更年期婦女保健指

1、更年期婦女保健指南2015年,,,隨著人類(lèi)期望壽命的延長(zhǎng),進(jìn)入中老年期的婦女己形成一個(gè)巨大的人群,到目前為止40一60歲婦女占我國(guó)人口的11.28%,預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)50歲以上的婦女將增加到2.8億以上。世界衛(wèi)生組織己將提高晚年生活質(zhì)量列為21世紀(jì)促進(jìn)健康的三大主題之一。目前,更年期婦女的保健正受到全世界范圍的廣泛重視。開(kāi)展更年期保健工作,目的在于促進(jìn)更年期婦女健康,延緩老年疾病的發(fā)生,為老年期健康打下基礎(chǔ)。,,我國(guó)更年期保健水平存

2、在地域差異,目前尚無(wú)針對(duì)中國(guó)婦女、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更年期保健指南。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)己開(kāi)設(shè)更年期門(mén)診,但仍有部分醫(yī)務(wù)人員提供更年期保健服務(wù)的專(zhuān)業(yè)能力滯后,科學(xué)、正確的更年期保健知識(shí)缺乏甚至錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)充斥社會(huì)。為幫助廣大醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范開(kāi)展更年期保健工作,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)更年期保健學(xué)組,組織相關(guān)專(zhuān)家編寫(xiě)了《更年期婦女保健指南》,以三級(jí)預(yù)防為核心內(nèi)容,參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù),力求提出綜合全面、具體可行、簡(jiǎn)便易操作的更年期保健建議,供基

3、層醫(yī)生、更年期保健工作者和更年期婦女參考使用,進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)更年期綜合保健工作的實(shí)施進(jìn)展。,更年期保健概述,更年期是婦女從成年進(jìn)入老年期所必須經(jīng)歷的一個(gè)生理階段,亦是婦女從生殖功能旺盛狀態(tài)過(guò)渡到非生殖期的年齡階段。伴隨著卵巢衰老的進(jìn)程,更年期婦女可能會(huì)出現(xiàn)由性激素變化引起的月經(jīng)紊亂、血管舒縮功能障礙、神經(jīng)精神癥狀等更年期表現(xiàn)。更年期也是老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松、心血管疾病和老年癡呆等的起始階段。更年期保健服務(wù)應(yīng)立足綜合性、多學(xué)科、全方位

4、的醫(yī)療服務(wù),包括建立醫(yī)療保健檔案,開(kāi)展更年期保健相關(guān)內(nèi)容的健康教育活動(dòng),提供定期、適時(shí)、有效的疾病篩查服務(wù)等。,二.保健重點(diǎn),【一級(jí)預(yù)防】(一)正確認(rèn)識(shí)更年期更年期是每位婦女的自然生理過(guò)程,不同婦女其更年期癥狀存在著個(gè)體差異,但多數(shù)婦女可能未經(jīng)治療能夠平穩(wěn)渡過(guò)這一時(shí)期。更年期除了潮熱、出汗等常見(jiàn)的一些癥狀外,還是某些老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松、心血管疾病和老年癡呆的起始階段。在這一時(shí)期,應(yīng)該針對(duì)每個(gè)人的重點(diǎn)問(wèn)題,給予正確的預(yù)防保

5、健建議指導(dǎo)或積極治療,為健康老年期打下良好基礎(chǔ)。反之,對(duì)更年期相關(guān)問(wèn)題重視不夠、處理不當(dāng),都會(huì)影響到婦女更老年期的生活質(zhì)量,甚至生命健康。因此,正確認(rèn)識(shí)更年期的健康問(wèn)題,開(kāi)展適宜的健康教育,提高更年期婦女自我保健的知識(shí)水平,對(duì)這一時(shí)期的婦女尤為重要。更年期面臨的問(wèn)題是多方面、多系統(tǒng)的;更年期保健的措施也應(yīng)該立足多層次、多維度。本指南基于更年期特點(diǎn)提出綜合的、全面的指導(dǎo)意見(jiàn)和建議,倡導(dǎo)整體的、預(yù)防為先的保健理念,幫助婦女減少更年期

6、相關(guān)不良事件及疾病的發(fā)生,促進(jìn)身心健康。,(二)健康的生活方式,1.飲食與營(yíng)養(yǎng)(1)婦女進(jìn)入更年期,應(yīng)適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量,總熱量的攝入應(yīng)較年輕婦女減少。飲食特點(diǎn)應(yīng)為低熱量、低脂肪、低鹽、低糖。一般攝入谷類(lèi)食物250一4009d/為宜,蔬菜300一5009d/,水果200一4009d/,飲水一200毗,奶3oon1L[`]。(2)增加膳食纖維攝入量,20一309d/。粗細(xì)糧應(yīng)該搭配食用,如將粗糧、雜糧和全谷物食品搭配起來(lái)

7、,最好能達(dá)到50一1009/d,每周食用5一7次。(3)微量元素的攝入推薦量如下:鈣1000mgd/;鐵巧mg(/l;鈉少于6酬,高血壓和冠心病患者以59以下為宜。(4)維生素的補(bǔ)充建議:攝入維生素A3000卜gd/,維生素Bll.Zmgd/,維生素B21.omgd/,維生素B61.smgd/,維生素B一22.4卜gd/,維生素e一00mg/d,維生素D20卜gd/,維生素E一4mgd/。,2.吸煙與被動(dòng)吸煙,(1)吸煙的危害

8、煙草燃燒后煙霧中含有己知的致癌物達(dá)69種。這些致癌物會(huì)引發(fā)機(jī)體內(nèi)關(guān)鍵基因突變,使正常生長(zhǎng)控制機(jī)制失調(diào),最終導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生z[]。吸煙引發(fā)的惡性腫瘤以肺癌最多。由于吸煙可減低呼吸道免疫功能、損害肺部結(jié)構(gòu)、影響肺功能,還會(huì)引起其他多種呼吸系統(tǒng)疾病s[]。吸煙可降低高密度脂蛋白水平和升高甘油三酷水平,損傷血管內(nèi)皮功能,更引發(fā)多種心腦血管疾病,增加冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。吸煙對(duì)女性的影響還包括使絕經(jīng)提前或月經(jīng)周期改變。(2)二手煙暴露的危害二

9、手煙中含有大量有害物質(zhì)及致癌物,不吸煙者暴露于二手煙之中同樣會(huì)增加多種吸煙相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。二手煙暴露可以導(dǎo)致不吸煙女性肺癌、乳腺癌、冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,避免二手煙暴露同樣重要。,,3.飲酒(1)酒可促進(jìn)血液循環(huán),可能有利于高血壓和血脂異常的預(yù)防。適量飲酒對(duì)于更年期婦女有一定的保健作用。(2)飲酒要限量,45一59歲中老年人,酒精攝入量應(yīng)掌握在5一109d/為宜。4.運(yùn)動(dòng)適宜的運(yùn)動(dòng)有益健康,可以提高機(jī)體脂肪的供能比例

10、;可以改善脂質(zhì)代謝;對(duì)維持正常血壓、降低血清膽固醇水平、提高心肺功能都有積極作用。運(yùn)動(dòng)還可以改善人體心理狀態(tài),有助于消除焦慮。(1)更年期婦女在運(yùn)動(dòng)鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉一關(guān)節(jié)一骨骼系統(tǒng)損傷,鍛煉的最佳方式為每周至少3次,30m耐次,強(qiáng)度達(dá)中等。另外,每周增加2次額外的肌肉力量鍛煉,益處更大。(2)建議每天進(jìn)行累積相當(dāng)于步行6000步以上的身體活動(dòng)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到150次m/ino,,5.

11、體重管理(1)更年期婦女正常的體重指數(shù)應(yīng)保持18.5一23.9gkm/2。體重指數(shù)的計(jì)算方法:體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(mZ)。BMI)24為超重,BMI)28為肥胖,女性腰圍)80cm為腹部脂肪蓄積的界限。肥胖對(duì)身體健康造成顯著的影響,在絕經(jīng)后婦女中,肥胖己成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題;體重若減輕5%一10%,就能有效改善那些與肥胖相關(guān)的多種異常狀況。(2)減肥建議輕度肥胖的成人患者,每月可穩(wěn)定減肥0.5一Igk,

12、中度以上成年肥胖患者,每周可減少體重0.5一Igk。熱量的攝入多于消耗,是肥胖的根本成因。對(duì)于熱量的控制要循序漸進(jìn)、逐步降低,且增加其消耗。減少熱量125一250kCaFd,是較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的最低安全水平。,,6.睡眠(1)更年期婦女需要7一sh人1睡眠時(shí)間,午睡為巧一20mino(2)失眠的處理方法。①對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女,應(yīng)首先排除此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病,如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應(yīng)

13、同時(shí)治療原發(fā)病。治療方法包括睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知行為指導(dǎo)等;②藥物治療:催眠藥物中建議選擇非苯二氮卓類(lèi)藥物(如哇毗坦)作為一線藥。對(duì)于由于低雌激素造成的失眠,伴有血管舒縮癥狀、焦慮、抑郁等患者,可同時(shí)采用補(bǔ)充女性激素的治療方案。,,7.性生活性生活質(zhì)量在各年齡段都是影響生活質(zhì)量的重要因素,包括絕經(jīng)階段。性生活是更年期婦女生命活動(dòng)的一個(gè)組成部分。如果更年期婦女過(guò)早地終止性生活,不僅對(duì)本人的身心健康有影響,而且會(huì)影響夫妻感情和關(guān)系,影響家庭的

14、幸福與和諧。應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況及當(dāng)前需求,選擇合適的性激素療法、非激素療法、性心理治療等,制定有針對(duì)性的治療方案。,,(三)避孕1.避孕時(shí)機(jī)在確認(rèn)絕經(jīng)以前婦女應(yīng)該繼續(xù)采取避孕措施,并選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ā?.可選擇的避孕方式(1)宮內(nèi)節(jié)育器(II月)):在多數(shù)情況下更年期婦女可以選擇工叨)避孕。使用工叨)避孕的更年期婦女,建議在最后一次月經(jīng)的12個(gè)月后取出。但如果出現(xiàn)以下情況時(shí),不宜選擇工UD避孕:①不明原因的陰道出血(尤其可

15、疑有子宮內(nèi)膜、宮頸腫瘤確診前);②合并有子宮腔變形的子宮肌瘤;③妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病;④有局灶性神經(jīng)癥狀的頭痛;⑤現(xiàn)患盆腔感染性疾病或性傳播疾病。,,(2)激素類(lèi)避孕方法【復(fù)方口服避孕藥(COC)]40歲以上的婦女,通常仍然可以選擇COC避孕。 如果存在以下情況不推薦使用COC避孕:①35歲以上的吸煙女性;②存在偏頭痛;③存在多種心血管疾病高危因素,如高血壓(即使控制滿意的高血壓患者)、中風(fēng)病史、高脂血癥及缺血性心臟病等;④糖尿病

16、同時(shí)存在腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變或患糖尿病20年以上;⑤不明原因的陰道出血;⑥未確診的乳腺包塊及乳腺癌患者;⑦膽囊及肝臟疾患。,,(3)屏障避孕法包括男用避孕套、女用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等。任何年齡均可以選擇,但需要堅(jiān)持并正確使用,避孕才相對(duì)可靠。(4)安全期法圍絕經(jīng)期不推薦使用此方法,因?yàn)樵陆?jīng)周期和排卵的紊亂使得這種方法避孕不可靠。,,3.停止避孕的時(shí)間臨床明確診斷絕經(jīng)者,可以停止避孕。4.避孕失敗應(yīng)選擇何種方式終止妊娠

17、應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。年齡40歲以上者,不推薦使用米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產(chǎn)。建議選擇人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)終止早孕10周以內(nèi)的妊娠;若妊娠己至中期應(yīng)評(píng)估女性全身情況后選擇住院引產(chǎn)。,,(四)婦科/泌尿系統(tǒng)炎癥的預(yù)防婦女進(jìn)入更年期階段后,雌激素減少、缺乏會(huì)伴隨泌尿生殖道逐漸發(fā)生以萎縮改變?yōu)橹鞯臓顟B(tài),造成陰道局部抵抗力降低。更年期婦女除表現(xiàn)泌尿生殖道萎縮性炎癥,仍然有催患生殖道感染/性傳播疾病的可能,應(yīng)給予重視,注意個(gè)人衛(wèi)生,減少

18、發(fā)病,患病后應(yīng)及時(shí)就診進(jìn)行規(guī)范的治療。,,【二級(jí)預(yù)防】(一)識(shí)別更年期癥狀1.更年期相關(guān)癥狀包括潮熱出汗、睡眠障礙、感覺(jué)異常、情緒波動(dòng)、抑郁、疑心、疲乏、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛、頭暈、心悸、血壓波動(dòng)、皮膚蟻?zhàn)吒小⑿越煌醇懊谀蛳岛完幍栏腥镜劝Y狀。2.更年期癥狀的嚴(yán)重程度分類(lèi)以改良KuPePmran評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn):評(píng)分延6分為正常,630分為重度。,,(二)月經(jīng)1.正常的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的改變?cè)陆?jīng)周期平均長(zhǎng)度為28天,正常范圍

19、為21一35天。月經(jīng)的持續(xù)時(shí)間因人而異,一般在2一7天。經(jīng)血量通常以用多少紙墊及浸透程度來(lái)作粗略的估計(jì),一般為30一50mL為正常。2.需要就診的月經(jīng)異常情況發(fā)生月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的改變、尤其出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡或陰道異常出血,不要認(rèn)為只是更年期的月經(jīng)紊亂延誤就醫(yī),應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行必要的檢查,排除器質(zhì)性病變。確認(rèn)是內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的更年期功能性子宮出血,也應(yīng)積極治療并及時(shí)糾正貧血。(1)陰道異常出血:表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(即周期性)

20、,間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短或持續(xù)出血,出血量或多或淋漓不能預(yù)計(jì),一般出血時(shí)間長(zhǎng),不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至失血性體克。(2)月經(jīng)過(guò)多:雖然月經(jīng)周期、經(jīng)期均在正常范圍,但經(jīng)血量)80n1L為月經(jīng)過(guò)多,應(yīng)進(jìn)行治療。(3)停經(jīng)或閉經(jīng):停經(jīng)指月經(jīng)停止>30天,且6個(gè)月。應(yīng)查找確定原因后再?zèng)Q定處理方法。3.卵巢早衰(過(guò)早絕經(jīng))的識(shí)別’卵巢早衰(POF)是指婦女在40歲前出現(xiàn)卵巢衰竭。,,(三)重點(diǎn)篩查疾病1.宮頸癌及癌前病

21、變a[](1)篩查意義:更年期婦女仍然有催患宮頸癌的可能,應(yīng)定期做宮頸癌篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的重要措施。(2)推薦篩查方法:宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、人乳頭瘤病毒工開(kāi)V檢測(cè)是目前較為常用的初篩方法,可以單獨(dú)也可同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。①宮頸細(xì)胞學(xué)檢查:采集宮頸外口鱗一柱狀上皮細(xì)胞交接部(移行帶)和宮頸管內(nèi)細(xì)胞,并對(duì)其進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。包括宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查和宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查。②人乳頭瘤病

22、毒HPV檢測(cè):絕大多數(shù)宮頸癌是由高危工開(kāi)V感染造成的,工開(kāi)V檢測(cè)是宮頸癌及癌前病變的篩查方法之一?？赏瑫r(shí)進(jìn)行低危和高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)。,,③全子宮切除術(shù)后的婦女可不再做宮頸癌篩查。但仍應(yīng)常規(guī)婦科體檢。④宮頸細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)異常或者(及)工開(kāi)V陽(yáng)性者均需及時(shí)到醫(yī)院就診。(3)開(kāi)始篩查年齡及時(shí)間間隔宮頸癌篩查建議在開(kāi)始性生活后進(jìn)行。①30一56歲的婦女工開(kāi)V和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查,兩項(xiàng)均正常者每5年查一次;單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查或者工開(kāi)V篩查,正

23、常者每3年查一次。②>65歲的婦女既往接受了規(guī)范的篩查,并且無(wú)宮頸癌高危因素,結(jié)果陰性者可終止篩查。如果既往有)CNIll及以上病史者至少進(jìn)行20年的常規(guī)篩查。③宮頸細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)異?；蛘?及)工開(kāi)V陽(yáng)性者均需及時(shí)到醫(yī)院就診。,,2.乳腺疾病(1)篩查意義:通過(guò)有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施,對(duì)無(wú)癥狀婦女開(kāi)展篩查,以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,以降低人群乳腺癌的死亡率。,,(2)推薦篩查方法①乳腺彩色超聲檢查:可能對(duì)致

24、密型乳腺的篩查有價(jià)值?？赏ㄟ^(guò)乳腺局部血管的變化發(fā)現(xiàn)部分早期病變。雖然單獨(dú)作為乳腺癌篩查的措施尚有待證實(shí),但國(guó)內(nèi)目前多作為乳腺疾病篩查的首選方法。也可以作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施或乳腺X線篩查結(jié)果為B工刁之ADS一0級(jí)者的補(bǔ)充檢查措施。②乳腺X線檢查(鑰靶):國(guó)際目前把乳腺X線檢查作為乳腺癌篩查的常規(guī)檢查手段,認(rèn)為其射線劑量低,不會(huì)危害婦女健康。③乳腺臨床體檢:建議作為乳腺X線或乳腺超聲篩查的聯(lián)合檢查措施,可能彌補(bǔ)乳腺X線篩查的遺

25、漏。不單獨(dú)作為乳腺癌篩查的方法。④乳腺自我檢查:鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)工作者向婦女傳授每月1次乳腺自我檢查的方法,建議選擇月經(jīng)來(lái)潮后7一10天進(jìn)行,可以提高婦女的防癌意識(shí)。⑤其他檢查:目前的證據(jù)不支持近紅外線掃描、核素掃描、導(dǎo)管灌洗等檢查作為乳腺癌篩查方法。,,(3)開(kāi)始篩查年齡、時(shí)間間隔:篩查一般建議40周歲開(kāi)始,每年一次。有明顯乳腺癌遺傳傾向者、BRCAI2/基因突變攜帶者、以及乳腺不典型增生和小葉原位癌患者可提前參加乳腺篩查陣5]。

26、(4)分類(lèi)管理方法①40一49周歲:每年1次乳腺超聲或乳腺X線檢查;推薦與臨床體檢聯(lián)合;尤其對(duì)致密型乳腺推薦X線與B超檢查聯(lián)合[“一`。]。②50一69周歲:上述方法每1一2年1次。③70周歲或以上:上述方法每2年1次。【乳腺自我檢查方法】見(jiàn)附件。,,3.高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病(1)高危因素【2型糖尿病的危險(xiǎn)因素】表12型糖尿病的危險(xiǎn)因,,,【高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素】(1)高鈉、低鉀膳食;(2)超重和肥胖;

27、(3)飲酒過(guò)量;(4)精神緊張?！竟谛牟〉奈ｋU(xiǎn)因素】(1)年齡;(2)吸煙;(3)高血壓;(4)高膽固醇血癥;(5)糖尿病;6()07歲以后女性。(2)更年期是成人慢性疾病高發(fā)階段,因此有必要開(kāi)展高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等的篩查。具有上述高危因素者應(yīng)該引起重視,具體防治措施參見(jiàn)《中國(guó)11型糖尿病防治指南》、《中國(guó)高血壓防治指南》等相應(yīng)疾病的防治指南。,,4.骨質(zhì)疏松癥(1)高危因素①不可改變因素:人種(白種人和黃種人),

28、老齡,絕經(jīng),母系家族史;②可改變因素:低體重,性腺功能低下,吸煙,過(guò)度飲酒,飲過(guò)多咖啡,體力活動(dòng)缺乏,制動(dòng),飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡,蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足,高鈉飲食,鈣和/或維生素D缺乏(光照少或攝入少),有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物ll[一al]。(參見(jiàn)附件:骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷)(2)篩查意義60歲以上老年人中骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯增高,以女性尤為突出。骨質(zhì)疏松癥會(huì)造成骨折發(fā)生率增加,嚴(yán)重影響了更老年期婦女的生活質(zhì)量,帶來(lái)沉重

29、的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的,盡早預(yù)防可能會(huì)避免骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生。,,(3)推薦篩查方法世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的FRAX模型。雙能X線骨密度儀(DEXA)是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”,髓部、腰椎及全身的BMI)均可測(cè)定。超聲波檢查的準(zhǔn)確性不及DEXA,目前不推薦使用超聲波檢查來(lái)診斷。定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(QcT)是在三維空間測(cè)量BMI)得出真實(shí)體積BMI)的方法,對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的研究是有價(jià)值的手段,但因放射量較大等因素在臨

30、床使用方面遠(yuǎn)不及DEXA。(4)開(kāi)始篩查年齡、時(shí)f司間隔、篩查指證更年期婦女應(yīng)該進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。骨密度測(cè)定并非經(jīng)濟(jì)有效的群體篩查工具,最好能依據(jù)年齡或其他危險(xiǎn)因素有選擇地進(jìn)行測(cè)定。世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的FRAX模型可以用來(lái)計(jì)算個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生髓部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn),可用于判斷65歲以下的婦女中誰(shuí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行DEXA測(cè)定l[9一22]。65歲或65歲以上的絕經(jīng)后婦女,如從未進(jìn)行過(guò)BMI)測(cè)定,不論是否有其他危險(xiǎn)因素

31、,均應(yīng)接受BMI)測(cè)定。,,5.焦慮和抑郁對(duì)更年期婦女焦慮和抑郁障礙,爭(zhēng)取做到早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療,防止復(fù)發(fā)。(1)高危因素包括遺傳、性別、兒童期經(jīng)歷、人格、心理社會(huì)環(huán)境、軀體因素(惡性腫瘤、內(nèi)分泌代謝疾病、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、精神活性物質(zhì)的濫用和依賴等。通常多種危險(xiǎn)因素并存共同影響口一川。(2)更年期婦女發(fā)生抑郁癥的比例更年期是女性抑郁障礙的高發(fā)期。絕經(jīng)過(guò)渡期50%女性出現(xiàn)抑郁癥狀,26%達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。圍絕經(jīng)

32、期抑郁癥發(fā)生率是絕經(jīng)前期的4倍。女性催患抑郁癥的終生患病率中,圍絕經(jīng)晚期是育齡期的14倍,是圍絕經(jīng)早期的3倍。(3)焦慮、抑郁常用量表抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)。見(jiàn)附件。(4)就診出現(xiàn)下述癥狀,持續(xù)2周以上的時(shí)間:心情不好、悲觀、壓抑、消極、高興不起來(lái)、懶散、絕望、很沉悶、沮喪、愛(ài)哭泣、空虛、喜怒無(wú)常、很傷心、沒(méi)有笑容、很無(wú)助、效率下降、對(duì)什么都沒(méi)興趣、憤世嫉俗、生不如死。見(jiàn)附件。,,【三】三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防

33、包括針對(duì)更年期癥狀、功能性子宮出血、生殖道腫瘤、乳腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等的主要藥物治療和其它綜合干預(yù)手段,目的在于改善更年期相關(guān)癥狀和疾病、減少更年期并發(fā)癥、防止傷殘和促進(jìn)康復(fù)。應(yīng)聯(lián)合相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行診治,,(一)更年期綜合征1.保健品類(lèi)干預(yù)措施(1)大豆制品對(duì)改善更年期癥狀幾乎無(wú)作用;(2)所謂“生物類(lèi)激素或“天然激素”等保健品,以及類(lèi)似產(chǎn)品的長(zhǎng)期安全性和有效性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)缺乏即玉2.非藥物干預(yù)措施(

34、1)冥想,休息,控制呼吸和認(rèn)知行為治療可改善潮熱癥狀,但是仍然需要足夠有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。 (2)很少有證據(jù)表明飲食調(diào)整和鍛煉能改善潮熱,但可能改善情緒和生活質(zhì)量。規(guī)律的運(yùn)動(dòng),減重和避免潮熱的觸發(fā)因素(比如咖啡因,直接的熱刺激)可以將潮熱和它們的影響降到最低。,,3.藥物治療(1)性激素治療詳見(jiàn)“性激素治療(HT)的作用”部分的內(nèi)容。(2)非性激素治療拒絕或不宜使用性激素的女性可以考慮選擇使用。植物藥:黑升麻提取物通

35、過(guò)多種通道的綜合作用,直接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng),能緩解女性絕經(jīng)癥狀。部分神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥物如加巴噴丁、文拉法辛可樂(lè)定等可通過(guò)不同機(jī)制改善更年期潮熱等癥狀。,,(二)焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀應(yīng)以全面改善或消除焦慮、抑郁的核心癥狀、恢復(fù)患者社會(huì)功能(工作、學(xué)習(xí)、生活)和最大限度減少?gòu)?fù)發(fā)為目標(biāo)。對(duì)更年期的焦慮、抑郁障礙婦女進(jìn)行心理咨詢指導(dǎo)和治療及社會(huì)功能的康復(fù)訓(xùn)練,能夠達(dá)到重返社會(huì)的目的s0[]。1.藥物治療主要應(yīng)由精神科醫(yī)生明確診斷后

36、,給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?.轉(zhuǎn)診應(yīng)提高非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的識(shí)別能力,尤其是存在自殺傾向患者的識(shí)別,做到及時(shí)轉(zhuǎn)診非常重要。(三)泌尿生殖道萎縮癥狀陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、遺尿、尿急等是絕經(jīng)女性中常見(jiàn)的泌尿生殖道癥狀。隨著年齡的增加,尿失禁的患病率增加。 泌尿生殖道萎縮癥狀對(duì)雌激素治療反應(yīng)良好。停止治療后癥狀會(huì)反復(fù),長(zhǎng)期治療可獲得持續(xù)有效性。目前尚未發(fā)現(xiàn)局部使用低劑量低效雌激素制劑會(huì)帶來(lái)全身不良反應(yīng)。所有壓

37、力性尿失禁的女性,在發(fā)病初期,通過(guò)盆底肌肉訓(xùn)練都能改善癥狀。但仍有一些患者最終需要接受手術(shù)治療。雌激素水平降低,陰道干澀缺乏潤(rùn)滑可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。對(duì)這種情況進(jìn)行治療可以改善女性及其性伴侶的生活質(zhì)量。,,(四)骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥防治的目標(biāo)是預(yù)防骨折。對(duì)于有脆性骨折的患者或T值延一2.5(骨質(zhì)疏松癥)或一2.5<T值<一1.0(骨量減少)的患者,或是存在其他骨折危險(xiǎn)因素的患者,均應(yīng)給予治療,因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分骨量減少的患

38、者也會(huì)發(fā)生骨折。所有骨質(zhì)疏松治療藥物均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。,,1.非激素治療藥物(1)鈣和維生素D①絕經(jīng)后女性需要每日飲食攝入元素鈣,其推薦攝入量參考值為1000mgd/。每日鈣的補(bǔ)充劑量達(dá)到參考值與飲食攝入量的差值即可。②研究顯示,補(bǔ)充維生素D可以獨(dú)立地降低老年患者骨折和摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后女性,維生素D的攝入?yún)⒖贾禐?00工U/d。需注意維生素D補(bǔ)充量存在個(gè)體差異。(2)雙騰酸鹽制劑雙騰酸鹽強(qiáng)力抑制骨的重吸收,并且降低骨轉(zhuǎn)換

39、率,己被證明可有效預(yù)防椎骨和髓骨骨折。患者經(jīng)過(guò)3一5年的雙騰酸鹽治療后,骨密度己有明顯改善且沒(méi)有發(fā)生骨折,可以考慮暫時(shí)停藥sl[一劃。(3)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬、拉索昔芬、苯卓昔芬可以降低絕經(jīng)后女性椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用苯卓昔芬和雌激素可以維持骨密度。(4)1,25一二輕維生素D(1,25一(OH)2D3)可以促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈣和磷的吸收,調(diào)節(jié)骨鈣的沉積和釋放。,,(5)降鈣素可抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收,同時(shí)促進(jìn)骨骼吸收血

40、漿中的鈣,使血鈣降低。(6)甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)是通過(guò)刺激骨的生成,有效降低椎骨和非椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射,最長(zhǎng)可使用18個(gè)月。,,2.非藥物措施運(yùn)動(dòng)、飲食,建議參考一級(jí)預(yù)防。3.轉(zhuǎn)、會(huì)診嚴(yán)重絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科、骨科進(jìn)行會(huì)診,或者轉(zhuǎn)診進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科治療。(五)心血管疾病更年期婦女出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀,應(yīng)到心內(nèi)科進(jìn)行專(zhuān)科檢查、評(píng)價(jià),給予規(guī)范治療。運(yùn)動(dòng)、飲食,建議參考一級(jí)預(yù)防。,,三性激素治療陽(yáng))T

41、的作用(一)選擇適合性激素治療(HT)的臨床癥狀與疾病因性激素缺乏所引起的一切臨床癥狀或疾病,且沒(méi)有禁忌癥,均可選擇使用性激素治療。主要相關(guān)癥狀或疾病包括:(1)月經(jīng)紊亂、各種原因?qū)е碌拈]經(jīng)等;(2)更年期綜合征如潮熱、出汗、關(guān)節(jié)和肌肉痛,情緒波動(dòng)、睡眠障礙及其他神經(jīng)精神癥狀、性功能障礙/性欲減低等。;(3)泌尿生殖道萎縮問(wèn)題,包括萎縮性陰道炎(老年性陰道炎)/尿道炎,如陰道干燥、疼痛、尿痛、尿頻等,可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作;(4)骨關(guān)節(jié)肌

42、肉癥狀,如疼痛、抽筋、關(guān)節(jié)晨僵,骨質(zhì)疏松/骨折;(5)其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀如皮膚干燥、心臟癥狀等。,,(二)性激素治療用藥原則(1)需明確:HT是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康全部策略(包括關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙和限酒等生活方式建議)中的一部分;(2)HT是醫(yī)療措施,須在有治療的適應(yīng)癥(性激素缺乏的臨床癥狀和體征),并且沒(méi)有禁忌癥的情況下方可使用;(3)治療應(yīng)采用個(gè)體化方案,根據(jù)癥狀、患者要求解決的臨床問(wèn)題和預(yù)防需求;結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果、個(gè)人

43、史、家族史等綜合因素,評(píng)估并擬定治療方案;(4)HT的女性應(yīng)該至少每年進(jìn)行一次臨床隨訪,包括體格檢查;更新病史和家族史;評(píng)價(jià)效果后制定繼續(xù)治療方案。,,(三)性激素藥物簡(jiǎn)介性激素包括雌激素、孕激素、雄激素。更年期性激素治療通常使用雌激素和孕激素,非特殊需要,較少使用雄激素。雌、孕激素種類(lèi)、劑型都很多。種類(lèi)有天然與合成兩大類(lèi)制劑,臨床提倡使用天然制劑。劑型有口服、經(jīng)皮膚、經(jīng)陰道、注射等劑型。使用何種藥物及何種方法,應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下

44、實(shí)施。,,(四)風(fēng)險(xiǎn)及其他獲益評(píng)估(1)己有充分證據(jù)證明HT可以有效預(yù)防絕經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)引起的骨丟失,降低所有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的骨折的發(fā)病率;HT對(duì)結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)有益,可以作為50一60歲具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)女性的一線治療選擇。但在60歲以上女性中,不推薦以單純預(yù)防骨折為目的而進(jìn)行HT。HT對(duì)骨丟失的保護(hù)作用在停止治療后會(huì)有不同程度的降低網(wǎng)。(2)有證據(jù)表明如果在圍絕經(jīng)期開(kāi)始性激素治療,可通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能、血清膽固醇水

45、平、血糖代謝和血壓對(duì)心血管起到保護(hù)作用(即“時(shí)間窗”概念),從而降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。60歲、絕經(jīng)超過(guò)10年的女性,不建議單純?yōu)轭A(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病實(shí)施HT。60歲以上的女性HT應(yīng)在權(quán)衡所有風(fēng)險(xiǎn)及獲益之后進(jìn)行。,,(3)HT可通過(guò)改善胰島素抵抗,降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素如血脂譜和代謝綜合征有積極的影響。(4)有證據(jù)表明60歲以前使用HT,患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很小(發(fā)生率<每年0.1%),并小于由生活方式因素如肥胖,

46、酗酒所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。(5)研究顯示口服HT可以降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn),但不推薦單獨(dú)使用HT預(yù)防結(jié)腸癌。(6)靜脈血栓栓塞是口服HT的風(fēng)險(xiǎn)之一,其風(fēng)險(xiǎn)與性激素藥物種類(lèi)、劑量、用藥方法、年齡和體重指數(shù)等密切相關(guān)。非口服HT避免了肝臟首過(guò)效應(yīng),可能對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高的患者有益,60歲以前危險(xiǎn)性很小。(7)有子宮的婦女使用雌激素治療同時(shí)需加用孕激素,以保護(hù)子宮內(nèi)膜,防止因單純使用雌激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生。(8)由阿茲海默氏病引起的癡呆女性,有限的臨床

47、試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)HT并不能改善癡呆癥狀或延緩疾病進(jìn)程。在圍絕經(jīng)期的年輕女性中,HT可能會(huì)降低阿茲海默氏病的風(fēng)險(xiǎn),但仍需更有力證據(jù)的支持岡。(9)性激素治療的有效性、獲益及風(fēng)險(xiǎn)與性激素藥物制劑、使用方法密切相關(guān),天然制劑的風(fēng)險(xiǎn)更低。性激素治療的具體方案請(qǐng)參閱“絕經(jīng)管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南”。,,四附件(一)乳腺自我檢查方法檢查時(shí)間:月經(jīng)來(lái)潮的7一10天內(nèi),如無(wú)月經(jīng),則可固定每月的某一天進(jìn)行檢查。初次檢查時(shí),詳細(xì)觀察自己兩側(cè)乳腺的

48、正常情況,以后再檢查時(shí)可按此標(biāo)準(zhǔn)找出有無(wú)不正常表現(xiàn)。檢查方法:視診即看和觸診即摸。視診:最好站或坐在鏡子面前,面對(duì)鏡子對(duì)比觀察兩側(cè)乳腺:大小形狀有無(wú)不對(duì)稱(chēng)和輪廓有無(wú)改變;注意外形有無(wú)微細(xì)變化,包括皮膚皺褶、凹陷、乳頭回縮等情況;注意乳頭有無(wú)血性分泌物;雙手舉過(guò)頭,稍微側(cè)過(guò)身,再?gòu)牟煌嵌扔^察乳腺輪廓是否變形以及皮膚是否有凹陷。,,,,,,,3診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主,并至少有下列4項(xiàng):(1)興趣喪失、無(wú)愉快感;(2)精

49、力減退或疲乏感;(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé),或有內(nèi)疚感;(5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降;(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;(7)睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過(guò)多;(8)食欲降低或體重明顯減輕;(9)性欲減退。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損,給本人造成痛苦或不良后果。【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少己持續(xù)2周;(2)可存在某些分裂性,但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn),在

50、分裂癥狀緩解后,滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙,或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。(三)改良klll〕pemran評(píng)分量表指導(dǎo)語(yǔ):下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近2周身體情況,請(qǐng)選擇或填寫(xiě)最符合您近2周實(shí)際情況的答案畫(huà)勻(V)。1.潮熱出汗①無(wú)②<3次d/③3一9次d/④)10次d/2.感覺(jué)異常①無(wú)②與天氣有關(guān)③平常有冷熱痛麻木感④冷熱痛感喪失3.失眠①無(wú)②偶爾③經(jīng)常,安眠藥有效④影響工作生活

51、4.情緒波動(dòng)①無(wú)②偶爾③經(jīng)常,無(wú)自知覺(jué)④自知、不能自控5.抑郁、疑心①無(wú)②偶爾③經(jīng)常,能自控④失去生活信心6.眩暈①無(wú)②偶爾③經(jīng)藏,不影響生活④影響生活,,,注:基本分:第1題為4,第2、3、4、11、12題為2,第三、6、7、8、9、10題為1。癥狀指數(shù):①為。分,②為1分,③為2分,④為3分。癥狀評(píng)分二基本分x癥狀指數(shù)總分:各癥狀指數(shù)之和病情程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):輕度(總分為巧一20),中度(總分為20一3三),重度(總分

52、>3三)。(四)國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(NOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題只要其中一項(xiàng)回答“是”即為陽(yáng)性。(1)您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼?(2)您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髓部骨折的情況?(3)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類(lèi)藥品嗎?(4)您身高是否比年輕是降低了(超過(guò)3cm)?(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎?(6)您每天吸煙超過(guò)20支嗎?(7)您經(jīng)常腹瀉嗎?(由于消化道