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文檔簡介
1、重癥患者心血管急癥的診斷和處理,吉林大學白求恩第二醫(yī)院ICU王育珊,【目的要求】一、掌握ICU常見嚴重心律失常的病因、診斷與處理二、熟悉常用抗心律失常藥物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的治療四、熟悉急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的 診斷與誘發(fā)因素五、掌握高血壓危象的診斷和治療,心血管急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥,此類疾患發(fā)病急、進展快、診斷或處理
2、不及時常危及生命,特別是在繼發(fā)于危重病基礎上由于患者病情復雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導致漏診或誤診,促使病情急轉直下,不但造成醫(yī)生難于處理,甚至會加速患者的死亡。加強ICU醫(yī)護人員對重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力,抓住診治過程中的主要矛盾,理順處理過程中的輕重緩急,才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率 。,第五章 重癥患者心血管急癥的診斷和處理,ICU常見嚴重心律失常心電圖識別與處理,,急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急
3、癥或危重癥之一,由于ICU病房大部分急性心律失常對血流動力學可能會產(chǎn)生嚴重影響或潛在性影響,特別是與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā),可能會對患者生命構成威脅,因此,需要及時辨認及緊急處理。,ICU常見心律失常的識別,ICU常見心律失常的分類,ICU常見心律失常的識別,7,一、器質性心臟?。焊鞣N器質性心臟病均是引發(fā)ICU心律失常的常見原因,任何可以導致心肌缺血、缺氧、急性炎癥反應、以及損傷、壞死的因素均可能引發(fā)心肌細胞的電生理異常,并在臨床
4、上發(fā)生心律失常。特別要注意缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等更易引發(fā)嚴重的心律失常,乃至發(fā)生嚴重的血流動力學障礙導致猝死。,ICU常見心律失常的識別,ICU常見嚴重心律失常的病因與誘因,8,二、非心源性疾病 急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發(fā)心律失常不可忽視的原因。其主要機理是由于心肌抑制因子釋放進入血液循環(huán)、致病微生物及其毒素對心肌細胞的損害、免疫復合物在心
5、肌的沉積及損傷作用、嚴重缺血或缺氧引起心肌細胞代謝紊亂、心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂等均可引起心肌細胞的電生理異常。,ICU常見心律失常的識別,9,三、電解質紊亂和酸堿平衡失調 電解質紊亂和酸堿平衡失調是各種危重病人常見的并發(fā)癥。低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質紊亂和酸堿平衡失調均可引發(fā)心肌細胞自律性、興奮性、傳導性異常,從而導致心律失常。,ICU常見心律失常的識別,10,ICU常見心律失常的識別,在ICU病房危重患
6、者出現(xiàn)不明原因的心律失常要特別注意對醫(yī)源性因素的排查。對于應用腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受體藥物、洋地黃與非洋地黃類強心藥以及某些快速脫水藥物、具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物(如酒石酸銻鉀、抗腫瘤藥)的患者要高度警惕藥物的致心律失常作用。特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用,更是不可忽視的一種特殊因素。,(四)醫(yī)源性因素,實施動靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、主動脈球囊反搏、體外循環(huán)支
7、持、使用臨時起搏器,先天性或后天性心臟病術后和急性心肌梗死溶栓治療等,均可促發(fā)心律失常的發(fā)生。,11,ICU常見心律失常的識別,五、某些生理性因素 ICU的特殊環(huán)境對患者可能產(chǎn)生不同的心理影響,自主神經(jīng)功能紊亂也是促發(fā)心律失常的一種重要因素。六、物理和化學因素的作用與中毒 嚴重中暑、電擊傷、某些有機溶劑類毒物、有機磷農(nóng)藥、動物毒素和有毒植物等均可引起嚴重的心律失常。,ICU常見心律失常的識別,13,心電圖是心律失常診
8、斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù),無論是查體發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)護顯示出現(xiàn)心律失常,為了正確的診斷一般均應作全導心電圖描記。對于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時可做較長的心電圖描記,然后再進行分析。,三、心電圖的分析與鑒別診斷,ICU常見心律失常的識別,尋找P波規(guī)律,確定主要心律,在心電圖分析中首先要找出P波,并觀察其形態(tài)、方向及其規(guī)律,這是心電圖分析時的首要任務。其目的就是確定P波是竇性的,還是非竇性的。有無過早出現(xiàn)的 P波-房性期前收縮。
9、注意有無逆行Pˊ波,提示為房室結性心律、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速 如P波消失,代之以快速、規(guī)律的鋸齒樣波, 多提示為房撲。如若P波消失,代之以波幅、間距不等的波形,RR間期絕對不規(guī)則,多提示為房顫。,15,ICU常見心律失常的識別,RR間隔的規(guī)律性對鑒別診斷的意義:,RR間隔完全不規(guī)則伴細小f波,一般提示為心房顫動。,心率快的房顫有時會因RR間隔相對規(guī)則被誤認為陣發(fā)性室上性心動過速。,16,ICU常見心律失常的識別
10、,② 如伴有RR間隔傳導比例不規(guī)律的F波,一般提示為心房撲動。,普通(Ⅰ)型:在II、III、aVF導聯(lián)上呈現(xiàn)陰性撲動波(鋸齒狀F波),等電位線不能確認。非普通(II )型:在II、III、aVF導聯(lián)上呈現(xiàn)陽性撲動波,能確認間隔的等電位線。心房率在240~340次/分,多數(shù)情況下以2:1至4:1傳導。,17,室上性心動過速大多情況下為窄QRS。QRS波形一般與竇性心律時的波形相同。能看見提前出現(xiàn) P波是房性心動過速。若不伴有心
11、房的逆向傳導則看不到 P波,若有逆向傳導可在QRS波前后看到逆行P 波,有時其與QRS波重疊則可以看不到 P波。,對快速性心律失常的鑒別診斷,ICU常見心律失常的識別,寬QRS波群心動過速,① 是指QRS波群時間>0.12S,頻率超過正常范圍的心 動過速② 80%以上為室性心動過速,特別 QRS波群時間 > 0.14S者,③ 20%為室上性心動過速合并室內傳導異常,少數(shù)情況下為預激伴房顫,①其心電圖呈寬Q
12、RS波群時有被誤認 為室性心動過速的可能性。 ②能看見帶△波的RR間隔絕對不等。,ICU常見心律失常的識別,預激綜合征伴房顫,20,一、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理(一)處理原則:1、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常無論何種 類型都可能在短時間內致命,因此,快速的心電圖 判定是治療的關鍵,同時,對急性致命性心律失常 應給與果斷處理,2、總體治療原則: ① 盡快使用有效的
13、抗心律失常藥物。 ② 藥物治療無效可采取緊急直流電復律或人工心 臟臨時起搏術。 ③ 對不易辨認的寬QRS波心動過速應按室性心動過速處理。 ④ 盡快查找病因并采取針對性治療。,【搶救原則與措施】,ICU常見心律失常的識別,(二)常用藥物1、室性心動過速常用藥物及使用方法:,表﹒5-1-2 室性心動過速常用藥物及方法 (i.v),22,治療室上速的常用藥物,23,心房顫動的常
14、用藥物,24,常用β受體阻滯劑的用法,,急性心力衰竭,急性心力衰竭(急性心衰 Acute Heart Failure)是指由于某些突發(fā)性因素導致心臟泵功能超負荷或代償失調,心排血量明顯、急劇下降引起機體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性心衰一詞常常用來專門描述急性心源性肺水腫,但也適用于心源性休克的描述,因此,為了更精確的對急性心衰進行臨床表述,可以分別采用急性肺水腫或心源性休克的診斷。,急性心力衰竭,
15、27,,引發(fā)急性心力衰竭的常見原因,28,急性心力衰竭誘因,,29,【診斷與鑒別診斷思維要點】,1、急性心衰發(fā)病一般多有原發(fā)性心臟病史, 詢問相關病史對確定病因有重要意義。 高血壓急癥、急性冠脈綜合征等是急性心衰較 常見的原因或誘因。2、如能除外其他原因,患者在病床上輕微活動 (包括床鋪整理、翻叩背)后呼吸困難或平臥 時出現(xiàn)明顯氣急是ICU患者急性左心衰早期的 表現(xiàn)。急性肺水腫是急性左心衰最典型
16、表現(xiàn)。 咳粉紅色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫 特有體征。,3、感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的常見誘因, 也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見 的基本疾病或并發(fā)癥,特別對于肺部感染出現(xiàn)呼吸困 難、咳嗽、咳痰時應注意與急性心衰的鑒別。4、對手術科室轉入ICU病房的患者一定要注意仔細詢問 本次進入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術, 以及過量或快速輸液史。5、ICU住院患
17、者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸 困難,應注意到急性左心衰的可能。,急性心力衰竭,,,,,(1)安定;(2)嗎啡; (3)哌替啶;(4)注意事項: ①安定靜脈注射不宜過快或劑量過 大,呼吸中樞受抑制(未給予機 械通氣)的患者或昏迷者不宜使用。 ②嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安 者,對同時伴有休克、昏迷、呼吸 抑制、嚴重肺部疾患和老齡患者應 慎用或禁用。 ③哌替啶適用于嗎啡禁
18、忌者或不能耐 受者,特別適于伴有心動過緩者,鎮(zhèn)靜劑:,33,(1)速尿(2)注意事項: ① 禁用或慎用: 低鉀血癥、低血壓或休克、 主動脈狹窄、嚴重糖尿病。 ②使用過程中應注意監(jiān)測電解質。,快速利尿劑:,急性心力衰竭,34,6.強心劑,1)洋地黃類:①毒毛旋花子甙 K②毛花甙丙(西地蘭)③注意事項: 用藥前應注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量。原則上重復給藥應間隔4-
19、6小時,但首次給藥使用半量者,可根據(jù)病情需要縮短給藥時間。急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內禁用洋地黃類藥物老年人、嚴重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應慎用或減量用藥。急性心包填塞者不宜應用洋地黃類藥物。高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。,急性心力衰竭,35,非洋地黃類強心劑:,1)胺吡酮(氨力農(nóng)): 首次負荷0.75-1.0mg/kg,10-15分鐘內靜脈 注射,然后以5-10μg/
20、min靜脈滴注維持。2)米力酮(米力農(nóng)): 首次負荷25-50ug/kg,10-15分鐘緩慢靜脈推注, 維持量0.25- 0.75μg/kg·min。3)多巴酚丁胺:20-200mg加入250ml液體中稀 釋后以2-20μg/kg·min靜脈滴注。4)注意問題: ①依病情采用間斷、短程、小劑量原則。 ②加強使用過程中的心電監(jiān)測。,急性心力衰竭,36,1)常用劑量:0.25-0.
21、5加入20-40ml液體稀釋后 緩慢靜脈注射。2)用藥注意事項: ①不做為急性心衰的首選用藥,多用于心源性或 支氣管哮喘不易區(qū)分時。 ②可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時。 ③靜脈注射給藥時不宜過快(>15分鐘)或濃度 過高(<25μg/ml)。 ④急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。,氨茶堿:,急性心力衰竭,37,腎上腺皮質激素類:,(1)地塞米松:10-20mg,靜脈
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