brunnstrom技術(shù)

1、,河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院華 東,Brunnstrom技術(shù),`,Brunnstrom的簡(jiǎn)介,signe Brunnstrom是瑞典物理治療師，第二次世界大戰(zhàn)期間，他在美國(guó)從事臨床、教學(xué)及研究工作，一直到70年代。1970年他出版了《偏癱的運(yùn)動(dòng)療法》，書中詳細(xì)的介紹了治療偏癱的方法，因此Brunnstrom技術(shù)也稱為運(yùn)動(dòng)治療技術(shù),Brunnstrom技術(shù)的基本理論,（1）認(rèn)為聯(lián)合反應(yīng)和異常的協(xié)同動(dòng)作是腦疾患后，運(yùn)動(dòng)功能正常恢復(fù)順序中的

2、一部分，應(yīng)予利用而不是加以抑制。,（2）在偏癱的恢復(fù)初期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使高級(jí)中樞對(duì)動(dòng)作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現(xiàn)，乃出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和協(xié)同動(dòng)作Brunnstrom認(rèn)為這些作用和反射可用來(lái)引起肌肉反應(yīng)，然后將之與主觀努力相結(jié)合，產(chǎn)生出一種有被加強(qiáng)的半自主運(yùn)動(dòng)。因此在無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協(xié)同動(dòng)作，以及利用聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)的肌肉收縮，當(dāng)已確立了某種程度的協(xié)同動(dòng)作后，則用各種方法抑制協(xié)同成

3、分，使其分離為較單一的動(dòng)作，最后去分別訓(xùn)練。,（3）意識(shí)和感覺(jué)在恢復(fù)中有重要作用，Brunnstrom認(rèn)為偏癱不僅是運(yùn)動(dòng)功能障礙，更重要的是感覺(jué)上的障礙，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)障礙是由感覺(jué)障礙所引起的，所以可稱為是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。此一觀點(diǎn)已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復(fù)中必須強(qiáng)調(diào)意識(shí)集中，充分利用感覺(jué)和視聽覺(jué)的反饋，以及主動(dòng)的參與。,學(xué)術(shù)界有爭(zhēng)議,焦點(diǎn)： 異常模式 影響 分離運(yùn)動(dòng),Brunnstrom

4、技術(shù)的適應(yīng)范圍,腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血、高血壓腦病、腦外傷等各種腦損傷后所致的偏癱腦損傷的特殊表現(xiàn)。,（一)原始反射,出生后的新生兒具備了許多運(yùn)動(dòng)反射，這些反射是生來(lái)就有的正常反射又稱為原始反射。隨著嬰兒神經(jīng)的發(fā)育及其不斷完善，大部分的原始反射在一歲以后逐漸消失。但腦部受損后這些反射又會(huì)再次出現(xiàn)，成為病理反射。,（一)原始反射,1.同側(cè)伸屈反射2.交叉伸屈反射3.屈曲回縮反射4.傷害性屈曲反射5.緊張性頸反射 （對(duì)

5、稱性和非對(duì)稱性）6.緊張性迷路反射 （靜態(tài)和動(dòng)態(tài)）7.緊張性腰反射8.正支持反射 （又稱磁反射）9.負(fù)支持反射,1.同側(cè)伸屈反射,是同側(cè)肢體的單側(cè)性反應(yīng)。 刺激 同側(cè)上肢 同側(cè)下肢 近端伸 /屈肌肉,,2.交叉伸屈反射,當(dāng)

6、肢體近端伸/屈肌受刺激，會(huì)產(chǎn)生該肢體伸肌/屈肌和對(duì)側(cè)肢體伸肌/屈肌同時(shí)收縮。 刺激髖/膝屈肌 同側(cè)/對(duì)側(cè)髖/膝 屈肌收縮加強(qiáng),,3.屈曲回縮反射,遠(yuǎn)端屈肌的協(xié)同收縮 刺激屈指屈腕肌

7、屈指屈腕肌 還引起 屈肘肌和肩后伸肌 刺激伸跖肌 伸跖肌踝背伸肌屈膝肌以及髖的屈肌外展肌和外旋肌出現(xiàn)協(xié)同收縮,,,4.傷害性屈曲反射,當(dāng)肢體遠(yuǎn)端受到傷害性刺激時(shí)，肢體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制。反應(yīng)強(qiáng)度與刺激強(qiáng)度成正比。,5.緊張性頸反射(TNR)：,緊張性頸反射

8、是由于頸關(guān)節(jié)和肌肉收到牽拉所引起的一種本體反射。其產(chǎn)生取決于頸的運(yùn)動(dòng)和頸的位置。是頭部位置變動(dòng)時(shí)，影響四肢肌張力、眼位變化的反射。包括對(duì)稱性和非對(duì)稱性兩種。,(1)對(duì)稱性緊張性頸反射,表現(xiàn)為當(dāng)頸后伸時(shí)，兩上肢伸展，兩下肢屈曲； 頸前屈時(shí)、兩上肢屈曲、兩下肢伸展。為日常捕獲獵物的四足獸的姿勢(shì)反射。它有助于發(fā)展屈曲和伸直間的平衡，用來(lái)穩(wěn)定抗重力的姿勢(shì)。,(2)非對(duì)稱性緊張性頸反射,是指當(dāng)身體不動(dòng)，頭部左右旋轉(zhuǎn)時(shí)，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)的伸肌

9、張力升高，肢體容易伸展，另一側(cè)的屈肌張力升高，肢體容易屈曲，如同拉弓射箭姿勢(shì)一樣，故又成為拉弓反射。在個(gè)體發(fā)育過(guò)程中，這一反射是嬰兒學(xué)會(huì)翻身的必要條件，也是伸手抓物時(shí)視覺(jué)固定的基礎(chǔ)。,6.緊張性迷路反射(屈曲協(xié)同),緊張性迷路反射 （靜態(tài)和動(dòng)態(tài)）頭部位置變動(dòng)及其引起的重力方向改變，為迷路半規(guī)管所感知，其信號(hào)經(jīng)延髓的前庭核，經(jīng)前庭脊髓束下達(dá)脊髓，使四肢、軀干的肌張力緊張的反射。 俯臥位頭稍前屈時(shí)；可見全身的屈曲肌張力增加，可見四

10、肢屈曲，雙下肢屈于腹下，保持臀高頭低特殊姿勢(shì)。 仰臥位姿勢(shì)導(dǎo)致全身的伸展肌張力增加，四肢容易伸展。表現(xiàn)為頸過(guò)分伸直、脊柱僵硬的伸直、肩后縮、下肢內(nèi)收和內(nèi)旋，同時(shí)有腳頗屈、胸部擴(kuò)張、呼氣困難、嘴巴常張開。重者可呈角弓反張姿勢(shì)。,（1）靜態(tài)緊張性迷路反射,由重力作用于內(nèi)耳蝸感受器引起，能增加上肢屈肌張力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部?jī)蓚?cè)。靜態(tài)緊張性迷路反射通過(guò)易化下肢、腰背及頸部的伸肌而有助于保持直立位。,（

11、2）動(dòng)態(tài)緊張性迷路反射,頭部的角加速運(yùn)動(dòng)能刺激半規(guī)管的加速度運(yùn)動(dòng)，引起動(dòng)態(tài)緊張性迷路反射，出現(xiàn)四肢反應(yīng)，臨床上稱為保護(hù)性伸展反應(yīng)。當(dāng)向前方摔倒時(shí)出現(xiàn)雙手舉過(guò)頭頂，伸肘，頸和腰部后伸，下肢屈曲；當(dāng)向后方摔倒時(shí)出現(xiàn)上肢、頸、腰背屈曲和下肢伸直；當(dāng)向側(cè)方摔倒時(shí)同側(cè)上下肢伸展，對(duì)側(cè)上下肢屈曲。,7.緊張性腰反射,緊張性腰反射是隨著骨盆的變化、軀干位置的改變所引起的，軀干的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈、后伸對(duì)四肢肌肉的緊張性有相應(yīng)的影響。腰向右側(cè)旋轉(zhuǎn)

12、時(shí)，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，右上肢伸展、右下肢屈曲 。,8.正支持反射,正支持反射 （又稱磁反射）是指在足趾球部（足底前部）加以適當(dāng)?shù)膲毫r(shí)，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反應(yīng)的作用下會(huì)隨著收回的手產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，恰如受到磁鐵的吸引一樣。,9.負(fù)支持反射,負(fù)支持反射是指牽拉伸趾肌時(shí)能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。,共同運(yùn)動(dòng)(synergy movement),是腦損傷常見的一種肢體異常

13、活動(dòng)表現(xiàn)。當(dāng)讓患者活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運(yùn)動(dòng)，并形成特有的活動(dòng)模式，這種模式就成為共同運(yùn)動(dòng)。在用力時(shí)共同運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)特別明顯。共同運(yùn)動(dòng)在上肢和下肢均可表現(xiàn)為屈曲模式或伸展模式。,1.上肢共同運(yùn)動(dòng)模式,屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)肩胛帶 上抬、后撤 前突肩關(guān)節(jié) 屈曲、外展、 伸展、內(nèi)

14、 外旋 收、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié) 屈曲 伸展前 臂 旋后 旋前腕關(guān)節(jié) 掌屈 背伸手 指 屈曲 伸展,2.下肢共同運(yùn)動(dòng)模式,屈肌

15、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié) 屈曲、外展、 伸展、內(nèi) 外旋 收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 屈曲 伸展踝關(guān)節(jié) 背屈、內(nèi)翻 跖屈、內(nèi)翻足 趾 伸展 屈曲,3.共同運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn),伸肌共

16、同運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與屈肌共同運(yùn)動(dòng)方向相反。肩關(guān)節(jié) 外展外旋 伴屈肌共同運(yùn)動(dòng) 髖關(guān)節(jié) 內(nèi)收內(nèi)旋 伴伸肌共同運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈是屈肌共同運(yùn)動(dòng)不可缺少的。踝關(guān)節(jié)趾屈是伸肌共同運(yùn)動(dòng)不可缺少的。踝內(nèi)翻顯示有屈肌和伸肌兩個(gè)共同運(yùn)動(dòng)。腕關(guān)節(jié)伸展、屈曲的要素分別是伸肌、屈肌共同運(yùn)動(dòng)，有時(shí)也可以發(fā)生變型。,,4.共同運(yùn)動(dòng)各要素的相對(duì)強(qiáng)度,（1）上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)

17、肘屈曲最為常見， 屈肌共同運(yùn)動(dòng)是最強(qiáng)的要素，在腦血管病后最先出現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)外展、外旋是較弱的，出現(xiàn)在恢復(fù)后期，有的患者停止在這一弱的階段，它所造成的后果是上臂后伸。從神經(jīng)生理學(xué)上講，肘屈曲肌和前臂旋后肌關(guān)系密切，一般易同時(shí)出現(xiàn)。,（2）上肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)胸大肌是上肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)最強(qiáng)的要素，其主要作用是上臂的內(nèi)旋、內(nèi)收，也是最初要素，是隨意運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。,（3）下肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲是下肢屈曲共同運(yùn)動(dòng)的最強(qiáng)要素，對(duì)患者來(lái)說(shuō)仰

18、臥位屈髖非常困難。屈髖時(shí)髖外展、外旋則顯得次要。髖屈曲收縮時(shí)，進(jìn)行抵抗試驗(yàn)可顯示足背屈肌的較強(qiáng)作用。,（4）下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)顯示較強(qiáng)的伸肌共同運(yùn)動(dòng)，常伴踝關(guān)節(jié)趾屈、內(nèi)翻。重癥患者內(nèi)收肌要素非常強(qiáng)，患肢常交叉在健肢前，其中包含3個(gè)要素：膝伸展、髖內(nèi)收、踝內(nèi)翻。髖內(nèi)旋和髖伸展是較次要的要素，患肢在負(fù)重位時(shí)伸肌共同運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)要素被強(qiáng)化,聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction),作健肢全力抗阻收縮，誘發(fā)患肢發(fā)生非隨意運(yùn)

19、動(dòng)或反射性肌張力增高，稱為聯(lián)合反應(yīng)，有痙攣存在時(shí)更易發(fā)生。它的發(fā)生被認(rèn)為是本來(lái)潛在存在著的被上位中樞抑制的脊髓水平的運(yùn)動(dòng)整合，因損傷而解除了上位中樞的抑制后所表現(xiàn)出來(lái)的現(xiàn)象。,聯(lián)合反應(yīng)導(dǎo)致的患肢運(yùn)動(dòng)多與健側(cè)運(yùn)動(dòng)相似，但不同于健側(cè)，而是原始的運(yùn)動(dòng)模式。根據(jù)兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)是否相同又分為對(duì)稱性和不對(duì)稱性兩種。 上肢聯(lián)合反應(yīng)一般為對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)；下肢內(nèi)收、外展為對(duì)稱性的，屈曲、伸展為非對(duì)稱性的。Raimiste現(xiàn)象是指：在仰臥位，健側(cè)下肢抗阻

20、力外展或內(nèi)收時(shí)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)可出現(xiàn)相同動(dòng)作。,聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associated movement）,不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)肢體的完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的活動(dòng)加強(qiáng)了對(duì)側(cè)肢體相同的活動(dòng)，是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的、自動(dòng)的姿勢(shì)調(diào)整。,Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,提出偏癱恢復(fù)六階段的理論（即六期） 階段Ⅰ 馳緩期 階段Ⅱ 痙攣期 階段Ⅲ 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期 階段Ⅳ 部分分離運(yùn)動(dòng)期

21、階段Ⅴ 分離運(yùn)動(dòng)期 階段Ⅵ 運(yùn)動(dòng)大致正常。,偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷本質(zhì)不同。,階段Ⅰ 馳緩期,弛緩期特點(diǎn)：（1）患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動(dòng)消失；（2）肌張力低下；（3）腱反射減弱或消失。因不能維持抗重力體位，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，臥位時(shí)骨盆后傾，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋位，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，踝關(guān)節(jié)趾屈、內(nèi)翻。此時(shí)：上肢、手、下肢均無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。,階段Ⅱ 痙攣期,痙攣期特點(diǎn):（1）腱反射亢進(jìn)

22、；（2）肌張力增高；（3）聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。 上肢：開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分，不一定引起過(guò)節(jié)運(yùn)動(dòng)。手：無(wú)主動(dòng)手指屈曲下肢：最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)，并開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分。,階段Ⅲ 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期,此后共同運(yùn)動(dòng)隨意出現(xiàn)，顯示有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，痙攣進(jìn)一步加重，達(dá)到高峰。上肢：以屈曲模式為主；下肢：以伸展模式為主。手：能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展。,階段Ⅳ 部分分離運(yùn)動(dòng)期,痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共

23、同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)。上肢:（1）肩關(guān)節(jié)伸展肘關(guān)節(jié)屈曲，手摸脊柱（距脊柱±10°,肘關(guān)節(jié)屈曲不得>20°）;（3）肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（上臂不得離開軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°±10°范圍之內(nèi)，旋前>50°）。,下肢：（1）仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展（外展>20°，足跟部不得離床，膝關(guān)節(jié)伸展位，屈曲不得>20°）;（2）仰臥位，膝關(guān)

24、節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲（膝關(guān)節(jié)屈曲不得>20°，髖關(guān)節(jié)屈曲>30°）;（3）坐位，膝關(guān)節(jié)伸展（髖關(guān)節(jié)60°~90°屈曲位，膝關(guān)節(jié)屈曲<20°）。手： 能側(cè)動(dòng)方抓握及拇指帶松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展。,階段Ⅴ 分離運(yùn)動(dòng)期,痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。上肢:（1）肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展（肘關(guān)節(jié)屈曲60°）；（2）肘

25、關(guān)節(jié)伸展，上肢上舉（肘關(guān)節(jié)屈曲130°）；（3）肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（肘關(guān)節(jié)屈曲60°旋前>50°）。,下肢：（1）坐位，膝伸展，踝關(guān)節(jié)背屈（髖關(guān)節(jié)屈曲60°~90°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°）；（2）坐位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋（髖關(guān)節(jié)屈曲60°~90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°±10°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>20°）；（3

26、）立位，踝關(guān)節(jié)背屈（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲5°）手：（1）用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練（2）能隨意全指伸開，但范圍大小不等 。,階段Ⅵ 運(yùn)動(dòng)大致正常,上肢： 痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?。手： 1、能進(jìn)行各種抓握； 2、 全范圍的伸指； 3、 可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)但比健側(cè)稍差 。下肢： 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。 1、立位髖能外展超過(guò)骨盆上提的范圍。2、立位，髖可交替

27、地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻 。,Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表(一),Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表(二),感覺(jué)障礙的粗略檢查,1.肩、肘、前臂、腕的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)；2. 手指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)；3.指尖感覺(jué)；4.下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)；5.足底感覺(jué)。,方法與技術(shù),治療的基本方針： 1.經(jīng)常重視運(yùn)動(dòng)感覺(jué)； 2.早期患者在床上肢體擺放位置； 3.利用共同運(yùn)動(dòng)模式； 4.促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)； 5.最后達(dá)到隨意的完成各種運(yùn)動(dòng)。,心理方面治

28、療與支持,康復(fù)治療師要注意利用自己的知識(shí)、技術(shù)、判斷力給患者足夠的信心，并及時(shí)處理好患者的各種問(wèn)題，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；治療過(guò)程中注意不要要求患者做他不能做的事情；整個(gè)治療期間在與患者的接觸過(guò)程中藥有計(jì)劃地進(jìn)行。,治療目標(biāo),通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法，防治并發(fā)癥，減少后遺癥，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。,治療方法,1.早期：主要是預(yù)防繼發(fā)性損傷、預(yù)防壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)疼痛及心、肺、泌尿系、胃腸道的合并癥，為即將開始的主動(dòng)功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。方法

29、有：床上正確姿勢(shì)的擺放、翻身訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、患肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等。,2.后期：主要是抑制異常的、原始的反射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，加強(qiáng)軟弱肌肉的力量。,Brunnstrom不同分期的治療,Ⅰ～Ⅱ期治療目的： 是利用軀干肌的活動(dòng)，通過(guò)對(duì)健側(cè)肢體的活動(dòng)施加阻力引起患側(cè)肢體的聯(lián)合反應(yīng)或共同運(yùn)動(dòng)，以及姿勢(shì)反射等，提高患側(cè)肢體的肌張力和肌力，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，并注意預(yù)防痙攣。,Ⅰ～Ⅱ期治療方法,床上的抗

30、痙攣位由于仰臥位會(huì)增強(qiáng)背部伸肌張力，因此應(yīng)采取側(cè)臥位。又因患者往往有患側(cè)忽略，故宜采取患側(cè)臥位。（1）仰臥位（2）患側(cè)臥位（3）健側(cè)臥位,仰臥位,頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側(cè)臀部下方墊一枕頭，使患側(cè)骨盆向前突，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)枕頭，使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。,患側(cè)臥

31、位,患側(cè)肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一枕頭，背部擠放一個(gè)枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。,健側(cè)臥位,患側(cè)上肢向前放伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90º，下邊用枕頭支持，健側(cè)上肢可以自由擺放?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個(gè)枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。,2.床上翻身,從仰臥位轉(zhuǎn)向

32、側(cè)臥位時(shí)，向患側(cè)臥位較容易，而向健側(cè)臥位較難。在床上向健側(cè)翻身：可先雙手交叉相握，用健手帶動(dòng)患手，使雙上肢上舉，肩關(guān)節(jié)屈曲90º，同時(shí)健側(cè)下肢屈曲。先使雙上肢和屈曲的健側(cè)下肢同時(shí)向患側(cè)擺動(dòng)，越過(guò)中線，再同時(shí)向健側(cè)擺動(dòng)，并借助此慣性，使身體轉(zhuǎn)向健側(cè)。,在床上向患側(cè)翻身：可先雙手交叉相握，用健手帶動(dòng)患手，使雙上肢上舉，肩關(guān)節(jié)屈曲90º，同時(shí)健側(cè)下肢屈曲。先使雙上肢和屈曲的健側(cè)下肢同時(shí)向健側(cè)擺動(dòng)，越過(guò)中線，再同時(shí)向患側(cè)擺

33、動(dòng)，并借助健足蹬床的反作用力，使身體轉(zhuǎn)向患側(cè)。,3.應(yīng)用聯(lián)合反應(yīng),1. 當(dāng)上肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，可使健側(cè)上肢屈曲抗阻收縮，以引起患側(cè)上肢屈曲的聯(lián)合反應(yīng)；2. 亦可使健側(cè)上肢伸肌抗阻收縮，以引起患側(cè)上肢伸肌的聯(lián)合反應(yīng)，此現(xiàn)象也稱為鏡像性聯(lián)合反應(yīng)。3. 另外，使健側(cè)上肢屈肌抗阻收縮，會(huì)引起患側(cè)下肢屈肌的聯(lián)合反應(yīng)；,4. 使健側(cè)上肢伸肌抗阻收縮，亦會(huì)引起患側(cè)下肢伸肌的聯(lián)合反應(yīng)此現(xiàn)象也稱為同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)。5. 仰臥位時(shí)，對(duì)健側(cè)下肢

34、的內(nèi)收、外展或內(nèi)旋、外旋施加阻力，可以引起患側(cè)下肢出現(xiàn)相同的動(dòng)作。6. 對(duì)健側(cè)足背屈施加阻力，可誘發(fā)患側(cè)上下肢的伸展，如使患者臉朝向患側(cè)，通過(guò)緊張性頸反射可進(jìn)一步加強(qiáng)其作用。7. 對(duì)健側(cè)足趾屈施加阻力，可誘發(fā)患側(cè)上下肢屈曲，如使患者臉朝向健側(cè)，通過(guò)緊張性頸反射，亦可進(jìn)一步加強(qiáng)其作用。,4.應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng),1. 用近端牽拉引起屈曲反應(yīng)，輕扣上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起屈曲的共同運(yùn)動(dòng)。2. 輕扣肱三頭肌，牽拉前臂肌群以引起伸肌

35、的共同運(yùn)動(dòng)。3. 迅速牽張癱瘓的肌肉并撫摸其皮膚引起反應(yīng)，先引起屈肌反應(yīng)或共同運(yùn)動(dòng)，接著引起伸肌反應(yīng)或共同運(yùn)動(dòng)，通過(guò)被動(dòng)的屈伸共同運(yùn)動(dòng)來(lái)維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。,Ⅲ期治療目的,是學(xué)會(huì)隨意控制屈、伸共同運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，誘發(fā)手指的抓握，并將屈伸共同運(yùn)動(dòng)與功能活動(dòng)和日常生活活動(dòng)結(jié)合起來(lái)。,Ⅲ期治療方法,1.上肢可從隨意控制屈、伸共同運(yùn)動(dòng)開始，先訓(xùn)練肩胛骨的上舉，使關(guān)節(jié)盡量在無(wú)痛情況下增加活動(dòng)范圍，頸部向患側(cè)側(cè)屈可誘發(fā)肩胛骨的

36、活動(dòng)。(1) 將患臂支掌在桌子上，屈肘、肩關(guān)節(jié)外展，要求頭向患肩側(cè)屈，對(duì)頭肩施加分開阻力，可加強(qiáng)屈頸肌群和斜方肌、肩胛提肌的收縮。(2) 亦可在頭向患肩側(cè)屈時(shí)對(duì)健肩上舉施加阻力，通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)提高患肩的主動(dòng)上舉能力。(3) 如患肩仍不能主動(dòng)上舉，可將患臂上舉，通過(guò)叩擊或按摩斜方肌來(lái)促進(jìn)肌肉收縮。,2.在交替進(jìn)行屈、伸共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，因伸肌共同運(yùn)動(dòng)常在屈肌共同運(yùn)動(dòng)之后出現(xiàn)，并在開始時(shí)需要幫助，可利用類似下肢的Raimiste現(xiàn)象，將

37、患者健側(cè)上臂外展45º后，讓其將臂向中線內(nèi)收，在健臂內(nèi)側(cè)近端施加阻力，以誘發(fā)患側(cè)胸大肌收縮。,3.由于伸肌張力相對(duì)較弱,可用以下方法促進(jìn)上肢的伸展：(1) 利用緊張性迷路反射，在仰臥位促進(jìn)伸肌群的收縮；(2) 利用不對(duì)稱性緊張性頸反射，使頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，降低屈肌群的張力，增加伸肘肌群的張力；,(3) 前臂旋轉(zhuǎn)，旋前促進(jìn)伸肘，旋后促進(jìn)屈肘；(4) 利用緊張性腰反射，即軀干轉(zhuǎn)向健側(cè)，健肘屈曲，患肘伸展；(5) 輕扣肱

38、三頭肌肌腹，在皮膚上刷擦，刺激肌肉收縮；(6) 治療者與患者面對(duì)面雙手交叉相握作劃船動(dòng)作，通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)促進(jìn)伸肘。,3. 對(duì)抗異常的屈腕、屈指，誘發(fā)手指的抓握。可利用近端牽引反應(yīng)、抓握反射和牽引內(nèi)收的肩胛肌等，還可以利用伸肌的共同運(yùn)動(dòng)模式，保持伸腕。 例如:（1）將手臂上舉扣擊腕伸肌；（2） 或?qū)⒈郾３衷谕庹?0º位置，對(duì)手掌近端施加壓力；（3） 也可輕拍伸腕肌并令其作伸腕的動(dòng)作，如患者能握拳并能維持時(shí)，可輕扣伸腕

39、肌使握拳與伸腕同步，或者伸腕握拳時(shí)伸肘，屈腕放松時(shí)屈肘。,5.利用Raimiste現(xiàn)象，可促進(jìn)下肢的聯(lián)合反應(yīng)。(1) 仰臥位時(shí)，對(duì)健側(cè)下肢的內(nèi)收、外展或內(nèi)旋、外旋施加阻力，可引起患側(cè)下肢出現(xiàn)相同的動(dòng)作。(2) 對(duì)健側(cè)足背屈施加阻力，可誘發(fā)患側(cè)上下肢的伸展，如使患者臉朝向患側(cè)，通過(guò)緊張性頸反射可進(jìn)一步加強(qiáng)其作用。(3) 對(duì)健側(cè)足趾屈施加阻力，可誘發(fā)患側(cè)上下肢屈曲，如使患者臉朝向健側(cè)，通過(guò)緊張性頸反射，亦可進(jìn)一步加強(qiáng)其作用。,Ⅳ

40、期治療目的,是促進(jìn)上下肢共同運(yùn)動(dòng)的隨意運(yùn)動(dòng)，以及手的功能性活動(dòng)。,Ⅳ期治療方法,1.訓(xùn)練患手放到后腰部。 （1） 通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，擺動(dòng)手臂，撫摸手背及背后； （2） 在坐位上被動(dòng)移動(dòng)患手觸摸骶部，或試用手背推摩同側(cè)肋腹，并逐漸向后移動(dòng)，也可用患手在患側(cè)取一物體，經(jīng)后背傳遞給健手。,2.訓(xùn)練肩前屈90°。（1）在患者前中三角肌上輕輕拍打后讓其前屈肩（2）被動(dòng)活動(dòng)上肢到前屈90º，并讓患

41、者維持住，同時(shí)在前中三角肌上拍打，如能維持住，讓患者稍降低患肢后，再慢慢一點(diǎn)一點(diǎn)地前屈，直至達(dá)到充分前屈。（3）在接近前屈90º的位置上小幅度繼續(xù)前屈和大幅度的下降，然后再前屈。（4）前臂舉起后按摩或刷擦肱三頭肌表面以幫助充分伸肘。,3.訓(xùn)練屈肘90º時(shí)前臂的旋前和旋后。（1） 伸肘時(shí)先對(duì)前臂旋前施加阻力，再逐步屈肘；（2） 或屈肘90º時(shí)翻轉(zhuǎn)撲克牌，取牌時(shí)旋前，翻牌時(shí)旋后。,4.手的伸屈、抓握與

42、放松。 (1) 患者前臂旋后，治療者將其拇指外展并保持這一位置； (2) 被動(dòng)屈掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，以牽拉伸指肌，并在伸指肌的皮膚上給與刺激； (3) 肩前屈90º以上，前臂旋前可促進(jìn)伸指，反復(fù)練習(xí)直到肩前屈小于90º時(shí)仍能伸指； (4) 保持肩前屈位，前臂旋前時(shí)可促進(jìn)伸第4、5指，如前臂旋后可促進(jìn)伸木制，如能同時(shí)刷擦尺側(cè)緣背面則效果更好，當(dāng)能反射性伸指后，可練習(xí)交替握

43、拳和放松。,5.訓(xùn)練踝背伸。 (1) 仰臥位，患者渠系、屈髖，治療者在其大腿遠(yuǎn)端施加阻力，由于股四頭肌抗阻作等長(zhǎng)收縮，可使足背伸，經(jīng)過(guò)多次練習(xí)后在不施加阻力的情況下，患者可出現(xiàn)足背伸的動(dòng)作。 (2) 也可用冰、毛刷在足背外側(cè)部快速摩擦，同樣可使足背伸。,Ⅴ期治療目的,是脫離共同運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)手部功能。,Ⅴ期治療方法,1.通過(guò)上肢外展抗阻來(lái)抑制胸大肌和肱三頭肌的聯(lián)合反應(yīng)。2.被動(dòng)肩前屈90º-180

44、86;，推動(dòng)肩胛骨的脊柱緣來(lái)活動(dòng)肩胛帶；3.加強(qiáng)前鋸肌的作用，當(dāng)肩前屈90º時(shí)，讓患者抗阻向前推，并逐漸增加肩前屈的活動(dòng)范圍。,4.用類似Ⅳ期中旋前和旋后的訓(xùn)練方法，訓(xùn)練在肩前屈30º-90º時(shí)伸肘并選前旋后。5.當(dāng)手能隨意張開，拇指和各指能對(duì)指時(shí)，開始練習(xí)手的抓握。6.分離膝關(guān)節(jié)屈肌共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，令患者坐于靠背椅上，使髖關(guān)節(jié)屈曲或呈鈍角時(shí)，則屈膝困難，如使上身前彎，髖關(guān)節(jié)屈曲呈銳角，則屈膝容易。,Ⅵ期

45、治療目的與方法,治療目的是：恢復(fù)肢體的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。主要方法是：按照正常的活動(dòng)方式來(lái)完成各種日常生活活動(dòng)，加強(qiáng)上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力練習(xí)和手的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)。如加強(qiáng)坐、站平衡及起立訓(xùn)練，以及進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。,（3）目前對(duì)Brunnstrom療法的評(píng)價(jià),1）認(rèn)為Brunnstrom法綜合應(yīng)用了中樞促進(jìn)、外周和本體刺激，從協(xié)同動(dòng)作入手，過(guò)度到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復(fù)其功能，較予肯定?！?2）所提出的橋型運(yùn)動(dòng)可使腦卒病人擺脫下肢協(xié)同