艾滋病與梅毒感染婦女的更年期保健

1、內容,絕經相關概念圍絕經期婦女臨床表現圍絕經期激素替代治療圍絕經期婦女的管理,2024/3/10,絕經相關概念,絕經（menopause):指女性月經的最后停止。自然絕經（natural menopause )：由于卵巢卵泡用盡，或者卵巢內剩余卵泡對促性腺激素反應活動喪失，卵巢不再分泌足夠的雌激素使子宮內膜生長，引起月經永久停止，同時無明顯的病理和生理原因人工絕境（induced menopause):手術切除雙卵巢或醫(yī)療性終

2、止雙卵巢功能。病理絕經（pathological menopause):先天性或后天性病變，如染色體異常、卵巢發(fā)育不全、輻射、化學藥物和其他疾病引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能減退所造成的閉經。,2024/3/10,絕經相關概念,過早絕經（premature ovarian menopause):現在臨床實踐中多用40歲作為界限，將40歲或以后絕經歸為生理絕經，國際上普遍公認45歲以前絕經為過早絕經或卵巢功能早衰。絕經前期（premen

3、opause)：過去曾指卵巢功能開始衰退到最后一次月經前的整個時期，或主要指絕經前1至2年，現在推薦定義為絕經前整個生育期。絕經過渡期（menopausal trasition)：從月經出現明顯改變，或者出現于絕經有關的內分泌、生物學和更年期癥狀，至最終月經前的一段時期，通常40歲開始，持續(xù)3-5年。,2024/3/10,絕經相關概念,絕經后期（postmenopause):以往定義為月經停止后至卵巢功能消失的整個時期，即進入老年之前

4、的一段時期，一般持續(xù)6-8年?，F在定義為絕經以后的生命階段。圍絕經期（perimenopause）：從接近絕經時出現與絕經有關的內分泌、生物學和更年期癥狀至絕經后1年內的時段。圍絕經期=絕經過渡期+絕經后1年,2024/3/10,圍絕經期臨床表現,月經失調,月經周期紊亂（縮短或延長）。月經量變化（最多或減少）。 黃體功能不全（頻發(fā)或稀發(fā)）。 無排卵、閉經和生育力降低。,圍絕經期臨床表現,血管舒縮綜合征 潮熱和自汗,母親

5、,兒子,發(fā)生率為40%，常見。易誤診為器質性心臟病。心悸伴有圍絕經期癥狀。心悸伴有竇速和血壓波動。可繼發(fā)出現器質性心臟病。,,圍絕經期臨床表現,心悸和血壓波動,圍絕經期臨床表現,睡眠障礙,發(fā)生率高于育齡婦女2倍。輕癥率50%，重癥率10%～15%。入睡困難、睡而不眠和多夢。易于發(fā)生睡眠呼吸暫停（SAS）,圍絕經期臨床表現,抑郁癥,認知、體能和工作能力減退。性格孤僻、感情淡漠和感覺異常。厭世和輕生傾向，重者自殺

6、傾向。全身衰老性和退行性疾病。,圍絕經期臨床表現,焦慮癥,心煩意亂、焦躁不安。手足震顫、共濟失調。無事生非、尋釁鬧事。注意力不集中、工作效率下降,圍絕經期臨床表現,阿爾茨海默病(Alzheimer disease),認知、學習、語言和記憶力減退。感覺、運動、思維、定向力障礙。自閉、感情淡漠、癡呆和自殺傾向。抑郁、執(zhí)拗、偏執(zhí)和強迫觀念。伴有營養(yǎng)不良和多器官功能衰竭。,我見過你嗎？,圍絕經期臨床表現,代謝性疾病,肥胖糖尿

7、病易栓癥高脂血癥高尿酸血癥高半胱氨酸血癥,盆膈松弛癥,圍絕經期臨床表現,膀胱和陰道壁膨出；張力性、急迫性尿失禁。頑固性下尿路刺激綜合征,子宮脫垂,骨質疏松癥骨質疏松、關節(jié)肌肉疼痛。脊柱壓縮骨折和扭曲變形。四肢遠端部位骨折。,骨量減少 骨組織微結構破壞,,骨脆性,,,骨折,,摔跤,+,,骨質疏松癥,,圍絕經期婦女的愿望,希望有規(guī)律的月經周期。希望緩解血管舒縮綜合征。希望預防冠心病和骨質疏松癥。希

8、望防止泌尿生殖道萎縮和感染。希望防止性征退化和性功能減退。希望保持良好精神狀態(tài)和家庭幸福。,思考問題,什么是HRT,能做HRT嗎,,為什么要用HRT,需要HRT嗎,需要HRT多少時間,,激素替代治療,HRT的發(fā)展歷程,HRT臨床應用流程,,HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況,HRT的藥物應用,HRT的隨訪和管理,HRT的發(fā)展歷程,概念：HRT（hormone replacement therapy,HRT)即激素補充治療，是針對絕經

9、期相關健康問題而采取的一種醫(yī)療措施在卵巢功能開始衰退并出現相關癥狀時即可開始應用HRT，可以有效地緩解絕經相關癥狀從而改善絕經期婦女的生活質量。,2024/3/10,HRT的發(fā)展史,發(fā)展史：1932年Geist和Spielman首先采用雌激素治療絕經癥狀1935-1941年Albright和Reifenstein提出雌激素可預防骨質疏松，認識到雌激素可以控制退化癥狀。1963年Rober Wilson提出補充雌激素可緩解及阻止絕經

10、相關疾病的發(fā)生。被認為是HRT的開始，隨后迅速普及。,2024/3/10,HRT的發(fā)展歷程HRT第一次風波,70年代中后期，HRT第一次風波：有研究稱絕經后婦女單獨使用雌激素HRT其子宮內膜癌的發(fā)生率增加，雌激素的臨床應用隨之陷入低潮，HRT的應用率下降了40%。隨后醫(yī)學專家指出，有子宮的婦女在補充雌激素時應加用孕激素，這樣可以明顯降低內膜癌的發(fā)生率。由于方案的改良，HRT 的應用走出低谷。,2024/3/10,HRT的發(fā)展歷程,20

11、世紀80年代以后，針對有子宮的婦女HRT施行了周期性加用孕激素的方案，如需避免周期性陰道出現，也可采用連續(xù)聯合應用雌激素、孕激素的方案,到2001年，至少1000多萬的女性長期使用HRT，再次出現HRT熱潮,HRT的發(fā)展歷程HRT第二次風波,2002年一項名為“婦女健康啟動（the Women ′s Health Initiative,WHI)”的大規(guī)模前瞻性隨機對照研究被提前中止，因為研究發(fā)現：HRT可能增加中風、心血管疾病及乳腺癌的

12、風險。結論：改善婦女認知能力障礙 增回乳腺癌危險 增加血栓和中風的危險HRT 弊?利,2024/3/10,英國的一項百萬婦女乳腺癌研究也發(fā)現：服用任何類型的HRT均增加婦女發(fā)生乳腺癌的風險 HRT的安全性再次引起反思 HRT的使用者也發(fā)生恐慌 HRT的使用再次第二低谷,此時,同時,HRT的發(fā)展歷程HRT第二

13、次風波,女性在絕經的第2個10年中或之后，約50%以上的合并心血管亞臨床問題和心血管疾病，是嚴重的絕經相關癥狀。40個中心，16608人參加，平均年齡63-67歲，已經過了HRT治療的窗口期，實際上是心血管疾病的二級預防。,HRT的發(fā)展歷程第二次風波后,HRT的發(fā)展歷程當前的主流觀點,對WHI試驗的研究數據深入探討和再分析，結果表明實驗人群的年齡差異是至關重要的HRT應用理論“雌激素應用窗口”雌激素應用窗口期就是絕經10年以內，年

14、齡小于60歲。60歲以上，尚未開始HRT的婦女：推薦使用其他非激素制劑，如：鈣劑、降鈣素、雙磷酸鹽等輔助藥物或植物替代藥物。,2024/3/10,1、從圍絕經期開始的HRT治療更為安全，風險更低，獲益更多 護士健康研究和WHI研究結果相比較后顯示，對于沒有心血管疾病的婦女絕經后5年內開始HRT，其心肌梗死的風險降低52%~55%。 對于已患有冠狀動脈疾病或有亞臨床動脈粥樣硬化的老年婦女（60歲后

15、明顯增加），在開始激素治療的第一年中冠狀動脈事件增多，醫(yī)學上稱其為“早期危害”,HRT的發(fā)展歷程當前的主流觀點,2、在卵巢功能開始衰退并出現相關癥狀時即可以開始應用HRT，應用時間根據隨訪過程中利益危險比決定,2024/3/10,沒有理由強制性限制HRT的使用時限，應根據個體化危險-受益評估情況決定療程的長短,,國際絕經學會（IMS）、中華醫(yī)學會婦產科學絕經學組,HRT的發(fā)展歷程當前的主流觀點,3、目前，婦科惡性腫瘤患者術后給于HRT的

16、相關研究亦出現有意義的進展。,2024/3/10,宮頸鱗癌：術后最短1個月內或放療量達40Gy時即可開始HRT，持續(xù)至少4-5年,卵巢癌：HRT與卵巢癌風險關系上不明確卵巢癌術后患者能否使用HRT存在較大爭議,子宮內膜癌：一期甚至二期子宮內膜癌并非是HRT的絕對禁忌癥,HRT與婦科腫瘤多數學者認為,HRT的發(fā)展歷程當前的主流觀點,婦科腫瘤患者術后HRT可以改善患者生活質量，但是更充分的支持有賴于大樣本和更長時間的前瞻性隨機對照研究惡

17、性腫瘤患者婦科手術后是否應用HRT： 需慎重，與患者充分溝通，知情選擇，權衡利弊,2024/3/10,HRT的發(fā)展歷程當前的主流觀點,4、有學者提出，短期的局部應用小劑量雌激素可以不配伍孕激素 如：以生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的癥狀為主，而全身癥狀輕微：局部雌激素的應用,2024/3/10,HRT的發(fā)展歷程當前的主流觀點,HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況,絕經相關癥狀,泌尿生殖道萎縮相關問題,低骨量及骨質疏松,陰道干澀、疼痛

18、、排尿困難、性交疼、反復發(fā)作的陰道炎、頻發(fā)的泌尿系感染、夜尿增多、尿頻和尿急,有骨質疏松的危險因素及絕經后骨質疏松癥,潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙，如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等,適應癥（A級推薦）,HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況,禁忌癥,已知或可疑的：妊娠或原因不明的陰道流血患有乳腺癌患有性激素依賴性惡性腫瘤最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病嚴重肝及腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤（禁用孕激素

19、）,HRT適應癥、禁忌癥及慎用情況,,慎用情況,子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜增生史乳腺良性疾病、乳腺癌家族史高泌乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓、有血栓形成傾向膽囊疾病、哮喘、癲癇、偏頭疼慎用情況并非禁用，但在應用前和應用過程中通過專業(yè)咨詢確定應用HRT的時機和方式，還應配合密切的監(jiān)測隨訪機制,HRT臨床應用流程,初步評估 臨床中，初步評估的目的是判斷其有無適應癥、禁忌癥及慎用情

20、況病史詢問身體檢查實驗室檢查輔助檢查,HRT臨床應用流程,病史詢問：癥狀、一般病史 婦科病史、性生活史、絕經相關疾病的高危因素家族史（乳腺癌及子宮內膜癌等惡性腫瘤史）體格檢查： 身高、體重、BMI、腰圍、血壓乳腺及婦科檢查實驗室檢查：血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功、腎功能子宮頸細胞學檢查輔助檢查：盆腔B超、乳腺B超或鉬靶酌情進行骨密度測定,HRT臨床應用流程,方案選擇：單用

21、孕激素：用于月經過渡期調整卵巢功能衰退過程中出現的月經問題，周期性使用單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女，連續(xù)應用適用于有完整子宮：聯合用藥（每日均聯合應用雌、孕激素）序貫用藥（模擬生理周期，在用雌激素的基礎上每月加用10-14日的孕激素） 周期性用藥（每個周期停藥5-7天） 連續(xù)性（連續(xù)用藥不停頓）,,,HRT治療流程,更年期癥狀,骨質疏松問題,泌尿生殖道萎縮,無禁忌癥,絕經過渡期和絕

22、經后婦女,無子宮,HRT,有子宮,單用孕激素，月經后半期10-14天,序貫用藥，包括周期序貫和連續(xù)序貫,連續(xù)聯合用藥，雌孕激素同時用，不停藥,其他非激素制劑或植物藥,單用雌激素連續(xù)應用,,,,,,,,,,60歲以上，尚未開始HRT,,,,絕經過渡期,來月經,不來月經,HRT的藥物劑型和途徑,@種類： 1 、激素制劑：雌激素、孕激素、復方雌孕激素制劑 2 、非激素制劑：植物類藥物，黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）；升麻乙醇萃取物（希

23、明亭） 3、雌激素受體調節(jié)劑等@劑型：片劑、膠囊、貼劑、凝膠、乳膏@途徑：口服、經皮、陰道用藥,口服制劑藥物說明,克齡蒙（21片） 11片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸環(huán)丙孕酮芬嗎通（28片） 14片1mg17β-雌二醇和14片1mg17β-雌二醇+10mg地屈孕酮安今益（28片） 1mg雌二醇和2mg屈螺酮倍美羅（28片） 0.3m

24、g結合雌激素和1.5mg醋酸甲羥孕酮,克齡蒙（21片）11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg +醋酸環(huán)丙孕酮1mg,口服制劑藥物說明,CH3,CO,CH3,CH3,O,H,地屈孕酮 10mg,,,,,,,,CH3,,,H,,H,,H,HO,,OH,,芬嗎通的組成（28片） （14片17β-雌二醇1mg和14片17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）,17β-雌二醇1mg,口服制劑藥物說明,安今益（angeliq),17β-雌

25、二醇 1mg,屈螺酮2mg,1,14,28,口服制劑藥物說明,倍美羅（premelle-lite),倍美力 0.3mg,甲羥孕酮 1.5mg,1,14,28,,口服制劑藥物說明,Adapted from Kloosterboer, J Steroid Biochem Mol Biol 2001,,口服制劑藥物說明,替勃龍/利維愛（組織選擇性雌激素活性調節(jié)）,雌二醇皮貼,每日

26、釋放雌二醇0．025 mg，0．0375 mg，0．05 mg，0．06 mg，0．075 mg或0．1mg，一周1次貼于腹部、臀部或髖部表皮上，治療中度至嚴重絕經后引起的血管舒縮癥狀(如熱潮紅和盜汗)，外陰、陰道萎縮癥狀(如陰道干燥)和預防絕經后婦女的骨質疏松。,經皮途徑制劑藥物說明,陰道用制劑藥物說明,雌三醇軟膏 又叫歐維婷，每克含雌三醇1mg普羅雌烯膠囊 又叫更寶芬，每粒含普羅雌烯10mg普羅雌烯乳膏

27、 每克含普羅雌烯10mg普羅雌烯陰道片 又叫可寶凈，每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg,HRT按使用方案歸類的常用口服藥劑量及用法,注：不同孕激素轉化內膜的每日劑量：地屈孕酮10mg，微?；S體酮200mg,醋酸甲羥孕酮片5mg.,特別說明,1、絕經過渡期，月經失調，單用孕激素定期撤退2、絕經后，無子宮者，單用雌激素就夠了 有完整子宮，必須雌孕激素共同使用3、序

28、貫用藥過程中，常有周期性出血，也稱為預期計劃性出血，該方案適用于年紀較輕、絕經早期或愿意有月經樣定期出血的婦女,隨訪及管理,目的： 評估HRT的療效和可能出現的不良反應 再次評估適應癥、禁忌癥及慎用情況,,隨訪及管理,時間： 開始HRT后，可于1-3月內復診，以后隨診間隔可為3-6個月，1年后的隨訪時間間隔可為6-12個月 若出現異常陰道流血或其他不良反應應隨時復診 每次復診