晚期腫瘤病人護(hù)理

1、晚期腫瘤病人護(hù)理,癌痛控制,晚期腫瘤由于長(zhǎng)期慢性消耗、惡病質(zhì)，以及腫瘤的擴(kuò)散引起的機(jī)能紊亂，病人極為痛苦。晚期腫瘤病人護(hù)理應(yīng)包括------姑息性治療、支持療法、癥狀處理和細(xì)致的臨床護(hù)理及親切的關(guān)懷，從而提高病人的生活質(zhì)量。,疼痛是晚期腫瘤常見(jiàn)的癥狀之一，特別是持續(xù)難以控制的疼痛，對(duì)病人威脅很大。當(dāng)前，全世界約有一半的癌癥發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，當(dāng)病人確診時(shí)，多數(shù)已失去治愈機(jī)會(huì)，止痛成為晚期腫瘤病人必須解決的人道主義措施。為此，世界衛(wèi)生組織于

2、1984年制定出“三級(jí)止痛”方案,三級(jí)止痛方案,（1） Ⅰ級(jí)止痛：適于一般性疼痛，用非麻醉止痛劑±輔佐劑（非類(lèi)固醇類(lèi)）。即： 阿斯匹林300～600mg，每4小時(shí)1次飯后（腸溶或加抗酸劑）用。,（2）Ⅱ級(jí)止痛：適于持續(xù)疼痛或加重，用弱麻醉劑+非麻醉劑輔佐劑。即：可待因30mg+阿斯匹林600mg（約等于可待30mg），每4小時(shí)1次。,（3） Ⅲ級(jí)止

3、痛：適于強(qiáng)烈持續(xù)疼痛，用強(qiáng)麻醉劑+非麻醉劑+輔佐劑。即：?jiǎn)岱?.01g+阿斯匹林，每4小時(shí)1次。嗎啡給藥途徑：口服、舌下或肛門(mén)栓劑。,實(shí)施原則 止痛標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到夜間無(wú)痛睡眠，白天生活活動(dòng)不痛。,（1）強(qiáng)調(diào)按時(shí)鐘給藥，即按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間，每4小時(shí)給藥1次，不得等待病人要藥。實(shí)踐證明，合理的劑量，準(zhǔn)確的給藥時(shí)間，可以消除80～90%癌癥病人的疼痛。,（2）嗎啡的劑量需經(jīng)測(cè)試，由0.01g開(kāi)始，逐漸加量至病人疼痛消除為止。病人疼痛消除以后，藥量

4、尚可逐漸減少。因此，需重行評(píng)估，作為醫(yī)生決定劑量的參考。,（3）在某一級(jí)給藥達(dá)不到止痛效果時(shí)，不可更換同級(jí)其他前物，即應(yīng)進(jìn)入高一級(jí)止痛方案。,（4）夜間睡前增加藥物劑量50～100%，以保證無(wú)痛睡眠。,（5）樹(shù)立癌痛可以控制觀念，此方案需落實(shí)到基層衛(wèi)生室和家庭護(hù)理。,護(hù)理措施,（1）做好對(duì)疼痛的評(píng)估耐心聽(tīng)取病人主訴，檢查疼痛部位，持續(xù)的時(shí)間和強(qiáng)度。,（2）具有良好的醫(yī)德，病人有權(quán)獲得充分的止痛。特別需要同情心，及時(shí)解除病人的疼痛，從而取

5、得病人的信任，并消除其焦慮。,（3）在任何情況下，不可拖延給藥時(shí)間，減少藥物劑量，或強(qiáng)調(diào)“成癮”拒絕給藥，或注射安慰劑等。,（4）精神過(guò)度緊張可使疼痛加重，注意改善病人的情緒狀態(tài)，運(yùn)用非藥物止痛方法包括按摩，放松療法，氣功，或看電視、聽(tīng)音樂(lè)、種植花草等，起到轉(zhuǎn)移作用。,（5）注意病人的舒適，支持疼痛部位，并保持環(huán)境安靜。,（6）腫瘤合并潰瘍或感染，需加強(qiáng)沖洗，保持引流通暢，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制感染，也是減輕疼痛的重要措施。,其他癥狀處理

6、,1、厭食：晚期腫瘤，由于瘤組織迅速發(fā)展，代謝異常，常出現(xiàn)食欲減退、味覺(jué)和嗅覺(jué)改變。其他癥狀如便秘、惡心嘔吐、腹脹、口腔潰瘍、吞咽困難以及疼痛、焦慮等均可影響病人的食欲。,護(hù)理措施：,（1）飯前散步，以增進(jìn)食欲。 　?。?）少量多餐，給予濃縮、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必須的營(yíng)養(yǎng)素。 　　（3）保持進(jìn)食環(huán)境舒適、清潔、安靜。 　?。?）鼓勵(lì)家屬送一些病人喜愛(ài)的食物。 　?。?）飯前適當(dāng)控制惡心和疼痛。 　?。?）可吃一些辛辣調(diào)味品或飲少

7、量酒，以增進(jìn)食欲。 　　（7）嚴(yán)重厭食時(shí)，可采用鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,2、惡心嘔吐 臨床上引起惡心嘔吐的原因很多，如便秘、胃潴留、腸梗阻、顱內(nèi)壓增高、高鈣血癥、尿毒癥等。放療和化療以及嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛劑刺激嘔吐中心化學(xué)感受器也是引起嘔吐重要原因。恐懼和焦慮對(duì)高級(jí)神經(jīng)中樞的刺激也可引起惡心和嘔吐。,護(hù)理措施：,（1）少量多餐，盡量吃一些干的食物，與湯和飲料分開(kāi)。 　?。?）避免吃過(guò)甜、油膩食物，肉類(lèi)食品宜冷食，以減輕氣味。 　?。?）如可能

8、，飯前和飯后適當(dāng)散步。 　?。?）嘔吐時(shí)側(cè)臥以防誤吸。嘔吐后協(xié)助病人漱口。觀察嘔吐物的性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送驗(yàn)，并記錄嘔吐量。 　?。?）嘔吐頻繁，需補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)平衡。 　　（6）持續(xù)性嘔吐見(jiàn)于腸梗阻和噴射性嘔吐見(jiàn)于腦膜刺激，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。,3、便秘 便秘是晚期腫瘤常見(jiàn)并且極為痛苦的癥狀。引起便秘的原因很多，如衰弱、乏力，活動(dòng)減少，以及過(guò)多應(yīng)用麻醉止痛劑，使腸蠕動(dòng)受到抑制；水分?jǐn)z入不足和飲食中缺乏纖維素；代謝失調(diào)如缺鉀，高

9、鈣血癥等；腸道腫瘤或腸外受壓所致腸梗阻；某些化療藥物如長(zhǎng)春堿的神經(jīng)毒性所致腸麻痹和便秘；骶叢神經(jīng)受癌的浸潤(rùn)等。,護(hù)理措施：,（1）如病情許可，盡可能起床活動(dòng)，和力所能及的生活自理，并定時(shí)入廁，對(duì)預(yù)防便秘有一定作用。 　?。?）膳食含有適量的纖維素，多吃新鮮蔬菜、水果和一些粗糧。鼓勵(lì)多飲水。 　?。?）注意病人的排便情況，2天無(wú)大便，及時(shí)處理，給予開(kāi)塞露或緩瀉劑，防止大便秘結(jié)。 　?。?）大便干固時(shí)，可行油類(lèi)保留灌腸，以軟化糞便，或

10、戴手套將嵌塞的糞便摳出。,4、吞咽困難 食管癌縮窄型和腔內(nèi)型或食管外部受壓均可造成吞咽困難。食管癌放射治療初期粘膜水腫，可使吞咽困難加重，放療和化療引起的粘膜潰瘍、疼痛也可影響病人的吞咽。,護(hù)理措施：,（1）保持口腔、食管清潔，每次飯后飲水沖洗食管，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制感染。 　?。?）視梗阻情況給半流食或流食，選用高蛋白、高熱量和高含維生素食品。 　?。?）飯前可服些蜂蜜，以利吞咽。 　?。?）冷凍食品如果子凍、冰淇凌、酸奶等較

11、易吞咽，如病人不愿吃冷凍食品，可改食一般室溫下的冷食。 　?。?）口腔潰瘍劇痛影響吞咽者，飯前用2%利多卡因噴霧，或制成混懸液潤(rùn)漱后咽下，亦可用地卡因糖。 　　（6）必要時(shí)可將食物研磨后食用，以保證營(yíng)養(yǎng)的需要。 　?。?）囑病人坐直，細(xì)嚼慢咽，不可催促病人，飯涼時(shí)可予加溫。 　?。?）滴水不入者，需胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,5、口腔潰瘍 晚期腫瘤行姑息性放療或化療，可引起口腔炎，發(fā)展成疼痛性潰瘍。極度衰弱的病人由于免疫功能低下，易發(fā)生口腔感

12、染。護(hù)理措施：,（1）每日飯后及睡前刷牙漱口，并用朵貝爾液含漱，保持口腔清潔。 　　 （2）給口腔軟食，少量多餐，忌進(jìn)過(guò)硬、過(guò)粗、過(guò)冷、過(guò)熱和辛辣食物。 　　 （3）口腔潰瘍疼痛，可給2%利多卡因噴霧，或制成混懸液含漱。 　　 （4）禁忌煙、酒的刺激。 　　 （5）如出現(xiàn)霉菌感染，可用霉菌素10萬(wàn)μ/ml，并改3%蘇打水含漱。,6、腹瀉 晚期腫瘤，由于免疫功能低下，易致細(xì)菌性或病毒性腹瀉。食管癌手術(shù)時(shí)切除迷走神經(jīng)，病人可出現(xiàn)腹脹

13、、腹瀉等現(xiàn)象。胰腺切除可導(dǎo)致消化酶減少而產(chǎn)生脂肪痢。此外，盆腔姑息性放療，或某些抗代謝藥，使胃腸粘膜受到抑制，也可引起腹痛和腹瀉。,護(hù)理措施：,（1）注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防胃腸道感染。 　　 （2）進(jìn)少渣、低纖維飲食，并避免吃易產(chǎn)氣的食物如豆類(lèi)、糖類(lèi)、洋白菜、碳酸飲料等?！　?（3）多飲水，每日3000ml，必要時(shí)補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)失衡。 　　 （4）觀察大便次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送驗(yàn)。 　　 （5）保持會(huì)陰部清潔，便后用無(wú)刺

14、激的肥皂和溫水洗凈，輕輕沾干，必要時(shí)涂氧化鋅軟膏，防止腐蝕。,7、高鈣血癥 晚期腫瘤，長(zhǎng)期臥床，或骨質(zhì)被侵犯，以及某些腫痛如乳腺癌，支氣管肺癌，可分泌一種類(lèi)甲狀旁腺樣激素，而導(dǎo)致骨骼異常脫鈣，引起高鈣血癥。表現(xiàn)為口渴、多尿、惡心嘔吐、脫水、食欲不振、便秘、嗜睡等。,護(hù)理措施：,（1）病情嚴(yán)重立即由靜脈水化，輸入生理鹽水4000～6000ml/天，輕者可多飲水水化。 （2）給靜脈利尿劑，并補(bǔ)以磷，以促進(jìn)鈣的排出。 （3）低鈣飲食，限制牛奶

15、及奶制品。 （4）記出入量，每日尿量不少于3000ml。 （5）密切觀察病情變化。,8、感染 感染是晚期腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，也常是病人的致死原因，有人報(bào)道47%的惡性腫瘤病人死于感染。晚期腫瘤，由于免疫功能低下，或腫瘤直接侵犯對(duì)機(jī)體起防御作用的淋巴造血系統(tǒng)，增加了病人的易感性。,護(hù)理措施：,（1）認(rèn)真執(zhí)行清潔、消毒和無(wú)菌技術(shù)，保持環(huán)境清潔，空氣新鮮，預(yù)防發(fā)生感染。 　　 （2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高病人自身免疫力。 　　 （3）對(duì)極度衰弱的病

16、人，鼓勵(lì)行深呼吸，并按時(shí)協(xié)助病人翻身，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。　　 （4）注意口腔衛(wèi)生，飯后睡前刷牙漱口。生活不能自理者，進(jìn)行特殊口腔護(hù)理。 　　 （5）保持床鋪平整、無(wú)碎屑，防止擦傷皮膚。 　　 （6）監(jiān)測(cè)體溫變化。 　　 （7）嚴(yán)重骨髓抑制，需保護(hù)隔離。 　　 （8）腫瘤壞死繼發(fā)感染有惡臭時(shí)，不可表示厭惡，可用1：2000高猛酸鉀溶液沖洗，或在敷料上撒以碳粉，有一定除臭作用。保持病人清潔，室內(nèi)空氣流通，非常重要。,9、水腫

17、由于腎臟疾患或某些藥物引起的鈉、水潴留，以及營(yíng)養(yǎng)不良、血漿蛋白低下，均可出現(xiàn)水腫。放療、手術(shù)或腫瘤壓迫，可阻塞淋巴道，引起嚴(yán)重的肢體腫脹、疼痛，活動(dòng)受限。,護(hù)理措施：,（1）消除引起水腫的原因，進(jìn)少鹽飯食，保持水、電解質(zhì)平衡，并增加營(yíng)養(yǎng)提高血漿蛋白水平。 　　 （2）對(duì)淋巴道阻塞引起的淋巴水腫，白天可用彈力繃帶包扎或套以特制的壓力袖套（如手亦腫脹，需戴壓力手套），夜間取下袖套進(jìn)行按摩（或用電按摩器），以促進(jìn)淋巴回流。 　　 （3）隨

18、時(shí)注意抬高患肢，躺臥時(shí)應(yīng)用枕將手臂墊高至肩水平。如為下肢水腫，坐位時(shí)將腿抬高至髖水平，夜間需將床尾抬高5～8cm。 　　 （4）進(jìn)行柔和的抬高患肢鍛煉，每日2次，每次5～10分鐘。 　　 （5）腫脹的皮膚易受損傷和感染，教導(dǎo)病人注意保護(hù)皮膚，進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)時(shí)需戴手套，如有破損及時(shí)進(jìn)行傷口處理，預(yù)防感染。,10、發(fā)熱 由于瘤組織生長(zhǎng)迅速，或感染壞死，晚期腫瘤病人常有發(fā)熱。發(fā)熱是肺癌和惡性淋巴瘤的主要癥狀之一，病人夜間大量出汗，應(yīng)及時(shí)更換

19、浸潤(rùn)的衣單，預(yù)防受涼。鼓勵(lì)多飲水。實(shí)體瘤增大，形成壞死區(qū)對(duì)抗生素?zé)o效，需物理降溫。,11、褥瘡 晚期腫瘤極度消瘦，特別伴有大小便失禁，腸瘺、陰道膀胱瘺及截癱的病人，極易發(fā)生褥瘡，而且褥瘡一旦形成，會(huì)迅速擴(kuò)展。,（1）首先應(yīng)預(yù)防發(fā)生褥瘡。如病情許可，定時(shí)扶病人坐起。長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)設(shè)翻身卡，按時(shí)為病人更換體位，并簽名。 　　 （2）對(duì)極度消瘦者，尾骨處墊以鴨絨枕，必要時(shí)用折疊的棉墊或水袋將骶尾部懸空，以防受壓。 　　 （3）對(duì)尿失禁的

20、病人，準(zhǔn)備足夠的尿布，隨時(shí)更換，并及時(shí)將換下的尿布取走，以減少不良?xì)馕?。鼓?lì)病人多飲水，預(yù)防泌尿系感染。 　　 （4）局部皮膚出現(xiàn)皸裂時(shí)，可涂以安息香酊，使形成一層保護(hù)膜，并有消炎作用。 　　 （5）如褥瘡已經(jīng)形成，更要消除局部壓力，按傷口換藥處理，防止復(fù)加感染。,12、病理骨析 晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移，以及骨腫瘤，由于骨質(zhì)的破壞，易發(fā)生病理性骨折。囑病人走路的謹(jǐn)慎，防止摔倒或被撞改睡硬板床。如骨折已經(jīng)發(fā)生，按骨科上石膏或牽引護(hù)理。,臨終關(guān)

21、懷,臨終關(guān)懷的基本精神 　　 （1）為晚期腫瘤病人在其生命的最后數(shù)周或數(shù)月中，創(chuàng)造一個(gè)舒適安寧的休養(yǎng)環(huán)境。 　　 （2）尊重病人和家屬的意思，允許病人保留自己的生活方式，病人和家屬參與醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃的制定。 　　 （3）采取積極的姑息性治療和支持療法，緩解癥狀，消除痛苦，給病人最大的關(guān)懷和支持。 　　 （4）幫助病人理解生命的價(jià)值和意義，擺脫對(duì)死亡的恐懼和不安，而平靜地死去，并始終保持病人的尊嚴(yán)。 　　 （5）對(duì)家屬憂(yōu)傷的安撫

22、和關(guān)心，幫助其家庭正常生活的恢復(fù)。,臨終關(guān)懷的設(shè)施 　　 （1）晚期腫瘤病院（Hospice）。　　 （2）醫(yī)院設(shè)立的支持療法病房。 　　 （3）醫(yī)院開(kāi)展的家庭護(hù)理病床。 　　 （4）社區(qū)衛(wèi)生保健組織的家庭訪視護(hù)士，可指導(dǎo)家屬護(hù)理病人，并進(jìn)行必要的技術(shù)操作。,臨終關(guān)懷的內(nèi)容 包括癥狀控制，如疼痛、惡心、便秘、失眠、頭暈、氣短、發(fā)熱、水腫等，以及減輕病人的精神壓力。精心護(hù)理是減輕臨終病人各種不適和痛苦的基礎(chǔ)。 50年代

23、，英國(guó)護(hù)士Cicely Saunders（是一位社會(huì)活動(dòng)家和醫(yī)生），在她長(zhǎng)期從事的晚期腫瘤病院工作中，看到垂危病人的痛苦，決心改變這一狀況。她堅(jiān)持“臨終病人的痛苦并非不可避免”，并且致力于控制疼痛的研究。1976年她創(chuàng)辦了世界著名的ST.Christophers'Hospice。用她的話(huà)，即“有區(qū)別地用藥和親切的愛(ài)撫（tender loving care）”，這就是現(xiàn)代臨終關(guān)懷概念的起始，已經(jīng)形成一種運(yùn)動(dòng)，在世界各國(guó)迅速發(fā)展。,