12、滯,患者平臥，手臂外展或舉起來，探頭平行于手臂短軸，近胸大肌遠端。,體 位,,MN,,UN,,RN,MCN,腋動脈周圍有正中神經(jīng)（AA上外側(cè)方）、尺神經(jīng)（AA上內(nèi)側(cè)）、橈神經(jīng)（AA后外側(cè)或內(nèi)側(cè)），肌皮神經(jīng)位于肱二頭肌及喙肱肌之間筋膜層，是一扁平橢圓形，邊緣為高回聲。阻滯順序：RN,MN,UN,MCN,腋窩內(nèi)神經(jīng)變異很多！,超聲設置深度：3cm頻率：8-12MHz線陣探頭,患者平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)手臂外展或舉起,超聲探頭放置在腋窩顯露

13、出腋動脈（AA）,,第一步是否見AA,超聲引導下腋窩臂叢阻滯流程,否,探頭沿肱骨緩慢滑動調(diào)整深度使用彩色多普勒辨認AA,提示：在腋動脈外側(cè)、后方及內(nèi)測尋找神經(jīng)束。腋靜脈在腋動脈內(nèi)側(cè)，易壓扁。,是,采用平面內(nèi)技術進針，回抽無血，將局麻藥注射于AA周圍，動脈周圍局麻藥U形擴散可阻滯RN、UN、MN。,超聲引導下腋窩臂叢阻滯流程,第二步：識別肌皮神經(jīng)（MCN）,是,采用平面內(nèi)或平面外技術，給予5—7ml局麻藥包繞MSN,否,從腋窩

14、掃描最易辨認MCNMCN像個拉長的、卵圓形結構游向或背離AA,注意：避免針直接刺向神經(jīng)，針尖顯影不清可以推注1-2ml局麻藥或生理鹽水,四種阻滯方法的比較,肋鎖間隙臂叢阻滯（Costoclavicular space，CCS）,,,CCS位于鎖骨中點下方，鎖骨與第二肋骨之間,臂叢內(nèi)外后三束均位于腋動脈外側(cè),CCS,,肘部及前臂神經(jīng)阻滯,肘部橈神經(jīng)阻滯,患者仰臥，手放胸前，探頭置于肘橫紋上3-4cm，RN位于上臂前外側(cè)，呈一高回聲、

15、三角形或橢圓形。,RN,肘部正中神經(jīng)阻滯,手臂伸直，探頭置于肘橫紋上3-4cm，MN位于肱動脈內(nèi)側(cè)，關鍵是找肱動脈。,肘部尺神經(jīng)阻滯,手臂外展，可向上屈肘。探頭置于肱骨內(nèi)髁上緣可以見UN，此處阻滯較尺神經(jīng)溝更少發(fā)生神經(jīng)卡壓。,UN,前臂尺神經(jīng)阻滯,UN,UA,在前臂稍內(nèi)側(cè)，先找到尺動脈，UN在尺動脈內(nèi)側(cè)，呈一高回聲、三角形或橢圓形。,前臂正中神經(jīng)阻滯,MN,在前臂中段呈圓形或橢圓形的，在橈動脈內(nèi)側(cè)2cm左右的深面。向腕部滑動探頭時，其與

16、鄰近肌腱、組織區(qū)分較困難。,上肢手術阻滯部位選擇,手術的部位患者的情況患者的意愿操作者的熟練程度,選擇合適的阻滯路徑，取長補短！,阻滯針必須與探頭在同一個平面，實時指導針頭的移動。進針前要排出針管中的氣體，以免進針后注射氣體干擾超聲顯像。進針后，有時針頭難以發(fā)現(xiàn)，先注射少量生理鹽水或局麻藥，確定針頭的位置。注射局麻藥時，由于神經(jīng)纖維隔滲透較慢，盡量多點注射。,引導穿刺的操作要點,工預善其事 必先利其器,,謝 謝 聆 聽！,