腫瘤介入治療病人的護(hù)理

1、腫瘤介入治療 病人的護(hù)理,無(wú)錫四院 李玲,主 要 內(nèi) 容,,,介入治療的定義適應(yīng)范圍,1,,,介入治療的一般護(hù)理,2,,,介入治療不良反應(yīng)及護(hù)理,3,,,阻塞性黃疸介入的護(hù)理,4,什么是介入治療,介入放射學(xué)：在X線(xiàn)、CT、B超等影像設(shè)備 導(dǎo)引下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺途徑或人體原有孔道，將 特制的穿刺針或器械插入人體病變部位，進(jìn)行診 斷性造影和治療，或采集組織，進(jìn)行組織學(xué)、細(xì) 胞學(xué)、生化檢查。是在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行診斷

2、 和治療的一門(mén)新興學(xué)科。 特點(diǎn)：微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少,介入放射學(xué)適用范圍,,1.血管性介入治療：腫瘤（肝癌、肺癌、消 化道腫瘤、 卵巢癌等），出血性疾病的血管內(nèi)灌注藥物及栓塞 治療，血管狹窄的支架治療等。2.非血管性介入治療：經(jīng)皮穿刺活撿明確診斷或治療 ； 肺癌、肝癌、腎癌消融治療，放射粒子植入；脊 柱轉(zhuǎn)移瘤骨水泥治療;經(jīng)皮穿刺引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)， 食道癌、結(jié)直腸癌、膽管癌的支架

3、置入治療等,,腫瘤動(dòng)脈灌注及栓塞技術(shù) 是將導(dǎo)管插入到腫瘤的供血?jiǎng)用}，將抗癌藥物直接注 射到腫瘤區(qū)，提高局部藥物濃度，高效殺滅癌細(xì)胞； 或使用栓塞物栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，使之閉塞，阻斷腫 瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。,,腫瘤病人動(dòng)脈灌注及栓塞化療的護(hù)理 （一）術(shù)前護(hù)理（二）術(shù)中護(hù)理（三）術(shù)后護(hù)理,術(shù) 前 護(hù) 理,心理護(hù)理 介紹介入治療的優(yōu)越性、操作的大 致過(guò)程、術(shù)中的配合要點(diǎn)、如何克服術(shù)中不適

4、 等，消除其緊張心理，增強(qiáng)信心，積極配合手術(shù)。完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備練習(xí)床上排尿排便,術(shù) 前 護(hù) 理,5. 碘過(guò)敏試驗(yàn)：非離子型對(duì)比劑可以不進(jìn)行過(guò)敏 試驗(yàn)，但是中國(guó)藥典對(duì)此沒(méi)有明確。備齊藥品排空膀胱術(shù)前禁食4小時(shí)：為了防止術(shù)中嘔吐而引起窒息或 吸入性肺炎，不必控制飲水，以免腎功能受損。,術(shù) 前 護(hù) 理,9. 術(shù)前用藥：止痛劑 、 鎮(zhèn)靜劑：地西泮、山莨菪堿、

5、發(fā)熱及女患者月經(jīng)來(lái)潮延期手術(shù)。有活動(dòng)義齒者義齒取下，以防止脫落或誤咽。情緒緊張者術(shù)前晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以充分睡眠。,術(shù) 后 護(hù) 理,一般護(hù)理 體位護(hù)理： 介入術(shù)后病人需平移至床上，穿刺側(cè)下肢伸 直制動(dòng)6-8小時(shí)，8小時(shí)后可床上翻身活動(dòng)，24 小時(shí)后下床活動(dòng)，盡量避免下蹲及增加腹壓的 動(dòng)作。,術(shù) 后 護(hù) 理,監(jiān)測(cè)生命體征 密切觀察患者的生命體征，對(duì)重癥患者給予心電 監(jiān)護(hù)，隨時(shí)

6、監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓及呼吸 的變化。對(duì)栓塞術(shù)的病人增加測(cè)體溫的次數(shù)。,術(shù) 后 護(hù) 理,穿刺部位及穿刺側(cè)肢體的觀察及護(hù)理 穿刺部位加壓包扎，保持周?chē)つw清潔干燥，避 免敷料浸濕，24小時(shí)后解除包扎，避免穿刺側(cè) 肢體屈曲，如必須彎曲時(shí)應(yīng)對(duì)穿刺處加壓，避免 劇烈咳嗽等使腹壓驟增而引起穿刺處出血。密切 觀察穿刺處有無(wú)滲血、出血及皮下血腫形成。術(shù) 后觸摸穿刺側(cè)肢體皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱 或

7、消失，定期觀察皮膚色澤，詢(xún)問(wèn)穿刺側(cè)肢體有 無(wú)疼痛或感覺(jué)障礙。,術(shù) 后 護(hù) 理,飲食：由高蛋白、高熱量、高維生素易消化的半流質(zhì)過(guò)渡到普通飲食，逐漸增加含纖維素高的食物，保持大便通暢。鼓勵(lì)病人多飲水，以加速腎臟對(duì)對(duì)比劑、化療藥及毒素的排泄。 觀察患者介入后首次排尿情況，記錄24小時(shí)尿量，尿量不少于2000ml。腹脹者評(píng)估腹脹及尿量情況，下肢水腫者適當(dāng)抬高下肢，穿寬松褲襪。,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理,疼痛 由于

8、栓塞或者化療藥物使腫瘤組織缺血、水 腫、壞死而引起不同程度的疼痛。發(fā)熱 由于術(shù)后腫瘤組織壞死吸收或繼發(fā)感染而引起。胃腸道反應(yīng) 由于部分化療藥物進(jìn)入胃、腸、膽囊 、胰腺動(dòng)脈，部分病人會(huì)出現(xiàn)程度不同的胃腸道反 應(yīng)，如食欲減退、惡心、嘔吐、胃部不適、腹脹、 腹痛等。,,2004年在美國(guó)一次專(zhuān)家會(huì)上達(dá)成共識(shí)，將化療藥物分成4個(gè)致吐水平（在沒(méi)有預(yù)防性使用止吐藥物時(shí)，靜脈注射抗腫瘤藥物引

9、起嘔吐的危險(xiǎn)機(jī)制）水平1（輕度危險(xiǎn)）：發(fā)生率＜10%，包括：貝伐單抗，長(zhǎng)春新堿，博來(lái)霉素，長(zhǎng)春瑞濱。水平2（低危險(xiǎn)）：發(fā)生率10%-30%，包括：西妥昔單抗，阿糖胞苷，多西他賽，依托泊苷，氟尿嘧啶，吉西他濱，拉帕替尼，甲氨蝶呤，絲裂霉素，紫杉醇，培美曲塞二鈉，曲妥珠單抗，水平3（中危險(xiǎn)）：發(fā)生率30%-90%，包括：卡鉑，環(huán)磷酰胺，表柔比星，柔紅霉素，異環(huán)磷酰胺，伊立替康，奧沙利鉑水平4（高危險(xiǎn)）：發(fā)生率大于90%，包括：卡莫司

10、汀，順鉑，達(dá)卡巴嗪，氮芥。,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理,4. 肝功能損害 栓塞術(shù)后對(duì)正常肝臟細(xì)胞的破壞作用，肝 功能酶系可出現(xiàn)一過(guò)性升高，一般于1-5天內(nèi)達(dá)到高 峰，1-3周左右可恢復(fù)到治療水平或正常。5. 腎功能受損 化療藥物及大量造影劑從腎臟排出，均會(huì) 對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性作用而導(dǎo)致不同程度的腎功能受損， 嚴(yán)重時(shí)可引起腎衰竭。,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理,6. 骨髓抑制 化

11、療藥物均會(huì)引起不同程度的骨髓抑制，以白細(xì)胞減少最為突出。7. 口腔粘膜損傷 由于化療藥物的毒副作用所引起。局部皮膚損傷 由于介入中高濃度的化療藥物和栓 塞劑進(jìn)入某一區(qū)域皮膚的供血血管，對(duì)正常皮膚黏 膜造成損傷出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛，甚至發(fā)生水皰、糜爛。,術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護(hù)理,9.呃逆 有些肝癌或肺癌病人，由于受化療藥物及其代謝產(chǎn)物血管栓塞等因素影響，繼發(fā)引起膈肌充血或膈肌間接受到刺激產(chǎn)生痙攣而

12、出現(xiàn)呃逆，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。,并發(fā)癥的護(hù)理,（一） 穿刺部位的出血及血腫 由于術(shù)中反復(fù)穿刺或穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，肝素用量 過(guò)大，或患者自身凝血機(jī)制障礙引起。對(duì)凝血障礙 的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間和加壓包扎時(shí)間。囑患 者咳嗽或用力排尿時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)，如有出血應(yīng)重新 加壓包扎。,并發(fā)癥的護(hù)理,（二）上消化道出血 由于門(mén)靜脈高壓、患者術(shù)前肝功能及凝血功能差，化 療藥物損害胃粘膜或術(shù)后惡心嘔吐致食管、賁

13、門(mén)、胃 粘膜撕裂出血。密切觀察患者生命體征及大便和嘔吐 物的顏色性質(zhì)及量，遵醫(yī)囑予禁食臥床休息，止血擴(kuò) 容，降低門(mén)靜脈壓力等治療。,并發(fā)癥的護(hù)理,（三）股動(dòng)脈栓塞 肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后每小時(shí)觀 察穿刺側(cè)皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況， 發(fā)現(xiàn)肢端蒼白、感覺(jué)遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛， 提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，可做進(jìn)一步超聲檢查，同時(shí) 抬高患肢，遵醫(yī)囑給予解痙及擴(kuò)血管藥物，禁忌按

14、摩， 以防栓子脫落。,并發(fā)癥的護(hù)理,（四）尿儲(chǔ)留 因介入術(shù)后肢體制動(dòng)，加壓包扎，且不習(xí)慣床上排尿引起。 （五）截癱 TACE術(shù)后引起脊髓損傷致截癱。術(shù)后注意觀察雙下肢皮膚感覺(jué)、痛覺(jué)有無(wú)異常。,梗阻性黃疸介入治療的護(hù)理,膽道梗阻大多由膽道本身或者局部惡性和良性病變所致。一般腫瘤病變主要包括膽管細(xì)胞癌，胰頭、壺腹部惡性腫瘤，淋巴瘤，肝門(mén)部腫塊和近肝門(mén)部肝內(nèi)腫瘤。無(wú)論是肝總管、膽總管、壺腹部等部位發(fā)生阻

15、塞，則阻塞上方的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管擴(kuò)張，致小膽管與毛細(xì)血管破裂，膽汁中膽紅素反流入血，導(dǎo)致黃疸。,臨 床 表 現(xiàn),黃疸：皮膚和鞏膜的黃染皮膚瘙癢：膽汁反流入血淤積刺激引起 疼痛糞便顏色變淺：阻塞明顯則糞便顏色可呈白色 ，部分可有腹瀉。 5.尿液色黃6.發(fā)熱7.惡病質(zhì)狀態(tài),介 入 方 法,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD） 創(chuàng)傷小，成功率高，療效顯著，可以使患者黃疸

16、消退，恢復(fù)肝功能，提高患者生存期，是惡性梗阻性黃疸姑息性治療的最佳手段。,術(shù) 前 護(hù) 理,心理護(hù)理 此類(lèi)患者由于放置外引流管或內(nèi)外引流管會(huì)給日常生活帶來(lái)不便，患者感覺(jué)不適，產(chǎn)生焦慮煩躁情緒，應(yīng)積極疏導(dǎo)，向患者及其家屬介紹手術(shù)的目的，大致方法，過(guò)程，配合的要點(diǎn)，注意事項(xiàng)和取得的效果。針對(duì)不同的心理狀態(tài)，進(jìn)行不同的知識(shí)宣教，緩解患者焦慮恐懼心理，使其配合手術(shù)。,術(shù) 前 護(hù) 理,術(shù)前準(zhǔn)備1.黃疸患者術(shù)前做生化和B超檢查，

17、以確定病變性 質(zhì)，鑒別是肝細(xì)胞黃疸還是梗阻性黃疸。2.術(shù)前檢查測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。如凝血 酶原低于75%，要給予糾正。,術(shù) 前 護(hù) 理,3.術(shù)前給予護(hù)肝及退黃治療。4.術(shù)前禁食4小時(shí)。5.術(shù)前30min給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥。,術(shù) 后 護(hù) 理,常規(guī)護(hù)理 臥床24h，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察體溫、血壓和脈搏。 觀察腹部體征及全身情況，上腹部有無(wú)進(jìn)行性增大的 腫塊及腹膜刺激征。 遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗生素、止

18、血藥和維生素K，補(bǔ)充電解質(zhì)。 觀察皮膚、鞏膜黃染、大小便以及精神狀態(tài)改善情況,術(shù) 后 護(hù) 理,皮膚護(hù)理保持穿刺點(diǎn)局部清潔干燥，及時(shí)更換敷料。皮膚瘙癢者應(yīng)輕輕拍打皮膚或摩擦皮膚，避免用手搔抓，修剪指甲，防止抓破皮膚而使癥狀加重，每天用溫水擦浴，更衣，禁用肥皂、堿性溶液清洗。,術(shù) 后 護(hù) 理,飲食護(hù)理飲食宜高蛋白、高維生素、高糖、易消化食物，多飲水，增加營(yíng)養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類(lèi)食物以及濃茶、刺激性食物，避免食用

19、高纖維素食物，以防支架管腔堵塞。,術(shù)后護(hù)理,引流管道的護(hù)理1.保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，避免潮濕。2.保持管道通暢在位，妥善固定，避免扭曲打折，在管 道出皮膚口處做一記號(hào)，便于觀察管道有無(wú)脫出。為 避免導(dǎo)管脫落，置管處可使用腹帶包扎以防止脫落。3.避免腹部碰撞及劇烈運(yùn)動(dòng)，防止睡覺(jué)及活動(dòng)時(shí)管道移 位或脫出。,術(shù) 后 護(hù) 理,引流管道的護(hù)理4.觀察膽汁的量及顏色，定期更換引流袋，引流袋位 置不能高于切口平面，以防

20、止膽汁倒流，并做好記 錄。若引流量超過(guò)1500ml，則有發(fā)生電解質(zhì)紊亂 的危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)夾管，暫停引流，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。5.健康教育，告知患者引流管道的重要性，做好自我護(hù)理。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,1.留置外引流管堵塞： 密切觀察是否出現(xiàn)程度不同的腹脹、黃疸不退及膽 汁引流量突然減少等表現(xiàn)。術(shù)后5-7天內(nèi)為了防止 引流管堵塞，可每天用生理鹽水加慶大霉素沖洗1- 2次。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,2.感染： 梗阻

21、的管道常有感染，而穿刺或造影使膽汁逆行入血可引起菌血癥、敗血癥。引流管與外界或腸道相通，增加了細(xì)菌進(jìn)入膽道的機(jī)會(huì)，以及術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格等原因，引起感染。術(shù)前術(shù)后使用抗生素抗感染外，保持膽汁引流通暢，觀察病人是否寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，監(jiān)測(cè)體溫。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,3.出血： 由于膽道支架置入過(guò)程中膽道擴(kuò)張，小血管破裂；穿 刺致膽道動(dòng)脈或靜脈瘺，球囊擴(kuò)張狹窄段，引起腫瘤 破裂出血。觀察引流管內(nèi)是否為血性膽汁，病人有

22、無(wú) 失血現(xiàn)象，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)口渴，腹痛加劇，腰背 疼痛等不適，觀察有無(wú)腹膜刺激征及面色蒼白、四肢 濕冷、脈速、血壓下降等急性休克現(xiàn)象。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,4.膽汁外溢：由于穿刺擴(kuò)張管管徑過(guò)大，超過(guò)引流管管徑所致，或是引流不暢管道阻塞引起，或者引流管的側(cè)孔退出肝外。術(shù)后觀察病人有無(wú)彌漫性腹痛、腹肌緊張及穿刺點(diǎn)膽汁滲出等。5.支架內(nèi)阻塞：支架移位，膽管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，腫瘤組織嵌入壓迫支架內(nèi)腔狹窄引起，常在術(shù)后

23、3-6個(gè)月發(fā)生，表現(xiàn)為上腹痛，高熱，黃疸及膽紅素升高。6.氣胸：較少見(jiàn)，由于穿刺時(shí)損傷胸膜腔導(dǎo)致。表現(xiàn)為胸悶，憋氣，呼吸困難，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。,出 院 后 護(hù) 理,要讓家屬及患者學(xué)會(huì)如何護(hù)理導(dǎo)管，盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。在引流管上標(biāo)記，以便觀察是否脫出。保持引流管口皮膚清潔，敷料潮濕及時(shí)更換。每天在同一時(shí)間更換引流袋，記錄引流量、顏色和性狀。發(fā)現(xiàn)引流管異常，突然無(wú)液體流出或流出血性液體及時(shí)