心血管病人手術(shù)的麻醉

1、概述 1、發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，而冠心病(Coronary artery disease,ischaemic heart disease)發(fā)病率 上升最明顯。 2、心臟與大血管病分先天性(congenital)與后天性( acquired)兩大類(lèi)。 3、這類(lèi)疾病的手術(shù)分心血管手術(shù)與心臟病人非心血管 手術(shù)。 4、心血管病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性取決于以下因素： ①

2、心血管病的性質(zhì)（房缺或F4等）、嚴(yán)重程度、受 累臟器功能、全身情況、非心血管病對(duì)全身特 別是對(duì)循環(huán)的影響。 ② 手術(shù)創(chuàng)傷的大?。ù笮褪中g(shù)循環(huán)干擾大）、術(shù)者 及麻醉者的水平、監(jiān)測(cè)條件。,第一節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估(一)心功能分級(jí)，以運(yùn)動(dòng)量耐受程度劃分。,對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受 屏氣試驗(yàn) 對(duì)麻醉耐受Ⅰ級(jí)

3、耐受日常體力活動(dòng)后無(wú)心悸、氣 ＞30S 良好 促Ⅱ級(jí) 對(duì)日常體力活動(dòng)有一定不適感， 20—30S 較好(處理正確) 自限運(yùn)動(dòng)量Ⅲ級(jí) 活動(dòng)受限，只能勝任輕微體力活 10—20S 差 動(dòng)， 活動(dòng)后心悸氣促明顯 Ⅳ級(jí) 完全不能耐受日常體力活動(dòng) ，甚

4、 ＜10S 極差 至靜息時(shí)有心悸氣促或端坐呼吸,,,,(二)危險(xiǎn)因素評(píng)分（Goldman）估計(jì)非心臟手術(shù) 危險(xiǎn)性9因素計(jì)分法：1．術(shù)前有充血性心衰體征 11分 （如奔馬律、頸靜脈壓↑）2．6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死10分3．室性早搏＞5次/分7分4．非竇性心律或房性早博7分5．年齡大于70歲5分6．急診手術(shù)4分7

5、．主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分8．胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分9．全身情況差3分合計(jì)：53分,,,,,,,,,,,Goldman 評(píng)分根據(jù)計(jì)分多少分為4級(jí)：Ⅰ級(jí) 良好 0—5分Ⅱ級(jí) 較好 6—12分 Ⅲ級(jí) 差 13—25分 Ⅳ級(jí) 極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級(jí)),(三)常規(guī)和特殊檢查 1、心電圖是常用的常規(guī)檢查. 如室早＞5次/分或多 源性“R on T”→室顫。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯,

6、 HR＜40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應(yīng)裝起博器。 2、心胸比值＞0.7屬于高危征象。 3、left ventricular ejection fraction（EF）＜0.4 , left ventricular end-diastolic pressure ＞18mmHg(2.4kPa), dyskinetic wall motion and cardiac index＜2.2L/m2 ,indi

7、cate the poor function of left ventricular.,(四)心臟病的病情特征 1、先天性心臟病（congenital heart diseases) 紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險(xiǎn)性大。 左向右分流量(left to right shunts)大小不同。如 分流小,風(fēng)險(xiǎn)不大，分流大+嚴(yán)重肺高壓(pulmonary hypertensi

8、on)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗 部痙攣→心停。,2、瓣膜性心臟病（valvular disease) 與性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害程度、 有無(wú)心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高壓, 危險(xiǎn)大。重度主動(dòng)脈 病變可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有無(wú)心絞痛、嚴(yán)重程度

9、、是否有過(guò)心梗、有 無(wú)并發(fā)癥、目前心功，一般認(rèn)為心梗6個(gè)月之內(nèi) 不宜擇期手術(shù)，6個(gè)月后手術(shù)再梗率降低。 4、高血壓（hypertention) 有無(wú)重要器官受損及嚴(yán)重程度, 如心、腦 腎等。,二、麻醉前準(zhǔn)備(一)總的要求：盡可能改善病人的心臟功能和全身情況，對(duì)合并癥予以治療和控制，注意精神方面的準(zhǔn)備.(二)調(diào)整心血管治療用藥( chronic drug therapy of cardiac dise

10、ase),1、洋地黃類(lèi)藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 24—48h或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地 2、β-受體阻滯藥（?-adrenergic receptor blocking agents

11、)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主 張?jiān)谛g(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3 天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。,,PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS

12、ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokal

13、emia to rapid atrial rates ?-Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention

14、 ?-stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors

15、 Reduce hypertention Atrioventricular conduction block

16、 Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs

17、 Peripheral vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic

18、 Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Red

19、uced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding,,,,(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對(duì)心血管病特點(diǎn)的用藥。,第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的 基本原則一、基本要求 麻醉過(guò)程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達(dá)良好鎮(zhèn)痛又不抑 制循環(huán)

20、，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條 件進(jìn)行麻醉選擇。 1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險(xiǎn)性大。 2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合→有利之處。 ①骶麻對(duì)循環(huán)影響小 ②急性左心衰、用硬外麻↓前后負(fù)荷,3、全麻藥肌松藥的選擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。 吸入麻醉藥對(duì)心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻

21、醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼10—20ug·kg-1）為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫(kù)溴胺及阿曲庫(kù)胺對(duì)心率無(wú)影響。,(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血 管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟 哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和?受體阻 滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧

22、化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與 痙攣。,(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使 用血管活性藥物。(七)避免和及時(shí)處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，在麻醉中按其血 流動(dòng)力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心 動(dòng)過(guò)速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。,第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則,?高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高 為主的臨床綜合

23、征?臨床上高血壓分為二類(lèi)： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱(chēng)高血壓病 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension), 癥狀性高血壓 ?血壓水平的定義和分類(lèi)見(jiàn)表：,血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/LSH),根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面,1.詳細(xì)評(píng)估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值,（

24、range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 ?對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平 WHO的降壓目標(biāo)為：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。 ? 對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理 3

25、.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免心動(dòng)過(guò)緩 ? 麻醉選擇應(yīng)選對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人,4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要,?麻醉期間血壓下降不宜超過(guò)原來(lái)的20%?預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓?避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過(guò)高?及時(shí)處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過(guò)高 在使用影響血壓的藥物時(shí)，應(yīng)采用滴定（titra

26、tion)的方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細(xì)胞瘤之類(lèi)繼發(fā)性高血壓在另章討論,第四節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)(Closed heart operations)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理 由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮→晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時(shí)間

27、普遍延長(zhǎng)，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來(lái)提高心輸出量。）,(二)麻醉處理 1、術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況 2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫(kù) 溴胺有利。 靜脈給藥應(yīng)警惕循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。 以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血 壓和心動(dòng)過(guò)緩。 3、術(shù)中注意：①避免心包過(guò)份繃緊、心臟移位；②心包 逐步顯露和切除；③宜頭高位，并預(yù)防心包大部分

28、切 除后心臟急性擴(kuò)大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前 15'用洋地黃，心肌情況差的病人勿過(guò)分剝離。 4、適當(dāng)控制輸液量，一般不必輸血，應(yīng)根據(jù)CVP輸液。 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測(cè)。 6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血?dú)獗O(jiān)測(cè)。,,二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手術(shù)的麻醉 ?類(lèi)似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進(jìn)行性加重，情況危急。 ?心包內(nèi)壓力

29、增高是影響心室充盈的主要因素，機(jī)體的主 要代償機(jī)制為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。 ?麻醉處理原則 1、保持或加強(qiáng)原已存在的代償機(jī)制。 2、對(duì)心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。 3、緊急處理（心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力 藥物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌 松藥，其他麻醉藥減量。 4、心臟破孔修補(bǔ)后血壓不宜維持過(guò)高。,三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patent ductus arter

30、iosus,PDA)手術(shù)的麻醉(一)病理生理 肺動(dòng)脈水平左向右分流 肺血流量增加 左室代償性作功 ↓ 左室容量負(fù)荷增加 肺動(dòng)脈高壓 ↓(動(dòng)力性→器質(zhì)性) 左室肥厚、擴(kuò)大 ↓

31、 ↓ 右室后負(fù)荷增加 左心衰 ↓ 右室肥厚、擴(kuò)大 ↓ 雙向或右 右心衰 向左分流,,,,,(二)麻醉處理 1、非直視下手術(shù)一般均未發(fā)展至重度肺動(dòng)脈高壓或心衰，故與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，無(wú)差異。 2、注意在必要時(shí)

32、降低血管內(nèi)壓力，控制性降壓（采用ATP、硝酸甘油、硝普鈉），建立好快速靜脈通道避免動(dòng)脈導(dǎo)管的破裂、出血。 3、PDA病人血容量高于正常人，應(yīng)注意防治導(dǎo)管結(jié)扎后的高血壓。 4、對(duì)年齡大、重度肺動(dòng)脈高壓患者，或并發(fā)假性動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并心內(nèi)畸形者，宜在體外循環(huán)下施行手術(shù)。,四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting,CABG）的麻醉 ?過(guò)去均在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行, 現(xiàn)可在

33、不停跳非體外循環(huán)下進(jìn)行。 (一)術(shù)前病情估計(jì) 主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心臟泵血功能兩方面。 1、心絞痛（angina pectoris) 穩(wěn)定勞力型 (stable angina) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小 不穩(wěn)定型（包括臥位心絞痛及惡化勞力型）(unstable angina)有ECG改變 變 異 型（冠狀痙攣）(variant angina)劇烈活動(dòng)不發(fā)作，休息反之 2、心臟功能 分級(jí)情況、有無(wú)心肌梗死(my

34、ocardial infarction) 3、心電圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可提高心肌缺血檢出率，心 梗6小時(shí)內(nèi)手術(shù), 否則應(yīng)延緩手術(shù)。,4、左室功能 ： EF（＜0.4為心功能Ⅲ級(jí)，<0.25為心功能IV級(jí)) 、 LVEDP＞18mmHg，左心功能差。超聲心動(dòng)圖、 放射性核素檢查等。 5、冠狀動(dòng)脈造影 多發(fā)病變特別是主干或主要分支病 變?cè)谂R

35、床上最危險(xiǎn)。 竇房結(jié)動(dòng)脈→竇房結(jié)梗死→房性失常 右冠A→后壁梗死,房室結(jié)缺血→Ⅲ°阻滯 6、周?chē)芗膊?冠心病伴頸A狹窄術(shù)后易致神經(jīng)系統(tǒng)損害。左室功 能差用主動(dòng)脈球囊反搏，血管是否病變。了解腎血管 和腎功能情況。,,,(二)術(shù)前藥物治療 原則是增加冠狀動(dòng)脈血流與減少心肌氧耗，而以后者為主。 如β受體阻滯藥，

36、鈣通道阻滯藥，可減少氧耗，增加氧供。 硝酸甘油一類(lèi)藥目前仍是心絞痛對(duì)癥治療的傳統(tǒng)用藥，另外強(qiáng)心甙類(lèi)藥物也常用，目前有用非強(qiáng)心甙類(lèi)強(qiáng)心藥。 使用正性肌力類(lèi)藥應(yīng)注意時(shí)機(jī)，使用不當(dāng)可加重心肌缺氧。,(三)麻醉處理 1、原則：精神方面的準(zhǔn)備+盡可能保持心肌氧供需之間的平 衡。注意調(diào)控影響冠狀動(dòng)脈血流量和動(dòng)脈血氧含量的因素， 　　　　　　　　　 (HR↑、LVED

37、V↑、冠脈灌注壓↓) (Hb、PaO2等有關(guān)) 適當(dāng)減少心室壁張力、心率和心肌收縮力。 2、麻醉時(shí)的監(jiān)測(cè) (1)ECG監(jiān)測(cè)：特別注意ST段的改變。 (2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：除常規(guī)監(jiān)測(cè)外、對(duì)左心功能欠佳者可 置飄浮導(dǎo)管,以獲得心排血量、肺毛細(xì)血管楔壓等血流 動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。 (3)心肌耗氧情況監(jiān)測(cè)：一般用心率收縮壓乘積（RPP），正 常＜12000。,,,3、麻醉注意事項(xiàng) (1)麻醉

38、藥物的選擇：無(wú)一藥物有明顯優(yōu)越，在于使用中 根據(jù)病人的具體情況、藥理。目前最常用全麻（以麻 醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈全麻）。合并使用胸段硬膜外 有優(yōu)越性。 (2)安置好必要的監(jiān)測(cè)后才開(kāi)始誘導(dǎo)。 (3)維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于減少術(shù)后心梗的發(fā)生率。 (4)應(yīng)避免過(guò)度通氣或CPB時(shí)PaCO2過(guò)低。（致冠脈痙攣） (5)切皮及鋸胸骨是刺激最強(qiáng)烈的手術(shù)步驟。（加深麻醉） (6)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理各種異常

39、。 (7)注意CPB中病人情況的變化，采取相應(yīng)措施。（BP↑可用 硝普鈉）,五、大血管手術(shù)(aortic surgery)的麻醉（包括主A、頸A、腎動(dòng)脈等） （主要討論主動(dòng)脈瘤(Thoracic aortic aneurysms)手術(shù)的麻醉） (一)麻醉前評(píng)估 1、瘤體直徑越大、破裂的可能性越大，一般直 徑＞5cm即應(yīng)手術(shù)。 2、常發(fā)生在老年人，多有合并癥，特別是冠心 病。,(二)麻醉選

40、擇 1、腹主動(dòng)脈瘤 病人情況可：連硬，兩部位（T9-10，L2-3）。 病人情況差：全身麻醉，吸靜復(fù)合。 手術(shù)難度大，心肺功能差：可考慮連硬+淺全麻。 無(wú)論采用何種方法，應(yīng)盡量縮短阻斷血運(yùn)時(shí)間， 減少脊髓缺血時(shí)間。,,,,2、胸主動(dòng)脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁 路分流術(shù)。 3、根部、升部和弓部主動(dòng)脈瘤，宜在全麻、 體外循環(huán)、常用深低溫，體外循環(huán)有多 種方法（如股-股轉(zhuǎn)流 ）等、較

41、復(fù)雜的 其他部位主動(dòng)脈瘤均可考慮在體外循環(huán) 下進(jìn)行。深低溫停循環(huán)＜1小時(shí)。,(三)手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化 阻斷部位近端——血流量驟增、導(dǎo)致外周阻力↑， 左室后負(fù)荷增加、CO↓、LVEDV↑、LVEDP增加。 阻斷部位遠(yuǎn)端——血流量驟銳減，靜脈回心血量 減少（心功能差者很難耐受） 開(kāi)放后，原缺血部位反應(yīng)性充血，回心血量減少 心排減少，血壓下降。 措施：阻斷前降壓，血管旁路分流

42、，開(kāi)放后增加 容量負(fù)荷。,,,(四)麻醉處理 1、選擇麻醉方法時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)的難易，組織能耐 受缺血的限度，滿足阻斷循環(huán)后無(wú)血區(qū)以外臟 器和組織所需血流灌注。 2、監(jiān)測(cè)與心臟手術(shù)病人基本相同，注意心肌和腦 保護(hù)。 3、注意血流動(dòng)力學(xué)變化和血容量的補(bǔ)充與調(diào)整， 出血是術(shù)中最主要最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 4、保護(hù)腎功能要注意維持適當(dāng)?shù)哪蛄俊?5、警惕“腸系膜牽拉綜合征”。為前列腺素釋放所致

43、 面部潮紅 心動(dòng)過(guò)速 血壓下降,第五節(jié) 直視心內(nèi)及大血管手術(shù)(Open heart operations)的麻醉一、先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉(一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 ☆左右心腔間有缺損存在或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺(Ventricular septal defect)、PDA。 ASD→右室容量負(fù)荷不同

44、程度加重→肺動(dòng)脈高壓和右心衰。 左室作功增加 VSD（分流量大者） 肺血灌注量過(guò)大 右室負(fù)荷過(guò)重 肺順應(yīng)性下降→呼吸功能↓→肺動(dòng)脈高壓→右向左分流、紫紺、右心衰。,,,,,,2、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形 ①肺血流不足，如法四、肺動(dòng)脈瓣狹窄。 ②體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后

45、 進(jìn)入主動(dòng)脈，如完全性肺靜脈畸形引 流，完全性房室通道，單心室、大動(dòng) 脈共干。 ③體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動(dòng)脈。 如大A轉(zhuǎn)位,(二)麻醉處理 1、主要為小兒，術(shù)前禁食禁飲等按小兒麻醉原則處理 麻醉前用藥： 肌注: 嗎啡0.05—0.2mg·kg-1、東莨菪堿0.01mg·kg-1 或阿托品0.02mg·kg-1，苯巴比妥鈉1mg·kg-1。

46、 口服：咪唑安定0.5mg·kg-1，氯胺酮10—12mg·kg-1，紫 紺性缺氧危象時(shí)可用艾司洛爾和美托洛爾緩解。,,,2、對(duì)心功能不佳或血流動(dòng)力不穩(wěn)定者，一般 采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必 要時(shí)輔以吸入麻醉，氯胺酮對(duì)紫紺性先心 病可增加體 循環(huán)阻力，減少右向左分流 有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸 入麻醉的誘導(dǎo)，而靜脈麻醉因藥物在肺內(nèi) 的再循環(huán)

47、而減慢，相反，肺血流減少，吸 入減慢，右向左分流的靜脈麻醉加快。,4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢； 體循環(huán)阻力↑，可增加左向右分流；體循環(huán)阻 力↓，則增加右向左分流，肺血減少。 5、合理進(jìn)行通氣，提高PaO2和適當(dāng)降低PaCO2，有 助于降低肺血管阻力。對(duì)肺血流過(guò)高或肺充血 者，宜提高通氣壓改善肺順應(yīng)性。6、避免氣泡進(jìn)入循環(huán)。7、注意監(jiān)測(cè)，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意體外

48、循環(huán)過(guò)程中及其后的麻醉管理。,二、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉(一)二尖瓣狹窄（MS）（Mitral stenosis） 1、病理生理：MS is rheumatic in origin and usually follows a prolonged course of development. 正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4—6cm2 輕度狹窄：MVA為2.6—1.5cm2 中度狹窄：1.5—1.1cm2

49、 重度狹窄：＜1cm2 (1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。 當(dāng)MS時(shí)，左室舒張期負(fù)荷不足，其代償機(jī)制為升高左房壓，即升高跨瓣壓差來(lái)維持心輸出量，多數(shù)病人左室功能正常。,(2)心率增快時(shí)將嚴(yán)重減少左室充盈，其代償 機(jī)制為相應(yīng)增加跨瓣壓差（LAP-LVEDP）， 左房壓的急劇增高可導(dǎo)致急性肺水腫。(3)慢性的LAP增高→肺靜脈壓上升、肺血量上 升、肺血管水份滲漏增多→肺順應(yīng)性下降、

50、 呼吸功增加和呼吸困難。,肺靜脈壓高壓→肺毛細(xì)血管平均壓和肺動(dòng)脈 病情進(jìn)展升高 肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變，肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行性加重→右心負(fù)荷加重→右心擴(kuò)大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣關(guān)閉不全。(4)難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動(dòng)，難耐受過(guò)多的 液體負(fù)荷，約半數(shù)以上有心功能不全、陣 發(fā)或持續(xù)房顫。,,2、麻醉處理(1)在血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①?gòu)母鞣矫姹苊庑膭?dòng)過(guò)速； ②控制輸液、保

51、持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；③避免加 重肺高壓。(2)術(shù)前已有房顫者，洋地黃類(lèi)藥應(yīng)繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時(shí)而有效地控制心率增快（入室時(shí)因焦慮緊張，給嗎啡、　　吸O2，洋地黃等，術(shù)中：β受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn)的 房顫可用電復(fù)律等）。(4)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的加重應(yīng)積極處理，如PGE1、NO、米力 農(nóng)等。(5)對(duì)低血壓的處理：補(bǔ)充血容量+及早使用正性肌力藥物。,(6)術(shù)前已有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出

52、量”（低心排）應(yīng)及時(shí)采用心肌正性肌力藥（多 巴胺），增加心肌收縮力，并采用血管擴(kuò)張藥 （硝普鈉）減輕后負(fù)荷，然后逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)。(7)術(shù)后根據(jù)情況采用一段時(shí)間的機(jī)械通氣支持。(8)重癥病人可進(jìn)行飄浮導(dǎo)管，肺動(dòng)脈微導(dǎo)管或左房壓 監(jiān)測(cè)。,(二) 二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR）（Mitral Insufficiency、Mitral Regurgitation） 1、病理生理 (1)左室每搏總量的一部分通過(guò)關(guān)閉不

53、全的二尖瓣口返流入 左心房，向前射出的每搏量減少→左室收縮期容量負(fù)荷 過(guò)重。 (2)無(wú)論急慢性，心肌耗氧量的增加較少。 (3)慢性MI，輕者可多年無(wú)癥狀，隨病程進(jìn)展→左室擴(kuò)大， 代償性偏心性心肌肥厚，左房擴(kuò)大，有高度順應(yīng)性，多 有房顫。肺血管病變輕，右室輕度負(fù)荷過(guò)重，亦可有重 度肺血管病變。,心肌收縮力呈不同程度的進(jìn)行性降低，成人一旦出現(xiàn) 肺充血癥狀示返流量大而心肌收縮力已受損

54、。(4)急性MI，心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)及左室擴(kuò)大（代償）。 左房壓明顯升高→肺靜脈壓↑、肺動(dòng)脈高壓和右室負(fù)荷過(guò) 重→易致肺水腫和急性右心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向的阻力大小。 如適當(dāng)減少體循環(huán)壓力則向前每搏量增加，CI↑、LAP及 LVEDP↓，返流量減少。,2、麻醉處理(1)血流動(dòng)力學(xué)方面的要求：①輕度心率增快對(duì)這 類(lèi)病人有利，但不適用于冠心病及二尖瓣脫垂者。 ②維持低的

55、體血管阻力可改善心功能，但應(yīng)避免血 壓過(guò)低。(2)麻醉藥與肌松藥的選擇應(yīng)考慮血流動(dòng)力學(xué)方面的 要求，合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如選泮庫(kù)溴胺、依托 咪脂、異氟醚等。,(3)直接動(dòng)脈測(cè)壓有重要意義，左房測(cè)壓，飄浮導(dǎo) 管監(jiān)測(cè)。(4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置換術(shù)后只需 較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽俊Ｂ?MI病人，在瓣膜置換術(shù)后仍需維持較高的 LVEDV，才能維持適當(dāng)?shù)男妮敵隽?，因而需?

56、 維持較高的左房壓。,(三)主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis) 1、病理生理 正常成人主動(dòng)脈瓣口面積（AVA）為2.6—3.5cm2， 正常射血時(shí)間為0.25—0.32s，通過(guò)主A瓣口的流速為250ml·s-1；正常主動(dòng)脈瓣口的跨瓣壓平均為2—4mmHg（0.27—0.53kPa）。 每搏量=44.5×AVAcm2× 平均跨瓣壓差×射血時(shí)間,,,,,,(1)AS的AVA

57、減少→左室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重→代償性 的左室壁向心性肥厚。(2)輕度及中度AS病人心肌收縮力正常，一般活動(dòng)時(shí)無(wú) 癥狀。重度狹窄或中度狹窄的老年人心肌收縮力下 降→心衰，在尚處于代償狀態(tài)時(shí)，LVEDP處于適當(dāng) 的高水平、如LVEDP正常示血容量不足。,(3)左室被動(dòng)充盈速度較正常人為慢，舒張晚期的心 房收縮的主動(dòng)充盈作用較常人為大，保持竇性心 律至為重要，肺血管病變和肺動(dòng)脈高壓較少見(jiàn)。(4)AS病人

58、可發(fā)生心絞痛，冠狀動(dòng)脈正常的AS病人在 多方面存在著心肌缺血的危險(xiǎn)。,(5)AVA達(dá)正常的25%左右才出現(xiàn)血流明顯受阻， AVA減少到0.5—0.7cm2時(shí)才出現(xiàn)心絞痛、暈 厥、呼吸困難等癥狀。 重度AS可不出現(xiàn)癥狀，亦可猝死，出現(xiàn)癥狀 后如不手術(shù)，平均存活時(shí)間不超過(guò)5年。(6)重度AS，后負(fù)荷的主要阻抗來(lái)自狹窄的瓣膜 本身，體循環(huán)的阻力變化對(duì)左室的影響很輕。,2、麻醉處理(1)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求

59、：①維持竇性心律，保 持適當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量；②避免心動(dòng)過(guò)速與后 負(fù)荷增加，避免深的心肌抑制，及時(shí)糾正血 鉀異常，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥要非常慎重。(2)如誘導(dǎo)前發(fā)生心絞痛，硝酸甘油常不能緩解， 應(yīng)氧治療，必要時(shí)要小量β-受體阻滯藥或鈣 通道阻滯藥。,(3)積極處理快速心律失常及心動(dòng)過(guò)緩。(4)及時(shí)處理低血壓、高血壓，除針對(duì)原因外應(yīng)重 視對(duì)癥處理。(5)注意監(jiān)測(cè)，瓣膜置換后可能仍需較高的LVEDP。(6)

60、在左房上操作時(shí)可引起嚴(yán)重的房性心律失常。(7)常需在心肌正性變力性藥物支持下方能脫離體 外循環(huán)機(jī)。,(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI、AR）（Aortic insufficiency） 1、病理生理(1)左室舒張時(shí)每搏總量的一部分返流至左心室，降低有效 的前向性每搏量→左心室容量負(fù)荷過(guò)重，故體循環(huán)阻力 高，左室舒張期順應(yīng)性大，心動(dòng)過(guò)緩常常加重返流，心 動(dòng)過(guò)速時(shí)則減輕。(2)主要代償機(jī)制為通過(guò)左室偏心性肥厚來(lái)

61、增加每搏總量。心 肌缺血，心絞痛不常見(jiàn)，只在關(guān)閉不全嚴(yán)重時(shí),后期重癥 時(shí)出現(xiàn)心肌收縮力下降，LVESP和LVEDP↑→左心衰。,(3)慢性AI對(duì)左房功能無(wú)明顯影響→左房可使 左室被動(dòng)充盈。(4)急性AI→舒張期左室急性擴(kuò)張，左室舒張 期壓力上升 → 二尖瓣提前關(guān)閉，SV，前 向性CO↓，交感神經(jīng)興奮引起后負(fù)荷增加 →可導(dǎo)致突然的左室功能衰竭。適當(dāng)用硝 普鈉是合適的。,2、麻醉處理(1)對(duì)血流

62、動(dòng)力學(xué)的要求：①避免增加后負(fù)荷，維 持較低的體循環(huán)阻力以增加前向性每搏量，減 少返流量。②適當(dāng)增加心率可降低返流量。③ 保持血管內(nèi)的足夠容量。(2)麻醉前用藥及麻醉藥物選擇均決定于其心室功 能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的要求，個(gè)別病人可出現(xiàn)難 以解釋的心動(dòng)過(guò)緩，可用異丙腎。,(3)急性AI如術(shù)前已用血管擴(kuò)張藥改善循環(huán)，應(yīng) 繼續(xù)用至術(shù)中，多需與正性變力性藥合用。(4)監(jiān)測(cè)：PCWP，如PCWP、LAP↑提示左室