brunnstrom評估和治療技術(shù)

1、神經(jīng)發(fā)育療法之Brunnstrom技術(shù),華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 唐朝正導(dǎo)師 賈杰教授,,,Brunnstrom,概述,Signe Brunnstrom認為，中樞神經(jīng)損傷后大腦皮層喪失了對正常運動的控制能力，從而出現(xiàn)人體發(fā)育初期才具有的運動模式。腦損傷后恢復(fù)的任何時期均可使用運動模式來誘發(fā)運動反應(yīng)，刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望。Brunnstrom技術(shù)由評價技術(shù)和治療技術(shù)兩部分組成。,主要適用于CNS損傷后運動功能障礙的康復(fù)

2、治療，如腦卒中、腦外傷、腦部腫瘤術(shù)后、小兒腦癱等。,不適用于外周神經(jīng)損傷后、肌肉骨骼疾病等。,,,Brunnstrom,基本觀點,康復(fù)機制,,結(jié)構(gòu)性重組,纖維數(shù)不對稱指數(shù)（fiber number asymmetry score）=（健側(cè)纖維數(shù)-患側(cè)纖維數(shù)）/（健側(cè)纖維數(shù)+患側(cè)纖維數(shù)）,,R= -0.69，P＜0.001,R= 0.61，P＜0.001,R= -0.80，P＜0.001,R= 0.71，P＜0.001,R= -0.71，

3、P＜0.001,R= 0.68，P＜0.001,PLIC局部FA不對稱指數(shù)預(yù)測價值,腦功能重組,預(yù)后不良,預(yù)后好,腦損傷患者的運動模式,,聯(lián)合反應(yīng),定義:指腦損傷患者在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運動或反射性肌張力增高表現(xiàn)，患者健側(cè)身體某一部分用力時，可誘發(fā)患側(cè)同一部位肌肉的收縮反應(yīng)（Brunnstrom II期 出現(xiàn)） 。,這種脊髓水平的異常運動反應(yīng)模式，出現(xiàn)在癱瘓恢復(fù)的早期。它伴隨著痙攣的出現(xiàn)而出現(xiàn)，是肌張力改變的一種姿勢反應(yīng)，痙攣程

4、度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強。此外，聯(lián)合反應(yīng)的程度還與健側(cè)運動強度有關(guān)。,,聯(lián)合反應(yīng),,,同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng),對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng),特殊的聯(lián)合反應(yīng)-Raimiste現(xiàn)象,患者取仰臥位，健側(cè)下肢抗阻力外展或內(nèi)收時，患側(cè)髖關(guān)節(jié)可出現(xiàn)相同動作。,下肢內(nèi)收誘發(fā),下肢外展誘發(fā),Souques現(xiàn)象 VS特殊的聯(lián)合反應(yīng),患側(cè)上肢肩前屈超過90°或高舉過頭后，患側(cè)手指易于張開。,患者取坐位，健側(cè)上肢平舉進行內(nèi)收運動，在健側(cè)上肢內(nèi)側(cè)施加阻力，可引起患側(cè)胸大肌反

5、應(yīng)。 ——上肢Raimiste現(xiàn)象,Brunnstrom技術(shù)中可利用這一現(xiàn)象誘發(fā)隨意收縮與隨意運動。,聯(lián)合反應(yīng)使用的臨床觀點,聯(lián)合反應(yīng)屬于原始反射，一般患者不宜過多使用，應(yīng)及時予以抑制。對高齡患者或長期處于弛緩階段患者可考慮使用，但在誘發(fā)出隨意運動后應(yīng)盡早予以抑制，不得強化。,聯(lián)合反應(yīng) VS 聯(lián)合運動,聯(lián)合反應(yīng)是病理性的，聯(lián)合運動可見于健康人,聯(lián)合反應(yīng)是病理性的

6、、刻板的、不隨意的運動，一旦誘發(fā)，患者很難主動抑制它，只有在刺激停止后，才能逐漸恢復(fù)。,聯(lián)合運動是伴隨隨意運動的正常的無意識的姿勢調(diào)整，以增強身體其他部分運動的精確性，通常在一個活動需要很大力量或注意力出現(xiàn)。,共同運動（聯(lián)帶運動、協(xié)同運動）,是腦損傷常見的一種肢體異常活動表現(xiàn),患者活動患側(cè)肢體某一個關(guān)節(jié)時，不能做單關(guān)節(jié)運動，臨近關(guān)節(jié)甚至整個肢體都出現(xiàn)一種不可控制的共同活動，并形成特有的活動模式（Brunnstrom III期 出現(xiàn)）。

7、,特點①無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)強度都相同，且無選擇性（即由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定運動模式）。②在用力時共同運動表現(xiàn)更為明顯。③協(xié)同運動在上肢和下肢，均可表現(xiàn)為屈曲模式或伸展模式。,上肢共同運動模式,,手抓同側(cè)腋窩前,手伸向兩膝之間,上肢共同運動模式的解釋,上肢屈肌協(xié)同運動肘屈曲最為常見,屈肌協(xié)同運動是最強要素，腦損傷后最先出現(xiàn)。神經(jīng)生理學(xué)分析：肘屈肌和前臂旋后肌關(guān)系密切，肘屈曲與前臂旋后易同時出

8、現(xiàn)；但偏癱患者前臂旋前肌長期痙攣，屈肌共同運動期間，前臂也可處于旋前位。,上肢伸肌協(xié)同運動胸大肌是上肢伸肌協(xié)同運動最強要素。進入痙攣期后胸大肌的緊張性增強，成為伸肌協(xié)同運動的最初要素，是隨意運動的基礎(chǔ)。這一姿勢的產(chǎn)生是屈肌協(xié)同運動的最強要素（肘屈曲）和伸肌協(xié)同運動的兩個最強要素（上臂內(nèi)旋、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋）共同作用的結(jié)果。,原始反射,定義：出生后的新生兒具備了許多運動反射，這些反射是生來就有的正常反射。,隨著嬰兒神經(jīng)的發(fā)育及其不斷完善，大

9、部分的原始反射在1歲以后逐漸消失。當腦部受損后，這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理性反射。如能適當利用這些反射，可促進損傷后康復(fù)。,原始反射分類,,原始反射,同側(cè)屈伸反射如刺激上肢近端伸肌，產(chǎn)生的沖動能引起同側(cè)下肢伸肌收縮。,交叉屈伸反射當肢體近端伸肌受刺激時,會產(chǎn)生該肢體伸肌和對側(cè)肢體伸肌同時收縮。,屈曲回縮反射刺激伸趾肌可引起伸趾肌、踝背伸肌、屈膝屈髖肌、髖外展外旋肌收縮以逃避刺激。,傷害性屈曲反射當肢體遠端受到傷害性刺激時，肢

10、體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制。,姿勢反射,定義：由于體位改變、姿勢調(diào)整而引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定模式發(fā)生改變，為腦干、脊髓控制的原始反射。當腦損傷后，高級中樞與低級中樞之間的相互調(diào)節(jié)和制約功能受到破壞，損傷平面以下反射活動失去控制，姿勢反射被釋放。,評價原始姿勢反射是為了確定在早期治療中（無隨意運動時）是否可以利用這些反射引出運動。,姿勢反射,緊張性頸反射,對稱性緊張性頸反射當頸屈曲或伸展時，兩側(cè)上肢產(chǎn)生與頸同樣的運動，下肢產(chǎn)生相反

11、的運動。,非對稱性緊張性頸反射當身體不動，頭部左右轉(zhuǎn)動時，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的伸肌張力增高，肢體容易伸展，另一側(cè)的屈肌張力增高，肢體容易屈曲，如同拉弓射箭姿勢，故又稱拉弓反射。,姿勢反射,緊張性迷路反射又稱前庭反射，是由于頭部在空間位置的變化所引起。,仰臥位時伸肌張力高，四肢容易伸展，俯臥位時屈肌張力高，四肢容易屈曲。,分靜態(tài)緊張性迷路反射和動態(tài)緊張性迷路反射兩種。,姿勢反射,靜態(tài)緊張性迷路反射由重力作用于內(nèi)耳蝸感受器引起，增加上肢屈肌

12、張力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部兩側(cè)。如將人體直立位懸吊起來，則髖、膝不會完全伸直，但如讓其雙腳緊貼地面，髖、膝就會完全伸直。靜態(tài)TLR通過易化下肢、腰背及頸部伸肌而有助于保持直立位。,姿勢反射,動態(tài)緊張性迷路反射頭部角加速運動能刺激半規(guī)管，引起動態(tài)TLR，出現(xiàn)四肢反應(yīng)，臨床上稱為保護性伸展反應(yīng)。,姿勢反射,緊張性腰反射隨著骨盆和軀干位置的改變所引起，軀干的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈、后伸對四肢肌肉的緊

13、張性均有相應(yīng)影響。,例如：腰向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時，右上肢屈曲、右下肢伸展；向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時，右上肢伸展、右下肢屈曲。投球、打網(wǎng)球時，兩側(cè)肢體的相反動作姿勢即屬于此類。,原始反射,正支持反射是指在足底前部加以適當壓力時，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下會隨著收回的手產(chǎn)生運動，恰如受到磁鐵的吸引一樣。,負支持反射是指牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。,在個體正常發(fā)育過程中，正支持反射

14、是嬰兒站立和行走的先決條件，該反射使下肢能承受體重，從而允許另一側(cè)下肢屈曲，屈曲下肢的反應(yīng)也稱為負支持反射。,分離運動,偏癱痙攣階段，肢體協(xié)同、原始姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)又重新出現(xiàn)，這些協(xié)同與反射在人體發(fā)育早期是正常的，Brunnstrom主張將其作為偏癱患者運動功能恢復(fù)順序的正常部分加以應(yīng)用，以促發(fā)恢復(fù)進程，然后不斷修正運動模式，使之成為更復(fù)雜的功能性運動，同時也強度本體感受刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。Brunnstrom技術(shù)是外

15、周本體感覺刺激和皮膚刺激與中樞促通相結(jié)合的方法，使患者自最初的粗大共同運動階段進入由共同運動支配的半隨意運動階段，然后使患者打破共同運動達到精確的功能性隨意控制階段。,,,Brunnstrom,Brunnstrom六階段恢復(fù)特點,,I     弛緩，無任何運動Ⅱ    開始出現(xiàn)痙攣及共同運動模式Ⅲ    異常運動模式達到高峰，痙攣加重

16、Ⅳ    出現(xiàn)一些分離運動，痙攣開始減弱V     分離運動為主，痙攣明顯減弱Ⅵ    協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏＃餐\動及痙攣消失,Brunnstrom偏癱上肢功能評價,,Brunnstrom偏癱手功能評價,,Brunnstrom感覺功能評價,發(fā)病時上肢Brunnstrom分級預(yù)測6個月后的恢復(fù),腦卒中偏癱后手功能恢復(fù)的預(yù)測,,,B

17、runnstrom,總體原則,根據(jù)發(fā)育順序有規(guī)律進行，即：反射、隨意運動、功能活動。無隨意運動時，應(yīng)促進運動出現(xiàn)。有隨意運動時，須使肢體定位并保持，即做等長收縮，爾后做離心性收縮，最后做向心性收縮。有隨意控制，盡快停止各種刺激。首先停止反射刺激，最后停止觸覺刺激。3級以上不可使用原始反射（含聯(lián)合反應(yīng)）。加強主動練習(xí)。出現(xiàn)正確動作，反復(fù)練習(xí)。,Brunnstrom上肢訓(xùn)練原則,Brunnstrom I-III期：利用健側(cè)活動施加阻

18、力誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)，叩擊近端肩部肌肉或上肢遠端施加阻力誘發(fā)共同運動。Brunnstrom IV期：促進肩肘分離運動，促進肘關(guān)節(jié)的伸展。Brunnstrom Ⅴ期：加強肩肘隨意運動和控制的能力。Brunnstrom VI期：加強上肢的協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力等，和手配合從事ADL精細活動。,Brunnstrom手訓(xùn)練原則,手訓(xùn)練基本原則是先訓(xùn)練手指集團屈曲和集團伸展，逐漸向腕手分離過渡，然后訓(xùn)練單指分離，最后實現(xiàn)手功能與ADL動作緊密結(jié)合。

19、,Brunnstrom I-III期：利用健側(cè)活動施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動。Brunnstrom IV期：促進分離運動，促進手指伸展。Brunnstrom Ⅴ期：加強手隨意運動，抓握，對指等功能。Brunnstrom VI期：加強手協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力、精細活動等。,,,Brunnstrom,臨床操作技術(shù),訓(xùn)練中的心理治療技術(shù),翻身訓(xùn)練技術(shù),坐起與坐位訓(xùn)練技術(shù),良姿位保持技術(shù),下肢訓(xùn)練技術(shù),上肢訓(xùn)練技術(shù),手部訓(xùn)練技術(shù),Bru

20、nnstromⅠ-Ⅲ期訓(xùn)練方法,,屈肌協(xié)同運動的誘發(fā),肘關(guān)節(jié)屈曲伴肩關(guān)節(jié)外展，如同手抓同側(cè)腋窩動作。,患者仰臥位，囑患者健側(cè)上肢抵抗治療師施加的阻力用力做屈肘動作，由于聯(lián)合反應(yīng)患側(cè)上肢也可以出現(xiàn)屈曲動作。如讓患者顏面轉(zhuǎn)向健側(cè)，可利用非對稱性緊張性頸反射進一步加強誘發(fā)。,操作手法,可通過牽拉患者近端引起上肢屈曲反應(yīng)，也可輕叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起上肢屈肌協(xié)同運動。,圖1 對患者的健側(cè)（右側(cè)）進行抗阻，患側(cè)（左側(cè)）的屈曲進行幫助

21、,伸肌協(xié)同運動的誘發(fā),肘關(guān)節(jié)伸展伴肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，如同坐位時手伸向?qū)?cè)膝蓋動作。,患者仰臥位，健側(cè)上肢用力抗阻伸直，抵抗治療師施加的阻力，通過聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)上肢的伸肌協(xié)同運動，此時最先誘發(fā)出的動作往往是胸大肌的收縮，可觸摸胸大肌腱獲知。如讓患者顏面轉(zhuǎn)向患側(cè)，還可利用非對稱性緊張性頸反射進一步加強。,操作手法,圖2 健側(cè)（右側(cè)）抗阻伸肘，由于患側(cè)（左側(cè)）有屈肌張力，助力伸肘,同時誘發(fā)屈肌/伸肌協(xié)同運動,迅速牽拉患側(cè)肌肉并撫摩其皮膚可引起

22、這樣的反應(yīng)，先出現(xiàn)屈肌反應(yīng)和協(xié)同運動，接著引出伸肌反應(yīng)和協(xié)同運動，通過這種被動的屈、伸協(xié)同運動來維持關(guān)節(jié)的活動范圍。,操作手法,肩胛帶運動的誘發(fā),在患者不能主動上提肩胛帶時，治療師輔助抬起肘部，并對斜方肌上部進行輕叩引起肌肉反應(yīng)，再進行等長收縮，保持肩關(guān)節(jié)不下降，可以反復(fù)進行直至引出足夠的主動運動。,操作手法,肩上提時施加阻力誘發(fā)出上肢屈肌協(xié)同運動。,肩部運動控制的訓(xùn)練,病人仰臥位，治療師舉起其上肢并保持其上肢在前屈位—前屈90

23、6;是引發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮最有利的位置。（1）用手接觸頭部（三角肌的離心收縮）（2）手向上越過頭頂去碰枕頭（三角肌、肩內(nèi)收肌/伸展肌的離心收縮）（3）手放于額頭上，肘向下移動到枕頭上然后抬起注：訓(xùn)練當中如有疼痛可通過肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動術(shù)來分離可能產(chǎn)生擠壓的關(guān)節(jié)面，避免軟組織的損傷,操作手法,肩部運動控制的訓(xùn)練注意事項,在以上的運動中： 不允許病人前臂旋前和盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋 不允許肩關(guān)節(jié)外展 檢查

24、肩胛骨是否產(chǎn)生運動一旦病人能控制肩關(guān)節(jié)的肌肉活動，可指導(dǎo)患者在肩關(guān)節(jié)前屈位時控制其在所有方向和在不斷增加的范圍內(nèi)移動。治療師指引其需要的運動軌跡。,外展時伴外旋以確保肱骨大結(jié)節(jié)遠離肩峰位置,進階訓(xùn)練方法,夠物訓(xùn)練 坐位，上肢支持于桌面進行簡單的夠物活動。包括肩胛骨前伸，肘關(guān)節(jié)屈伸。這些動作可以自發(fā)地刺激三角肌活動以便減少皮膚與桌面的摩擦。手拿一杯子，上肢置于桌面 （1）朝前方不同方向上的目標移動杯子(橫過身體，向身

25、體一側(cè))，保持前臂中立位（此訓(xùn)練期間應(yīng)避免屈肘，可以畫兩條線來讓患者沿著這條線移動） （2）通過屈伸肘關(guān)節(jié)來向前和向后移動杯子觸碰目標注：向側(cè)方更大范圍夠物可以訓(xùn)練盂肱關(guān)節(jié)的外旋，桌面高度最好調(diào)整到患者正好前屈90°的高度。,進階訓(xùn)練方法,當患者的肩部有一定活動能力時，要練習(xí)夠物活動以在較小的范圍內(nèi)鍛煉三角肌（還有協(xié)同肌如斜方肌上部）開始時上肢放于前屈90°的位置訓(xùn)練夠物，之后可以在90°以

26、上進行訓(xùn)練，逐漸增加范圍，向前方和側(cè)方活動。注意：①避免肩胛帶過度上抬代償屈曲和側(cè)屈不足② 訓(xùn)練應(yīng)包括前臂中立位及旋后的夠物運動，而不僅僅是旋前③物體要放在一個強迫患者使用某一運動成分的位置，如肩關(guān)節(jié)的外旋④訓(xùn)練中應(yīng)有一個具體的目標,進階訓(xùn)練方法,夠物及平衡訓(xùn)練 坐位： 向各個方向的拾物訓(xùn)練 雙手向各個方向的夠物訓(xùn)練 站立位： 向下夠拾起物體并將其放

27、在凳子上，根據(jù)患者能力決定不同的移動距離。 向上從架子上拿東西，根據(jù)能力的不同改變物體高度。,利用Raimiste現(xiàn)象誘發(fā)伸肘,患者取坐位，治療師站在其前面，用手將患者雙上肢托于前平舉位，讓患者盡量內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，治療師用手在患者健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力，同時囑患者兩臂用力水平內(nèi)收，可誘發(fā)患側(cè)胸大肌收縮，上臂內(nèi)收，進而引發(fā)上肢伸肌協(xié)同運動，胸大肌收縮時肱三頭肌也可收縮，引起伸肘。,操作手法,在肱三頭肌有收縮后，指示患者伸肘、前

28、臂旋前至最大，用兩手背腕部擠壓治療師的腰，做這一動作時，應(yīng)囑患者以最大能力去做，讓患者有能夾住治療師腰的感覺。在完成擠壓腰部動作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30～45°左右，半隨意地伸肘。,圖3 利用上肢Raimiste現(xiàn)象誘發(fā)伸肘,圖4 完成擠壓腰部動作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30～45°左右，半隨意地伸肘,患者能伸肘時—促進伸肘方法,在伸肘前主動或被動地使前臂旋前，因為旋后會抑制伸肘運動。,操作手法,在肱三頭肌

29、表面皮膚上有力地來回推摩。,頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，利用非對稱性緊張性頸反射作用促進伸展。,軀干轉(zhuǎn)向正常側(cè)，利用緊張性腰反射促進伸肘。,患者能伸肘時—促進伸肘方法,對患者做推的動作時施加阻力，囑患者做上臂前平舉，前臂旋前做推的動作，治療師將患者的示指、中指撐開，并在掌面腕根部不引起抓握反射的區(qū)域內(nèi)施加阻力或?qū)颊咄瞥龅娜^腕根部施加阻力，可使肘完全伸展。,操作手法,在動作完成后利用位置控制技術(shù)，將患肢引導(dǎo)向充分協(xié)同的位置上，直到完全伸直為止，令患者

30、保持住，然后治療師對患者施加一系列小范圍、快速的推回運動，這樣引起肱三頭肌不斷的牽張反射，加強患者的隨意伸肘動作。,患者能伸肘時—促進伸肘方法,患肢伸肘負重，患者坐在床上，用患側(cè)上肢伸肘支撐在側(cè)方床面上，然后將體重轉(zhuǎn)移在該側(cè)患肢上。,操作手法,利用緊張性迷路反射，當坐位伸肘有困難時，可改為仰臥位，在這種體位下通過緊張性迷路反射易于完成伸肘動作。,雙側(cè)抗阻劃船動作訓(xùn)練,患者與治療師對面而坐，相互交叉前臂再握手，做劃船時推拉雙槳把手的動作，

31、讓患者推時前臂旋前，拉時前臂旋后，治療師對患者健側(cè)上肢施加阻力，待患肢也有運動后，適當?shù)亟o予阻力。,操作手法,圖5 推時前臂旋前,圖6 拉時前臂旋后,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,從近端大關(guān)節(jié)開始練習(xí)，練習(xí)屈肘時需防止肩外展、外旋。

32、可在練習(xí)屈肘時將上肢收緊在身體側(cè)方來抑制肩關(guān)節(jié)外展，進一步練習(xí)在屈肘時將手夠到對側(cè)肩部，還可練習(xí)上抬肘部。隨著能力的提高，可以進一步將手夠向前額、頭頂、后枕。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,在坐位移動患手觸摸同側(cè)軀干及髖關(guān)節(jié)外側(cè)，

33、再逐漸夠向后背中央。當能完成該動作時，就能使胸大肌的肩內(nèi)收、內(nèi)旋作用從伸肌的協(xié)同運動中擺脫出來。并且可將這一動作運用在沐浴時清洗背部、從后褲袋中取錢、穿衣等ADL中。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,被動活動患側(cè)上肢到前屈90

34、76;并讓患者維持住，同時在前、中三角肌上叩擊；如能保持住，讓患者稍降低上肢后再慢慢一點一點地前屈，直到逐漸接近90°；在接近前屈90°的位置上，小幅度繼續(xù)前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂舉起后，按摩和刷擦肱三頭肌表面以幫助充分伸肘。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展

35、,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,屈肘并緊靠體側(cè)狀態(tài)下，練習(xí)雙手在大腿上的旋前旋后，逐漸減少屈肘角度，過渡到伸肘狀態(tài)下練習(xí)旋后。,旋前旋后進階訓(xùn)練,患者用手指環(huán)繞圓形桶狀物體，前臂旋后以使該物體末端接觸桌面,患者通過前臂旋后的動作壓膠泥,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外

36、展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,該運動包含伸肌協(xié)同運動模式中的伸肘和前臂旋前成分，以及屈肌協(xié)同運動模式中的肩胛骨內(nèi)收和肩外展，故只有在協(xié)同運動模式影響較弱時才能較標準完成。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)

37、練,,這是此階段最難動作，掌心向上需要伴有前臂旋后和上臂旋外，而掌心向下伴有前臂旋前和上臂旋內(nèi)。若能完成這一動作，說明分離運動已較充分，需要進一步提高運動的靈活性和耐力。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,被動肩前屈90～180

38、6;，推動肩胛骨的脊柱緣活動肩胛帶；加強前鋸肌作用，當肩前屈90°時讓患者抗阻向前推，并逐漸增加肩前屈活動范圍；主動練習(xí)肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上的屈曲動作；通過上肢外展抗阻來抑制胸大肌和肱三頭肌的聯(lián)合反應(yīng)等。,Brunnstrom VI期訓(xùn)練方法,此階段肢體的獨立運動能力接近正常，治療方法主要是按照正?；顒臃绞絹硗瓿筛鞣NADL，加強上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及手的精細動作練習(xí)，并加強動作在實際生活中的使用。,操

39、作手法,Brunnstrom I-III期手訓(xùn)練方法,手指集團屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,當患手無隨意抓握時，利用上肢屈曲協(xié)同運動通過近端關(guān)節(jié)運動誘發(fā)。讓患者用力屈曲患側(cè)上肢，治療師適當?shù)亟o予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收縮，但往往也引起腕關(guān)節(jié)的屈曲（這是不希望有的）。這種反應(yīng)是近端性牽拉反應(yīng)，在痙攣出現(xiàn)后很容易引出。,Brunnstro

40、m I-III期手訓(xùn)練方法,手指集團屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,固定患者肘和腕在伸展位，叩擊腕伸肌近端誘發(fā)伸展反射的同時進行手指抓握訓(xùn)練，反復(fù)進行。當肘伸展位抓握動作能夠完成后，可逐漸訓(xùn)練其進行肘屈曲位抓握。將雙手放在膝上，用健手將腕關(guān)節(jié)固定在伸展位（腕關(guān)節(jié)需固定，防止腕屈曲），再用叩擊等手段誘導(dǎo)患者做肘屈曲動作，使其ROM不斷增大，達

41、到口的位置。這一動作與進食等ADL有關(guān)。,圖7 通過對背伸肌腱的叩擊誘發(fā)腕背伸（旋前位更易誘發(fā)）,練習(xí)腕關(guān)節(jié)的橈偏以誘發(fā)伸腕肌的活動通常是較為有效的坐位，上肢放于桌上①在桌子邊沿用掌指握住物體做抬起和放下的動作②前臂中立位，腕橈側(cè)偏從桌面抬起玻璃杯。通過屈腕和伸腕把它放在左邊和右邊（除了訓(xùn)練中需要訓(xùn)練屈腕，不然避免屈腕運動）③通過伸腕沿著桌面滑動玻璃杯以達到目標④用手指敲打桌面，前臂不要抬離桌面,圖9 患者旋前位抗阻

42、力屈前臂同時治療師協(xié)助腕背伸和手指屈曲，通過屈肌協(xié)同和伸肌協(xié)同模式的動作結(jié)合可達到誘發(fā)分離運動的目的,Brunnstrom I-III期手訓(xùn)練方法,手指集團屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,治療師與患者相向而坐，握住患者拇指根部與大魚際，將拇指從屈曲痙攣的手掌拉出，將前臂旋轉(zhuǎn)至外展位，然后輕柔、交替地做旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，旋內(nèi)時拇指握力減弱，旋外時

43、增強?？稍谕庹刮粫r刺激手腕、手指背側(cè)皮膚，即通過伸肌反射進一步促進伸展動作。對于其他四指的屈曲，治療師一只手握住患者拇指根部，另一只手打開屈曲的手指。,Brunnstrom IV-V期手訓(xùn)練方法,手指集團屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,治療師與患者相向而坐，將患者拇指從手掌中拉出，前臂外旋，治療師用另一手快速推患者患手的近端關(guān)節(jié)向遠端運動，在

44、做這一動作時第二指關(guān)節(jié)會發(fā)生瞬間屈曲，之后又回到伸展位。接著連續(xù)擊打手指各關(guān)節(jié)，使其產(chǎn)生由近端向遠端的快速運動，要求動作要快以盡量避免手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌沒有緊張感。,屈肌緊張減輕后，治療師將患肢托于肩前屈90°或更高可引起Souques現(xiàn)象，誘發(fā)患側(cè)手指伸展。讓患者手水平上舉，努力做打開握拳手指的動作，同時囑患者健手也模仿做同樣動作，之后治療師扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，這樣可促進手指伸展，特別

45、是第4和第5指最明顯，然后治療師握住患者前臂，將患者手舉過頭部，此時前臂外旋的同時再次出現(xiàn)伸展反應(yīng)，拇指和食指也可顯示較好的伸展。,圖10 Souques現(xiàn)象：患側(cè)上肢肩前屈超過90°或上舉過頭后, 患側(cè)手指易于張開,Brunnstrom IV-V期手訓(xùn)練方法,手指集團屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,當患側(cè)手指屈肌張力降低，能達到半

46、隨意全指伸展運動后，將手放在膝上，前臂旋前時，患手拇指有可能與食指分開，這是橫向抓握所必需的條件，因此是十分重要的動作。協(xié)助患手拇指運動，如洗盤子和打開雨傘動作等良好抓握的出現(xiàn)應(yīng)具備以下能力：隨意地打開拳頭；拇指能和其他指對指；把手和手掌握的物體放下。,Brunnstrom VI期手訓(xùn)練方法,手指集團屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,當患手

47、能較隨意控制屈、伸協(xié)同運動時，就應(yīng)及時與功能性ADL結(jié)合起來。伸肌協(xié)同運動：如健手書寫時患手穩(wěn)住紙及有關(guān)物品；穿衣時患手拿衣服讓健手穿入健側(cè)衣袖中；將瓶子等固定在患手和前腹壁之間，讓健手開啟瓶蓋。屈肌協(xié)同運動：如讓患手屈肘拿外衣、手提包等；握住牙刷，健手上牙膏等。聯(lián)合交替協(xié)同運動：如擦桌子、熨衣服、編織等可交替地利用屈伸肌的協(xié)同運動。,抓握力量控制訓(xùn)練,①可用紙杯來訓(xùn)練患者對于抓握的力量控制，同時可以訓(xùn)練患者的動態(tài)感覺②握住一

48、個紙杯不讓其變形，在紙杯里裝滿水不讓水灑出來。③把紙杯在兩個手之間移動④把紙杯放在某一特定的位置,操作個靈巧性訓(xùn)練,1. 敲打任務(wù) 每一個指尖按順序地盡可能與拇指對指（在規(guī)定時間內(nèi)完成一定次數(shù)） 每個手指敲打桌面2.手指抓握的活動訓(xùn)練 用手指抓住豆子并放入盤中 把硬幣從桌子上撥到另一手的掌中（換手做同樣動作）3.用拇指和其他四指進行抓握 用拇指和第4、5指進行抓握 用拇指和其

49、他幾個手指或拇指和食指從杯中撿起小的物體 從對側(cè)肩的位置撿起紙片,Brunnstrom VI期手訓(xùn)練方法,①180°轉(zhuǎn)動鉛筆(順時針和逆時針）②使用“蜘蛛狀”抓握，這個動作需要橫跨物體的整個徑長，拇指最大伸展，手指外展③追蹤圓圈的軌跡但不要碰到線④在電話面板上按數(shù)字,注：-抓握時使用拇指和其他手指的腹側(cè)而不是側(cè)面-在這些任務(wù)中腕關(guān)節(jié)應(yīng)該伸展-所有的對指活動應(yīng)發(fā)生在腕掌關(guān)節(jié) -訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)移到利用雙手完

50、成各種作業(yè),小結(jié),腦損傷后恢復(fù)過程中的任何時期均可利用運動模式來誘發(fā)運動反應(yīng)，以便刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望。但需注意的是，如果早期的床旁評分、TMS和DTI檢查提示該患者預(yù)后較好，則原始反射、聯(lián)合反應(yīng)和共同運動等的使用最好適量和循序漸進，以免造成患者的誤用。相反，如果檢查提示患者的預(yù)后較差（最終結(jié)局大多是Brunnstrom III期以下），則應(yīng)早期和較大劑量的使用原始反射、聯(lián)合反應(yīng)和共同運動等模式盡早誘發(fā)出患者的主動運動，以防