小兒、早產(chǎn)兒液體治療

1、小兒、早產(chǎn)兒的液體治療,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科孫 鳳 英,,內(nèi) 容1.小兒輸液基本概念2.小兒輸液爭論3.早產(chǎn)兒輸液問題,小兒手術(shù)期間液體管理的重要性,是保證患兒生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)是開展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ)是維持組織良好灌注的基礎(chǔ)也是術(shù)后患兒良好恢復(fù)的基礎(chǔ)是麻醉醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手的事情又是到目前為止爭議最多的一件事,小兒手術(shù)期間輸液的目的,維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平

2、衡維持止血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予,小兒患者的水平衡,1.新生兒的含水量占體重80%2.1歲后小兒的含水量占60%3.兒童時期含水量降至57%4.符合Starling定律5.滲透壓：280-300mOsm/L6.電解質(zhì)水平與成人相似,小兒體內(nèi)水分的分布比例,新生兒 1歲 2～10歲 體液總量 80％

3、 70％ 65％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％ 20％ 血漿 5％ 5％

4、 5％,,小兒術(shù)中液體治療包括四個方面： ①生理維持量②術(shù)前缺失量（如禁食、嘔吐等）③第三間隙丟失量④失血量,生理維持量4-2-1法則（Holliday and Segar, 1957）,,體重（kg） 維持體液量

5、 小時 天,,,10kg的每kg) 1000ml+50ml/kg(> 10kg的每kg ） >20kg 60ml+1ml/kg (>20kg后的每kg） 1500ml+20ml/kg(>20kg后的每kg),,,,舉例： 15kg患兒

6、 每小時液體需要量 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每天液體需要量 15kg=（100×10）+（50×5）=1250ml/d,術(shù)前禁食水,術(shù)前缺失液體量 =生理維持量×禁食時間小兒液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒 小兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg,第三間隙液體的

7、丟失,1.液體的丟失與成人相似2.胃腸道手術(shù)丟失最多3.腹部手術(shù)：6-15ml/kg/h4.胸部手術(shù)：4-6ml/kg/h,第三間隙丟失量,（與手術(shù)類型相關(guān)）一般小手術(shù) 1-2 ml/kg/h中等手術(shù) 3-5 ml/kg/h大手術(shù)6-10 ml/kg/h 腹腔內(nèi)大手術(shù)10-15 ml/kg/h,小兒的循環(huán)血量評估,,年齡

8、 血容量（ml/kg） 早產(chǎn)兒 100 足月新生兒

9、 90 嬰兒 80 學(xué)齡兒童 75

10、 成人 70,,,,現(xiàn)代麻醉學(xué)計算方法,估計血容量，按體重計，新生兒血容量85ml/kg；小兒70ml/kg；肥胖小兒65ml/kg。手術(shù)失血14%血容量，應(yīng)輸紅細胞混懸液，同時補充平衡液；失血10%~14%血容量，應(yīng)根據(jù)病兒情況決定是否輸注血液制品。,,出血量的評估常規(guī)簡易

11、評估法 引流瓶、紗布、鋪巾紅細胞比容 EBL=EBV×(Hct術(shù)前-Hct測量)/Hct 術(shù)前,,出血量的評估舉例 嬰兒體重5kg，術(shù)前Hct 32%,術(shù)中Hct 22% EBL=5×80×(32-22)/32=125 ml,,EBV×(術(shù)前Hct–最低可接受Hct25%) 術(shù)前

12、 Hct,,,MABL=,注： MABL為允許丟失血液的最大值 EBV為有效血容量,病例,1歲患兒，體重10kg ，術(shù)前Hct33%,全身血容量 = 體重×80ml/kg=10×80=800ml,允許失血量,800ml×(33－25),33,= 193ml,新生兒維持Hct>30%較為合理新生兒嚴重呼吸系統(tǒng)疾病維持Hct>40%,,術(shù)中液體總需要量,生理需要量,+,術(shù)前缺失

13、 液體量,+,第三間隙 丟失量,+,失血量 ？,舉例：10公斤患兒，禁食6h，大手術(shù)(巨結(jié)腸)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中液體需要量,生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml/h術(shù)前缺失液體量 = 40ml×6 = 240ml第三間隙丟失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml/h失血量（ ？）,,小兒輸液的爭論晶體還是膠體？

14、 無爭論糖還是鹽？ 1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10%葡萄糖的0.2%-0.25%的鹽水,,研究表明：5%GS和2.5%GS都會使術(shù)后早期出現(xiàn)高血糖癥。比較單純?nèi)樗崃指褚?、?%GS的林格液、林格液和5%GS各半三種液體，結(jié)果顯示前兩種液體患兒血糖和血漿鈉均在正常范圍。 因此，多數(shù)手術(shù)中4~5歲患兒應(yīng)常規(guī)給予無糖等張液。,積極防治低血糖？小兒麻醉誘導(dǎo)期低血糖的發(fā)生率為0%-

15、2.5%,,啟示 ： 小兒手術(shù)發(fā)生低血糖的風險較低（ASAⅠ-Ⅱ患兒不超過2.5%），它提示大多數(shù)患兒圍術(shù)期沒有必要給糖，也無需檢測血糖（但不包括嬰幼兒和早產(chǎn)兒）。,,自1990s，糖的輸入在小兒明顯減少5%、10%GS易導(dǎo)致高血糖的發(fā)生 GS: 11-17mmol/L, 30%2%-2.5% GS亦可能導(dǎo)致高血糖但1% GS可預(yù)防高血糖和低血糖的發(fā)生 （嬰幼兒）,,相反，高血糖可引起滲透性

16、利尿、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至有增加低氧性腦病或脊髓損傷的風險。 在嬰兒深低溫停循環(huán)心臟手術(shù)中，高血糖會合并術(shù)后神經(jīng)損害，故也應(yīng)避免。,,積極防治低鈉血癥？1957年，Holliday and Segar 提出：含5%或10%葡萄糖的0.2%-0.25%的鹽水50%小兒出現(xiàn)低鈉血癥 Moritz ML, et al. Pediatr,2019,20:1687-70.小兒低鈉性腦?。貉c低于120mmol/L,,低鈉血癥

17、 小兒術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂，嚴重的低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）可致短暫或永久性腦損傷。多數(shù)患兒術(shù)后低鈉是因為輸注低張液體，使機體排水能力受損，其他原因還有腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌增加等。 嚴重低鈉血癥加速腦水腫、使意識喪失、失去定向力和嘔吐，甚至發(fā)生抽搐。 輸注高滲鹽水使血鈉升至125mmol/L。 血容量正?；蜻^剩的患兒可應(yīng)用利尿劑。,,病例 患兒，男，4歲，因急性闌

18、尾炎行急癥闌尾切除術(shù)。但由于患兒手術(shù)前后和手術(shù)中均只輸用5%GS，未輸林格或鹽水，致患兒術(shù)后昏迷，出現(xiàn)嚴重低鈉血癥而死亡。,,,,,,組別 0.9%NaCl+2.5%GS 0.45%NaCl+2.5%GS,正常血鈉 低鈉血癥 正常血鈉 低鈉血癥,血鈉濃度 不變

19、 增加2.4±2 下降2.3±2.2 不變,小兒術(shù)中常用液體,多數(shù)手術(shù)中4~5歲患兒應(yīng)常規(guī)給予無糖等張液新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍 生理維持液體使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 補充葡萄糖 新生兒 180-300mg/kg/h 早產(chǎn)兒 300-360mg/kg/h

20、 術(shù)中檢測血糖新生兒出生后72h內(nèi)不需補鈉第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液,現(xiàn)代麻醉學(xué)推薦,目前主張對術(shù)前缺液量及術(shù)中第三間隙液體的喪失量用平衡液補充，而每小時維持輸液量則用5%葡萄糖液補充，按每小時120~300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注（最好用微泵控制）。例如20kg小兒，每小時維持輸液量為60ml，輸5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小時輸葡萄糖150mg/kg；可以滿足需要。,,結(jié)論

21、： 1 圍術(shù)期液體治療的容量成分應(yīng)根據(jù)患兒情況和手術(shù)類型確定，每小時液體維持量一般按4-2-1規(guī)則，術(shù)中輸液應(yīng)補充禁食的缺失、脫水和手術(shù)創(chuàng)傷丟失量。2 4~5歲以上患兒應(yīng)常規(guī)輸用無糖等張液體，嬰幼兒可輸?shù)吞牵ǎ?%）等張溶液，避免高血糖癥。3 術(shù)后和術(shù)后早期應(yīng)避免低張液體，預(yù)防術(shù)后低鈉血癥。4 失血以輸血為主。5 補充失血晶體液3 ： 1，膠體液1：1。,,早產(chǎn)兒的輸液問題極低孕齡早產(chǎn)兒 extremely low

22、 gestational age newborns, ELGANs極低體重早產(chǎn)兒 extremely low birth weight, ELBW低孕齡早產(chǎn)兒 low gestational age newborn, LGANs,,ELGANs的輸液原則計算生理需要量維持血流動力學(xué)平穩(wěn)術(shù)前即刻血生化檢查術(shù)中積極監(jiān)測生化指標,,生理需要量ELGANs的水含量占體重的85-90%每日生理需要量為：120ml/

23、kg,,血流動力學(xué)平穩(wěn)脈搏與心率對血容量的監(jiān)測監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓“rule of thumb”50%的ELGANs伴有PDA計算失血量維持目標：Hct>40%,,血生化檢查高鈉血癥 過度蒸發(fā)和排泄低鈉血癥 藥物因素：利尿劑等高鉀血癥 腎功能不全低鉀血癥 腸道準備、補糖過度低鈣血癥 鈣儲備有限,,生化檢查血糖 胎兒3個月肝臟具備糖原合成能力 出

24、生后肝糖原迅速耗竭 ELGANs糖原合成能力有限 脂解和酮體生成能力有限,,早產(chǎn)兒對葡萄糖的平衡處于過渡階段，由于肝細胞對胰島素不敏感，對輸入葡萄糖的耐受性差，易發(fā)生高血糖。 血糖高于150mg/dl時可致糖尿、滲透性利尿及血滲透壓升高。 高血糖時用胰島素又可造成嚴重低血糖。 早產(chǎn)兒應(yīng)隨時檢測血糖，使血糖保持在7mmol/L。,,輸液注意事項通過體表蒸發(fā)的液體量為：5ml/kg/h10%GS的生理需要量為：5ml/