早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變

1、早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南(2007年9月版),陳 靜2017/03/21,概述,近10余年來(lái)，隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展．新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國(guó)家出現(xiàn)的問(wèn)題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等在我國(guó)的發(fā)病有上升趨勢(shì)。ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視

2、網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見(jiàn)原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國(guó)新生兒搶救水平的提高，使原來(lái)不能成活的早產(chǎn)兒存活下來(lái)，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。,在發(fā)達(dá)國(guó)家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡(孕周+出生后周數(shù))32周，閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周，早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問(wèn)題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)

3、會(huì)特制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供臨床應(yīng)用。,早產(chǎn)兒治療用氧,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn),早產(chǎn)兒治療用氧,一、給氧指征 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓(Pa02)<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcS02)<85％者。治療的目標(biāo)是維持Pa02 50—80 mmHg，或TcS02 90％～95％。,二、氧療及呼吸支持方式1.頭罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧用于有輕度呼吸窘迫的

4、患兒，給氧濃度視病情需要而定，開(kāi)始時(shí)可試用40％左右的氧氣；10～20 min后根據(jù)PaO2或TcS02調(diào)整。如需長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧(>40％)才能維持PaO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。,早產(chǎn)兒治療用氧,2.鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧(nCPAP)：早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力2—6cmH20 (1cmH20=0.098kPa)，流量3—5 L／min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸人。

5、3.機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度(Fi02)>0.5時(shí)，Pa0260 mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。,早產(chǎn)兒治療用氧,早產(chǎn)兒治療用氧,三、注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握氧療指征，對(duì)臨床上無(wú)紫紺、無(wú)呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療，必要時(shí)間斷吸氧。氧療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持Pa

6、O250～80mmng，TeSO290％一95％。在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪?，及時(shí)降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過(guò)大?；純簩?duì)氧濃度需求高，長(zhǎng)時(shí)間吸氧仍無(wú)改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。,早產(chǎn)兒治療用氧,三、注意事項(xiàng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。凡是經(jīng)過(guò)氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯

7、正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件，如氧濃度測(cè)定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀等，如不具備氧療監(jiān)測(cè)條什，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn),臨床體征診斷要點(diǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)治療原則,臨床體征,ROP的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)： 1區(qū)是以視盤(pán)為中心，視盤(pán)中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫(huà)圓； 2區(qū)以視盤(pán)為中心，視盤(pán)中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫(huà)圓；

8、 2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。 早期病變?cè)娇亢?，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。,病變嚴(yán)重程度分為5期：1.一期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線(xiàn)；2.二期平均發(fā)生在35周(32—40周)，眼底分界線(xiàn)隆起呈脊樣改變；3.三期發(fā)生在平均36周(32—43周)，眼底分界線(xiàn)的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖。,臨床體征,4.四期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此

9、期據(jù)黃斑有無(wú)脫離又分為A和B，A無(wú)黃斑脫離；B黃斑脫離。5.五期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離(大約在出生后10周)。,臨床體征,“閾值前ROP”，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期+，3期，3期+。閾值前病變發(fā)生在平均36周。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期+相鄰病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)，足必須治療的病變。閾值病變發(fā)生在平均37周；（“Plus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“P

10、lus”病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫(xiě)“+”，如3期+。）病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。,臨床體征,診斷要點(diǎn),病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線(xiàn)是ROP臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和晚期改變，應(yīng)考慮ROP診斷。,篩查標(biāo)準(zhǔn),對(duì)出生體重<2000 g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開(kāi)始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；,